李允棟 周 靜 張念志

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

慢性呼吸系統(tǒng)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺結(jié)節(jié)、肺癌等，具有較高的發(fā)病率、病死率以及致殘率[1-2]。調(diào)查[3]顯示，其在我國居民死亡原因中位居第四。且該類疾病病程較長，給患者帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，由于人口老齡化等社會(huì)及環(huán)境因素的作用，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率居高不下[4]，是現(xiàn)今我國公共醫(yī)療領(lǐng)域面臨的一個(gè)重要問題。

張念志教授為江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)、安徽省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，從事臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長于各種呼吸系統(tǒng)疾病的診治。張念志教授認(rèn)為久病必成郁，其中郁包括氣結(jié)、痰濕、血瘀、食滯等病理產(chǎn)物。而慢性呼吸系統(tǒng)疾病多有病程長、遷延不愈、易反復(fù)發(fā)作的特性，屬于“久病”范疇，易導(dǎo)致郁的生成，加重患者病情。張念志教授強(qiáng)調(diào)在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療過程中要雙管齊下，在治療原有疾病的基礎(chǔ)上需要結(jié)合解郁之法，可以有效控制慢性呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀。

1 理論淵源

中醫(yī)理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“郁”的論述，《素問·六元正紀(jì)大論》中描述了自然界中的五郁之發(fā)，據(jù)此推斷自然界中郁氣侵犯人體后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，進(jìn)而首創(chuàng)“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的基本治則[5]。后朱丹溪在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了六郁學(xué)說，分別論述氣、血、痰、火、濕、食之郁的病機(jī)、表現(xiàn)以及相應(yīng)的治法。 清代醫(yī)家葉天士提出“久病入絡(luò)”的病機(jī)概念，他認(rèn)為“初病氣結(jié)在輕，久病血傷入絡(luò)”，內(nèi)傷雜病在發(fā)生、發(fā)展和變化中會(huì)逐漸由氣入血，由功能性病變逐漸轉(zhuǎn)變成為器質(zhì)性的病變[6]。氣滯血瘀是久病發(fā)展的常見病理產(chǎn)物，現(xiàn)代學(xué)者也在研究中發(fā)現(xiàn)，宣氣暢絡(luò)、化瘀通補(bǔ)的方法在肺纖維化患者的治療上能夠起到顯著的效果[7]。同時(shí)，久病狀態(tài)中，“痰”“瘀”二者可以進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化?！堆C論》云:“血既積久，亦能化為痰水”，長期瘀血的阻滯會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，使得津液凝聚成痰；又有《醫(yī)學(xué)正傳》云:“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，說明痰濁也可以阻滯氣機(jī)，從而使血液不能正常運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生[8]。六郁之間有著互相影響、互相推動(dòng)的關(guān)系。

2 病理機(jī)制

呼吸系統(tǒng)疾病遷延不愈，久而久之會(huì)導(dǎo)致肺的宣降失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢。“氣為血之帥”，血液系統(tǒng)的正常運(yùn)作依賴于氣的推動(dòng)作用，氣滯的進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致血瘀的形成，久病則血傷入絡(luò)。肺的生理功能與水液的輸布密切相關(guān)，肺之宣肅失調(diào)會(huì)導(dǎo)致水液代謝的失常，水液停滯，則凝聚為痰飲。痰飲和瘀血都是津液未得到正常代謝所生，有著纏綿難愈的特征，二者的長期存在又會(huì)成為新的病理產(chǎn)物的誘因[9]，氣滯、食阻、郁熱、等應(yīng)運(yùn)而生?！捌樯抵?，肺為儲(chǔ)痰之器”，脾同樣是水液代謝的重要臟器，與肺協(xié)同運(yùn)化、輸布水谷，肺病日久導(dǎo)致脾的受累，運(yùn)化乏力，水谷不能運(yùn)化為氣血津液，水不運(yùn)反而為濕為痰，谷不運(yùn)反而為滯，并使得氣機(jī)不得通降。呼吸系統(tǒng)疾病的慢性進(jìn)展最終會(huì)導(dǎo)致氣、血、痰、食等的郁滯，而六郁之間亦會(huì)相互轉(zhuǎn)化，使得癥狀復(fù)雜多變，增加治療難度，并對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

3 遣方用藥

越鞠丸是古籍經(jīng)方，長于治療各種郁證，由川芎、蒼術(shù)、香附、梔子、神曲五味藥物組成。在治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，根據(jù)患者的兼癥及脈象，合理地運(yùn)用越鞠丸化裁與治療基礎(chǔ)疾病的原方配伍，在治療原有呼吸系統(tǒng)疾患的基礎(chǔ)上兼顧病理產(chǎn)物的祛除，能很好地改善患者的癥狀，有效提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)原發(fā)疾病的控制和治療亦是大有裨益。

在臨床用藥加減中，氣滯為主者加郁金、香附、木香行氣解郁；血瘀為主者加三七、川芎、紅花、丹參、乳香、沒藥活血化瘀；濕邪偏勝者加蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾祛濕；郁而化火者，加梔子清瀉火熱；食滯胃脘者，加神曲、谷芽、麥芽、白扁豆健脾和胃，消食化積。臨證當(dāng)四診合參，明確患者的病理產(chǎn)物，以選擇對(duì)應(yīng)的藥物組合對(duì)其進(jìn)行治療。

4 經(jīng)典病例

張某，女，45歲，2018年11月18日初診?；颊呔驮\時(shí)訴時(shí)有右側(cè)胸部刺痛感，疼痛位置固定不移，伴胸悶及咳嗽，咳少量白粘痰。飲食尚可，睡眠欠佳，小便調(diào)，大便干結(jié)。舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張，苔薄白，脈弦。2017年6月體檢胸部CT提示：右肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)。于外院診斷為肺結(jié)節(jié)。患者后未予特殊處理，近期自覺癥狀加重來就診。張念志教授認(rèn)為該患屬氣滯血瘀證，長期肺氣郁滯導(dǎo)致血行不暢，瘀阻脈絡(luò)，進(jìn)而氣滯瘀血相互為用，反復(fù)加重。治療當(dāng)予散結(jié)的同時(shí)兼顧對(duì)氣滯、瘀血的消解，在基礎(chǔ)方中佐以丹參、木香等活血行氣之品。組方：半枝蓮10 g，蛇舌草20 g、浙貝母10 g、杏仁10 g、丹參10 g、砂仁10 g、木香10 g、黃精10 g、柏子仁20 g、桔梗10 g、橘紅10 g、炙甘草10 g。14劑,水煎服，日1劑，早晚分服。

二診(2018年12月2日)：訴胸痛、胸悶較前明顯減輕，咳嗽減少，咳少量白粘痰，偶有頭目脹痛感，納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦數(shù)。考慮患者頭目脹痛系氣郁化火，耗傷陰血使陰不制陽、肝陽上亢所致，以原方加以平肝熄風(fēng)之品，組方如下：上方加天麻10 g，鉤藤10 g，葶藶子10 g。14劑,水煎服，日1劑，早晚分服。

三診(2018年12月16日)：訴無明顯胸痛胸悶，偶有咳嗽咳痰，有手足麻木感，納眠可，二便調(diào)，舌脈同前?；颊甙Y狀明顯改善，手足麻木系瘀阻脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)所致，符合六郁中血瘀之郁的表現(xiàn)，遂遵越鞠丸方義，以原方去葶藶子，加三七10 g，川芎10 g。14劑,水煎服，日1劑，早晚分服。

四診(2019年7月6日)：訴三診后癥狀明顯改善，近半年無明顯不適，一周前無明顯誘因下再次出現(xiàn)右側(cè)胸悶，伴上腹部脹痛，納食差，睡眠可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)稍暗，苔薄，脈弦滑。合六郁中食滯之郁之像，故以原方加神曲30 g，萊菔子10 g，谷芽20 g，麥芽20 g。14劑,水煎服，日1劑，早晚分服。

后定期電話隨訪至今，癥狀未有反復(fù)，生活質(zhì)量滿意。

按語：張念志教授認(rèn)為本病多由思慮過度，肝氣郁結(jié)，久而久之氣機(jī)阻滯，血行不暢所致。在結(jié)節(jié)發(fā)展過程中，氣滯與瘀血常相互為用，推動(dòng)疾病進(jìn)展，加重癥狀，且氣郁易生火郁，初診時(shí)予清熱散結(jié)、行氣解郁，活血化瘀之劑。癥狀改善同時(shí)出現(xiàn)手足麻木感，考慮氣郁得解而血淤偏重，血瘀之郁表現(xiàn)明顯，故加三七、川芎增強(qiáng)活血之力。后出現(xiàn)胸悶伴腹脹痛、納差之食滯之像，考慮為納運(yùn)不佳，導(dǎo)致食滯氣阻，引動(dòng)宿疾所致，主要由六郁中食滯之郁主導(dǎo)，遂在原方基礎(chǔ)上加神曲、萊菔子、谷芽、麥芽以消食和胃，行氣導(dǎo)滯。

5 小結(jié)

多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的全球發(fā)病率和致死率都普遍較高[10]，對(duì)該類疾病的防控仍是醫(yī)學(xué)界主要難題之一。現(xiàn)階段部分慢性呼吸系統(tǒng)疾病長期治療方案重在控制進(jìn)展，預(yù)防或減輕其并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。而對(duì)其部分癥狀，西藥尚缺乏有效針對(duì)性藥物。張念志教授基于“久病必郁”理念結(jié)合越鞠丸的組方思路，在隨證加減過程中，根據(jù)氣結(jié)、食滯、血瘀加重等不同情形，針對(duì)不同病理產(chǎn)物施以相應(yīng)解郁之法，靈活化裁，能夠有效改善癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，體現(xiàn)了張念志教授在治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病上“久病必郁”理念的獨(dú)到之處，值得臨證組方加減時(shí)參考。