鄧 琴 林 麗

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

原發(fā)免疫性血小板減少癥(Immunologic thrombocy to penic purpura,ITP)是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病[1]。既往被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，其特征是自身免疫介導(dǎo)的血小板破壞和血小板生成受損[2]。ITP常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、月經(jīng)過(guò)多，甚至伴有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血，其可危及生命[3]。根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)可歸屬于“血證”“葡萄疫”“發(fā)斑”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)統(tǒng)一命名為“紫癜病”[4-5]。林麗教授運(yùn)用自擬治血方治療ITP患者1例獲顯著療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 病案概要

1.1 病情簡(jiǎn)介 患者李某，女性，51歲，農(nóng)民。2013年6月16日初診。主訴：反復(fù)血小板計(jì)數(shù)減少5年余，伴頭暈、乏力。患者訴2008年6月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢散在皮下瘀斑，即到省級(jí)某醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)明顯減少(具體資料不詳)，繼于7月住院做骨髓穿刺，涂片細(xì)胞學(xué)檢查示“骨髓象表現(xiàn)有核細(xì)胞增生活躍，巨核系列血小板生成不良”，診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，予口服“強(qiáng)的松片60 mg/d及雷公藤片 20 mg，每天3次”等治療后皮下紫斑減退，但1周后病情復(fù)發(fā)，血小板最低時(shí)降至1×109/L；之后曾用“地塞米松30 mg/d靜脈滴注”治療1周，血小板升至40～60×109/L，但激素減量時(shí)病情再次復(fù)發(fā)，多次住院治療效果不佳，曾間斷配合中藥治療。2012年12月因突發(fā)腹瀉、便血，全身出現(xiàn)皮下瘀斑、瘀點(diǎn)，查血小板計(jì)數(shù)為9×109/L，以“特發(fā)性血小板減少性紫癜；血小板危象；骨質(zhì)疏松癥；下消化道出血原因待查。”入住某市級(jí)三甲醫(yī)院，予“地米、脫氧核苷酸鈉”等藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，全身皮下瘀斑、瘀點(diǎn)消退，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)升至32×109/L。既往患者絕經(jīng)兩年。2013年3月復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為44×109/L，患者擔(dān)心病情再次復(fù)發(fā)或加重，遂來(lái)門診求治于中醫(yī)。來(lái)診時(shí)口服甲潑尼龍片12 mg/d。

1.2 治療過(guò)程 初診(2013年6月16日)：患者訴頭暈、頭悶痛，耳鳴，神疲乏力，納呆，食后脘腹脹悶明顯，腸鳴，項(xiàng)背麻木伴有重壓感，大便日2次，成形，小便調(diào)。全身未見(jiàn)皮下瘀斑、瘀點(diǎn)，舌淡紅苔白，脈滑細(xì)。辨證屬氣血不足、脾腎虧虛，治宜益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎。予①自擬治血方1號(hào)加味，藥用：黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，川芎 9 g，白芍12 g，北沙參30 g，白術(shù)15 g，茯苓 30 g，葛根15 g，蔓荊子9 g，炒黃柏6 g，甘草 3 g，澤瀉30 g，陳皮6 g，厚樸6 g，枳殼6 g；予②自擬治血方2號(hào)加味，藥用：黃芪30 g，當(dāng)歸 6 g，川芎6 g，白芍12 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，北沙參30 g，麥冬9 g，五味子6 g，絞股藍(lán)12 g，山藥30 g，生地12 g，枸杞15 g，大棗15 g，甘草3 g。囑①、②兩方交替水煎服，每日1劑，日服3次，連服兩周。

二診(2013年11月3日)：患者服藥兩周后，自覺(jué)癥狀有所緩解，便自行服用上二方治療3月余，來(lái)診時(shí)感覺(jué)精神稍好，耳鳴、腹脹等癥緩解，仍覺(jué)頭暈，心悸，氣短，項(xiàng)背麻木、刺痛，時(shí)有心煩、少寐，口干苦，納可，大便日1次，小便黃；舌淡少津，苔薄黃，脈滑細(xì)；2013年10月30日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為48×109/L。予初診①方基礎(chǔ)上去陳皮、厚樸、枳殼，加薏苡仁30 g、伸筋草 9 g、地龍6 g、桑枝15 g；予初診②方去大棗、澤瀉，加淡豆豉6 g、炒梔子6 g。囑兩方交替連服1月，余囑同前。

三診(2014年3月9日)：患者服藥1月后，自覺(jué)癥狀明顯緩解，又堅(jiān)持服用以上方藥治療3月，來(lái)診時(shí)諸癥俱減，精神稍好，睡眠明顯改善，偶感頭暈、乏力，近來(lái)時(shí)有自汗、盜汗、午后潮熱等癥，納可，二便調(diào)；舌邊絳紅，苔薄黃，脈沉細(xì)；2014年1月16日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為69×109/L。予二診①方基礎(chǔ)上去薏苡仁、伸筋草、地龍、桑枝，加絞股藍(lán)12 g、女貞子9 g、煅牡蠣 30 g、浮小麥30 g；二診②方去淡豆豉、炒梔子，加知母9 g、炙黃精30 g、大棗15 g。囑兩方交替連服1月，余囑同前。

四診(2014年12月28日)：患者服藥1月后，自覺(jué)諸癥已不顯，便延長(zhǎng)復(fù)診時(shí)間，期間亦自行間斷服用以上方藥治療，來(lái)診時(shí)諸癥進(jìn)一步減輕，自、盜汗已止，偶感頭暈，右耳鳴，足心熱，舌咽干燥，夜間尤顯，飲水不多，大便每日2次，成形，小便偏黃；舌淡紅少津，苔薄白，脈滑細(xì)；(自行減服激素至8 mg/d 已3月余)；2014年12月26日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為69×109/L。予三診①方基礎(chǔ)上去煅牡蠣、浮小麥，加石菖蒲12 g，郁金9 g；②方去炙黃精、煅牡蠣，加炒黃柏9 g，制龜板30 g。囑兩方交替連服1月，余囑同前。

五診(2015年11月15日)：患者來(lái)診時(shí)訴仍間斷服用四診方藥治療，現(xiàn)諸癥緩解，時(shí)感視物昏花，流淚，口干但飲水不多，納眠可，大便日2次，成形，小便調(diào)；舌淡紅少津，苔薄黃，脈沉細(xì)；(自行減服激素至4 mg/d維持)；2015年11月7日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為78×109/L。續(xù)予四診①方中去石菖蒲、郁金，加枸杞子12 g、五味子6 g、沙苑子9 g、雞血藤25 g；②方中去制龜板、炒黃柏，加紅景天6 g、玄參15 g、丹皮6 g。囑兩方交替連服1月，余囑同前。

六診(2016年1月17日)：患者訴按上方服藥2月后諸癥已明顯緩解，偶感輕微頭暈，耳鳴，乏力，時(shí)有流淚，晨起口干，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)，服用激素維持。2016年1月14日復(fù)查血小板為110×109/L，續(xù)囑患者輪流服用四診及五診的①、②方調(diào)治，以鞏固療效。

1.3 回訪 回訪(2019年3月3日)：患者訴上述諸癥均已明顯緩解，精神佳，飲食、睡眠及二便正常，能正常生活，已停服激素。3年來(lái)自行堅(jiān)持服用以上方藥進(jìn)行調(diào)治，時(shí)有間斷。多次復(fù)查血小板均在正常范圍，如2017年5月7日復(fù)查血小板為182×109/L，2018年6月13日為214×109/L，2019年1月28日為206×109/L，其間一直未出現(xiàn)出血情況，病情亦未反復(fù)。根據(jù)ITP的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，本案病例為“完全反應(yīng)”，當(dāng)屬臨床治愈。

2 病案解析

2.1 釋病機(jī) 本案患者系絕經(jīng)期女性，因常年耗損致肝腎不足，精虧血虛；加之沖、任二脈血?dú)馓澨摚I氣漸衰、腎精虛損，水不涵木，又致肝陰不足。陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，進(jìn)而耗氣傷陰，陰陽(yáng)失衡，致血液中的有形成分血小板生成不足而發(fā)病。一方面，“女子以血為本”，經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳均以血為用。而李中梓《病機(jī)沙篆》載有“血之源頭在乎腎?！薄鹅`樞·本神》曰：“腎藏精，精生髓，髓化血。”腎精充足，可生髓化血；腎精虧耗，髓海空虛，生血乏源，最終導(dǎo)致血小板數(shù)量減少。此外，肝藏血，精血同源，與血液的化生密切相關(guān)。又“女子以肝為先天”，女性易于憂郁，長(zhǎng)此以往則肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，木郁克土，脾失健運(yùn)，致氣血化生乏源，氣虛血少，使肝無(wú)血藏，血?？仗摚黄獠蛔?，統(tǒng)攝失常，則血溢脈外，瘀血停滯于皮下，發(fā)為紫斑。因脾虛升清無(wú)力，水谷精微不能化生氣血上榮，腦神失養(yǎng)，故見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、心悸氣短、乏力；清?yáng)不升，濁陰不降，氣滯中焦則納呆食少，脘腹脹滿，便溏泄瀉，故如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”。另一方面，肝郁日久化熱、化火，灼傷肝陰；而乙癸同源，腎陰亦虛。肝腎陰虛，耳目失于濡養(yǎng)故見(jiàn)耳鳴、目眩；熱擾心神，則煩躁、失眠。加之患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等藥物，中醫(yī)認(rèn)為此類西藥性屬“純陽(yáng)”，久服易致“陽(yáng)勝耗陰”[7]，陰虛日久，虛熱內(nèi)生，則見(jiàn)足心熱、盜汗、午后潮熱；虛火灼絡(luò)，迫血妄行，致反復(fù)皮下紫斑。如《血證論》中所載：“凡病血者，無(wú)不由于水虧，水虧則火盛?！敝嗅t(yī)認(rèn)為離經(jīng)之血為瘀血，多因氣滯、或熱壅、或氣虛、或血虛而形成，瘀血阻滯，日久不散，則嚴(yán)重影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑失于濡養(yǎng)，功能失常，影響新血生成。如《血證論》所云“舊血不去，則新血斷然不生”。加之瘀血與內(nèi)熱互結(jié)，故致病情反復(fù)難愈。

概言之，本案的病機(jī)特點(diǎn)為脾肝腎虧虛、氣陰(血)不足為本，氣郁、瘀熱互結(jié)為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)證。

2.2 立治法

2.2.1 益氣養(yǎng)血，調(diào)肝健脾 《血證論》云：“治血必先理氣，血脫必先益氣”；《景岳全書》也有“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”之說(shuō)。一方面，氣血化生于脾，水谷精微化源充足，方能氣血充盈，從而肝有所藏，腎有所養(yǎng)；而脾氣健旺則能攝血有力，故當(dāng)補(bǔ)中益氣,攝血養(yǎng)血。如《證治匯補(bǔ)》所云“脾氣健，則元?dú)馔?，而陰自固”。另一方面，脾虛可因肝郁而起，故調(diào)和肝脾尤為關(guān)鍵。肝的疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，則脾能健運(yùn)；而脾氣健旺，統(tǒng)血有權(quán)，生血充足，則肝有所藏。因肝體陰而用陽(yáng)，肝體得以濡養(yǎng)則肝氣條達(dá)，從而使血行通暢。故當(dāng)以補(bǔ)氣攝血、理氣行血為要，肝脾同治，調(diào)和氣血。

2.2.2 滋陰清熱，涼血活血 本案病例系因多種因素致肝、腎陰虧，致精虧血少；繼而水火不濟(jì)，心陰亦虧，虛熱內(nèi)生；故當(dāng)滋補(bǔ)肝腎之陰，兼清心除煩。再因血虛、氣虛、氣滯、火熱等致血不循經(jīng)、血脈瘀阻，故尚須兼予清熱瀉火、涼血活血、益氣活血、養(yǎng)血活血等治法，使瘀散、熱(火)清，諸邪盡除，脈絡(luò)通利、氣盛血充，方能使血小板再生和正常。

2.3 解方藥

2.3.1 合方運(yùn)用起沉疴 林麗教授在確立主要治法基礎(chǔ)上辨證組方用藥，予“自擬治血方”1號(hào)和“自擬治血方”2號(hào)隨證加減，交替服用，臨床取得滿意療效。自擬治血方1號(hào)由當(dāng)歸補(bǔ)血湯合當(dāng)歸芍藥散組成，既能補(bǔ)氣生血，又調(diào)肝健脾、行氣除濕，標(biāo)本同治。其中“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”出自《內(nèi)外傷辨惑論》，黃芪與當(dāng)歸的藥用劑量比例為5∶1，有補(bǔ)氣生血之功，其中黃芪歸肺、脾兩經(jīng)，能益氣升陽(yáng)、健脾補(bǔ)肺，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。有關(guān)研究[8]表明黃芪與當(dāng)歸5∶1的配伍能促進(jìn)降低的PLT升高(P<0.05、0.01)；當(dāng)歸補(bǔ)血湯同時(shí)也具有促進(jìn)造血和調(diào)節(jié)免疫的作用[9]。“當(dāng)歸芍藥散”出自《金匱要略》，方中芍藥養(yǎng)血柔肝，川芎、當(dāng)歸調(diào)肝和血，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利濕，諸藥配伍共達(dá)肝血足而氣條達(dá)，脾運(yùn)健而濕邪除[10]的目的；有研究[11]表明該方對(duì)人體免疫系統(tǒng)也有一定的積極作用?！白詳M治血方”2號(hào)由當(dāng)歸芍藥散合黃芪生脈二至飲組成，其中“黃芪生脈二至飲”源于全國(guó)名中醫(yī)孟如教授經(jīng)驗(yàn)方，臨床對(duì)多種自身免疫性疾病屬肝腎陰虛、氣陰兩虛證有明顯療效[12]，與“當(dāng)歸芍藥散”組合運(yùn)用，氣陰雙補(bǔ)，脾、肝、腎同治；同時(shí)，方內(nèi)也蘊(yùn)含了當(dāng)歸補(bǔ)血湯的方義，以達(dá)補(bǔ)氣生血之效。

林麗教授全面把握本病病機(jī)特點(diǎn)，兩方交替服用，針對(duì)ITP這類沉疴重疾，最大程度地充分發(fā)揮各個(gè)方藥的功用，并能避免出現(xiàn)單方藥味繁雜的情況，縮短治療周期等[13]。體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“整體觀”和辨證論治的思想。

2.3.2 病證結(jié)合精用藥 林麗教授在西醫(yī)認(rèn)識(shí)ITP的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)的分析，辨證精選用藥。其中，黃芪為必選用藥之重點(diǎn)，該藥既能與當(dāng)歸配伍補(bǔ)氣生血，又能與黨參(太子參)、茯苓、白術(shù)、絞股藍(lán)等共奏益氣健脾之功；白芍柔肝補(bǔ)血；川芎行氣活血，又助肝氣之條達(dá)。另因氣血不足，瘀熱內(nèi)結(jié)致血小板生成困難，故林麗教授在以上用藥基礎(chǔ)上，配伍活血化瘀、清熱涼血類藥物標(biāo)本同治。精選用藥如紅景天益氣活血，雞血藤活血補(bǔ)血；梔子清肝瀉火、涼血止血，生地黃清熱涼血，丹皮清熱涼血、活血化瘀；黃柏清濕熱、瀉相火，知母兼清虛實(shí)之熱，知、柏二藥相須為用，滋陰降火。此外，導(dǎo)師還結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果進(jìn)行辨病用藥，如黃芪能促進(jìn)各類血細(xì)胞的生成和發(fā)育，茯苓素能抑制小鼠的免疫功能，紅景天能廣泛調(diào)節(jié)動(dòng)物機(jī)體的免疫功能，黃柏能抑制小鼠的免疫功能[14]。另外，黃芪、紅景天均對(duì)造血功能有保護(hù)和促進(jìn)作用，雞血藤有一定的造血功能[15]；丹皮有調(diào)節(jié)免疫的作用，雞血藤對(duì)免疫系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)作用[15]，知母和絞股藍(lán)均能減輕糖皮質(zhì)激素的副作用[14,16]等。

3 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ITP的治療方法主要包括糖皮質(zhì)激素、靜脈輸注人免疫球蛋白、利妥昔單抗、免疫抑制劑以及脾切除等[17],雖在臨床上取得一定療效，但無(wú)法避免長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的副作用及停藥后病情復(fù)發(fā)的情況[18]。林麗教授運(yùn)用中醫(yī)理法方藥的臨床思維，詳察病機(jī)，確立治法，病證結(jié)合，精選處方及用藥，并結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理研究成果，以“自擬治血方”為主治療ITP這一頑疾而獲效驗(yàn)。相比該病例患者之前以西醫(yī)藥治療時(shí)病情多次反復(fù)，凸顯出中醫(yī)藥療法的明顯優(yōu)勢(shì)和特色。而且多年后回訪，該患者血小板計(jì)數(shù)仍穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明中醫(yī)藥療法的有效性和療效的持續(xù)性，通過(guò)總結(jié)此驗(yàn)案，以供臨床借鑒。