陳卓南 李天望

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)/湖北省中醫(yī)院脾胃病科，湖北 武漢 430000

慢性便秘是臨床上常見慢性腸病，臨床以排便時間延長、排便次數(shù)減少、排便感減弱甚至消失等為主要癥狀，其病程最少是6個月[1]。該病的發(fā)生可能與纖維素和水的攝入不足、胃腸道動力不足、盆底功能障礙、直腸解剖異常、精神心理疾病等因素有關(guān)，也可以繼發(fā)于某些疾病(如內(nèi)分泌代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病)或服用某些藥物(如阿片類藥物)后[2]。綜合國內(nèi)的流行病學(xué)資料，該病總的患病率為3%～11%，且女性發(fā)病率普遍高于男性[3]。目前西醫(yī)對本病治療的主要手段有藥物治療、外科治療、生物反饋療法、心理疏導(dǎo)、飲食生活指導(dǎo)等,但療效欠佳，且易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)在對慢性便秘的治療上，有療效顯著、作用持久、副作用小的優(yōu)勢。李天望教授致力于消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療，對慢性便秘的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 便秘的病因病機

《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉……”，論述了大腸的生理功能為傳導(dǎo)糟粕，因此便秘的發(fā)生主要責(zé)之于大腸的傳導(dǎo)功能失常。而大腸生理功能的正常發(fā)揮，又需要津液的濡潤和氣的推動。當(dāng)各種因素引起津液虧少、津液輸布失常、氣機阻滯或氣虛推動無力時，則會形成便秘。

2 李天望教授對便秘的認(rèn)識與治療

李天望教授認(rèn)為便秘的發(fā)生主要是由津液虧虛、熱盛、肝郁氣滯、氣虛引起，在研究前人治療本病經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，多運用滋陰增液、潤腸通便、疏肝理氣、健脾益氣等基本治療大法。李天望教授對慢性便秘的治療常以中藥內(nèi)服為主，結(jié)合多年的臨床觀察，根據(jù)患者癥狀及舌脈來綜合判斷，對于癥狀較復(fù)雜、病程長的患者，單一的治法不能滿足臨床需求時，需綜合運用上述的多種治法。在基本治療方法之上，隨證加減，有時亦會輔以中成藥或西藥聯(lián)合治療。

2.1 治法方藥

2.1.1 滋陰增液 金元時期的醫(yī)家李杲對內(nèi)科雜病的認(rèn)識頗深，曾在《蘭室秘藏》中論及便秘：“若饑飽失節(jié),勞役過度,損傷胃氣,及食辛熱味厚之物而助火邪,伏于血中,耗散真陰,津液虧少,故大便結(jié)燥……又有年老氣虛,津液不足而結(jié)燥者……”[4]，李天望教授亦認(rèn)為便秘的發(fā)生常常與患者津液虧虛有關(guān)，究其緣由，是與患者老齡、體質(zhì)及不良的飲食生活習(xí)慣有關(guān)。慢性便秘臨床中?？梢姶蟊愀山Y(jié)堅硬、難以排出，伴有口干、五心煩熱、舌紅少津有裂紋等津液虧虛之象。李天望教授常以吳鞠通的增液承氣湯為基礎(chǔ)方化裁治療這類便秘。該方出自《溫病條辨》，用于溫病后期的熱結(jié)陰虧之便秘，吳鞠通運用象思維，將這類大便不通形象地比喻為“無水舟?！保剿幦缦拢盒?、生地、麥門冬、天門冬、熟大黃、芒硝。玄參為君藥，其味苦咸微寒，入肺、腎經(jīng)，滋腎水以增液生津，能清能補。生地與玄參來源于玄參科的兩種植物，兩藥功效上亦有相似之處，生地甘寒，入心、腎經(jīng)，能養(yǎng)心腎之陰為臣藥，《雷公炮制藥性解》中言生地是治療老人津枯梗結(jié)的要藥。麥門冬、天門冬，甘寒，均能入肺經(jīng)，功能清熱潤肺、滋陰潤腸，共為佐使。中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，兩者在生理上相互聯(lián)系，病理上互相影響，因此可以通過補肺陰之法來治療大便干燥。

2.1.2 清熱潤腸 《景岳全書》有云：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥。此或以飲食之火起于脾，或以酒色之火熾于腎，或以時令之火蓄于臟，凡因暴病，或以年壯氣實之人，方有此證。[5]”李天望教授認(rèn)為在飲食上偏嗜辛辣，肥甘厚膩之物，或長期肝氣郁結(jié)的便秘患者，易致胃腸積熱，郁而化火。此類熱象偏重的患者除了癥見大便干結(jié)外，因胃熱上蒸，還可以見到口臭、口苦口干、面赤等癥狀。對于此類患者，李天望教授常以麻子仁丸為基礎(chǔ)方加減進行治療?；舅幬锝M成：熟大黃、火麻仁、郁李仁、杏仁、枳實、厚樸、炙甘草，本方將潤下與攻下、補虛與瀉實之法巧妙地融合在一起?；鹇槿蕿榫?，取材于植物大麻的種仁，其性滑利，有潤腸之效，通便而又不傷正；郁李仁、杏仁、三藥共為臣藥，能潤腸通便；大黃能蕩滌胃腸、推陳致新，熟大黃經(jīng)炮制后削弱了其峻下攻逐之性，減少對正氣的損傷，枳實、厚樸行滯氣、消脹滿，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥。

2.1.3 疏肝理氣 李天望教授認(rèn)為隨著現(xiàn)代人生活或工作壓力的增加，容易導(dǎo)致情緒不佳，形成肝氣郁滯，長此以往則會影響大腸的通降功能從而發(fā)為此病。此類患者大便雖不干但排出不暢，同時伴有性情急躁、脅痛、噯氣、痞滿等癥狀。李天望教授在治療此類便秘患者時并不拘泥于攻下、潤下之法，常用疏肝理氣之法治療此類便秘。該法的代表方劑柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，李天望教授化裁用于治療多種功能性的消化系統(tǒng)疾病中?；舅幬锝M成：柴胡、枳殼、赤芍、炒白芍、川楝子、玫瑰花、香附、當(dāng)歸、合歡皮。柴胡味苦微寒，歸厥陰經(jīng)，善于疏通肝木為君藥。臣以枳殼、香附理氣行滯，并助柴胡疏肝。當(dāng)歸、芍藥滋陰養(yǎng)血以柔肝，合歡皮在《雷公炮制藥性解》中被稱為是“令人歡樂無怒”，善于解郁安神，由于氣機不通往往會影響血的運行，因此選用玫瑰花既能活血又能疏肝，郁久易化熱，因此用川楝子清肝瀉熱，共為使藥，炙甘草調(diào)和諸藥。

2.1.4 健脾益氣 年老體弱、久病重病、飲食不節(jié)之人，往往脾胃虛弱，或者肝郁日久，乘犯脾土，導(dǎo)致脾胃虛損。李天望教授認(rèn)為脾虛則氣血生化無源，腸腑得不到氣的推動，則大腸傳導(dǎo)無力易發(fā)為此病?；颊咄挲g偏大或體質(zhì)瘦弱，常訴排便無力，糞質(zhì)先干后稀，可伴面色萎黃、氣短聲低，對于此類脾胃虛弱的便秘患者，李天望教授常以四君子湯合黃芪湯加減治療，藥物組成：黨參、茯苓、炒白術(shù)、黃芪、麻子仁、陳皮、炙甘草。君藥黨參、黃芪，二藥甘溫，善補肺脾之氣，可通過益氣健脾來推動腸腑的運行。炒白術(shù)補中焦、祛脾濕，助黨參健脾為臣藥，佐以茯苓、陳皮，甘淡平，健脾滲濕兼理氣，麻子仁潤腸，加炙甘草益氣調(diào)中。

2.2 隨證加減 若患者大便干結(jié)堅硬難以排出，李教授常加用芒硝潤燥軟堅；若素體陽虛，伴有畏寒肢冷、面青舌淡，加制附子、干姜、肉桂等溫腎助陽；若性情急躁、口苦兼舌苔黃膩者，加梔子、龍膽草；睡眠欠佳者，加柏子仁、茯神安神助眠；若腹部脹滿，屬氣機阻滯者，加用大腹皮、檳榔行氣；若伴有腹痛者，可加用延胡索理氣止痛；若腹痛較劇，兼舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑者，加用失笑散(蒲黃、五靈脂)。

2.3 中成藥和西藥 陳長香等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)便秘的發(fā)生與焦慮呈正相關(guān)，李天望教授也認(rèn)為該病的發(fā)生與患者的精神心理因素有關(guān)，長期的便秘亦會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，容易形成焦慮抑郁。對于焦慮抑郁程度較輕的患者，用藥時除了使用疏肝解郁的中藥治療，常配合舒肝解郁膠囊、紅花逍遙片。對于焦慮抑郁程度較重的患者，除了一般的心理疏導(dǎo)，還會加用黛力新(氟哌噻噸美利曲辛)治療，必要時建議患者精神心理科專科治療。

2.4 生活飲食指導(dǎo) 門診患者以中老年人多見，此類病人往往缺少基本的醫(yī)學(xué)常識，對飲食、生活上的注意事項缺少一定的了解，因此一般的飲食生活指導(dǎo)在治療過程中是十分必要的。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中就論及了便秘的飲食注意事項，“……大便結(jié)燥,調(diào)理少進酒肉堅凝,以宣通暢胃中郁熱可效……”[7]，明確指出便秘患者應(yīng)少飲酒，少食堅硬食物。李天望教授在治病過程中亦十分重視對病人的飲食生活指導(dǎo)：囑患者適當(dāng)增加膳食纖維和水的攝入，均衡飲食；對于飲食上偏好辛辣食物，尤其是熱象偏重的患者，要避免食用辛辣或偏熱性的食物；對于平時運動量少的患者，要適當(dāng)鍛煉。另外，囑患者要養(yǎng)成每天按時蹲廁排便的習(xí)慣，以逐步建立正常的排便反射。

3 驗案舉隅

患者××，男，55歲，2019年4月30日初診，主訴：大便排出不暢10年，加重2年?，F(xiàn)病史：大便5～6日/次，質(zhì)尚軟，排出困難，時有排便不盡感，晨起口苦，偶有腹脹，小便黃，納眠可，余無不適。舌質(zhì)暗，苔薄黃有裂紋，脈細(xì)。未行特殊檢查。西醫(yī)診斷：功能性便秘，中醫(yī)診斷：便秘 -津液虧虛證，治療原則：滋陰清熱，潤腸通便。方藥：玄參15 g，生地10 g，麥門冬10 g，天門冬10 g，熟大黃15 g，芒硝6 g，炒梔子10 g，龍膽草15 g，火麻仁20 g，郁李仁20 g，杏仁12 g，枳實15 g，厚樸15 g，炙甘草6 g。用法：7劑，水煎服，每日1劑，分2次，早晚飯后1小時溫服。2019年5月7日二診：服藥后大便約3日一行，排出困難，口苦好轉(zhuǎn)，余無不適，舌質(zhì)暗，苔薄黃有裂紋，脈細(xì)。前方加桃仁12 g，繼服2周，大便基本正常。

按語：該例患者病程較長，根據(jù)患者的癥狀及舌脈可知其便秘屬津液虧虛證，兼有肝火上炎，該患者平素性急易怒，因肝火較旺，易傷陰液，加之偏嗜辛辣之物過多損傷陰液，導(dǎo)致腸道津液不足，大腸不能正常地發(fā)揮傳導(dǎo)功能。運用增液承氣湯合麻子仁丸來治療，加用了清肝瀉火的梔子、龍膽草，二診時，考慮到患者兼有瘀象，加桃仁潤腸、活血。

4 小結(jié)

便秘不僅會影響患者的生活質(zhì)量和心理狀況，而且還可能誘發(fā)各種心腦血管意外[8]，同時也容易誘發(fā)某些肛門直腸疾病(如痔瘡、肛裂等)。便秘在人群中有著較高的患病率，是消化科常見疾病，嚴(yán)重時甚至?xí)绊懟颊叩纳詈凸ぷ?。李天望教授治療慢性便秘時常綜合調(diào)理，強調(diào)中醫(yī)的整體觀念，從多個方面來用藥，除了常用的滋陰增液、潤腸通便、疏肝理氣、健脾益氣四大治法，還善用理氣導(dǎo)滯的藥物，氣機調(diào)暢則胃腸通降功能得以恢復(fù)。在診療中，李天望教授善于與患者溝通，能及時發(fā)現(xiàn)患者生活飲食習(xí)慣上存在的問題，及時用自己所長幫助患者正確認(rèn)識疾病和增強戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者做出生活飲食指導(dǎo)，值得在臨床中借鑒。