孔德嬌 顧健霞

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

高血壓病是我國(guó)最主要慢性疾病之一。我國(guó)高血壓患病人數(shù)高達(dá)總?cè)丝跀?shù)的27.9%，但其治療率及控制率僅為45.8% 和16.8%[1]。高血壓病正以其高發(fā)病率、高致死率、以及高致殘率嚴(yán)重威脅著我國(guó)中老年人群的健康。因而積極預(yù)防減少發(fā)生率，尋求新的治療途徑提高治療率，是高血壓病防治的兩大關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前西藥在控制血壓上療效明確，但需長(zhǎng)期服藥，而長(zhǎng)期服藥后的副作用不可避免。近年來(lái)通過(guò)研究[2]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥通過(guò)早期對(duì)體質(zhì)的干預(yù)，預(yù)防，治療本病，可起到降低血壓、改善癥狀、防治并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等臨床療效。體質(zhì)是機(jī)體稟于先天，合于后天漸進(jìn)形成的一個(gè)動(dòng)態(tài)的相對(duì)穩(wěn)定的，但又傾向可調(diào)的特質(zhì)。當(dāng)機(jī)體特質(zhì)出現(xiàn)偏頗，便會(huì)影響其對(duì)于某些致病因子表現(xiàn)出較為敏感的易感性及傾向性，而通過(guò)改善體質(zhì)，有助于有關(guān)疾病的防治[3]。隨著生活節(jié)奏的加快，人們不良的生活方式以及飲食習(xí)慣問(wèn)題愈顯突出，平素飲食失節(jié)，脾胃乃傷，脾失健運(yùn)，濕聚生痰，痰濕內(nèi)停日久，致使體質(zhì)出現(xiàn)偏頗，而體質(zhì)的偏頗是疾病發(fā)生的主要內(nèi)因。顧健霞主任結(jié)合患者臨床體證表現(xiàn)，治病求本，辨體為先，將“辨體”與“辨證”相結(jié)合，在高血壓病的防治中取得了顯著療效。

1 從體、證論治高血壓病

“體質(zhì)”與“證候”密切相關(guān)二者都是對(duì)人體生命現(xiàn)象的描述，但體質(zhì)是對(duì)人體未病狀態(tài)下的傾向性分類，而證候則是對(duì)人體已病后某一病理階段的概括。二者關(guān)系密切，但又存在本質(zhì)差別[4]。

痰濕壅盛型高血壓病的病機(jī)多因飲食失節(jié)，生濕生痰；勞倦思慮傷脾，精微難運(yùn)，生痰阻中；情志不遂，津液不行，釀痰生濕；或因稟賦素弱，聚濕生痰。水濕內(nèi)停，津液不歸正化，水氣上泛或水阻清陽(yáng)，可致眩暈、頭痛等癥；若水聚濕凝，穢濁積聚，可造成脾濕釀蘊(yùn)成痰，痰瘀交阻，血脈不暢，可致脈道失柔，而變生諸癥。因此，水濕痰濁之邪與高血壓病發(fā)病密切相關(guān)，為重要的致病因素和病理基礎(chǔ)，是決定疾病進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的關(guān)鍵因素。證候類型的形成與個(gè)體的體質(zhì)特征、病因性質(zhì)、病機(jī)特點(diǎn)等因素密切相關(guān) ,但個(gè)體的體質(zhì)特征多起決定性作用[5]。因而在高血壓病的治療中“辨體”結(jié)合“辨證”至關(guān)重要。

痰濕體質(zhì)是因體內(nèi)津液吸收、輸布失常，致使?jié)窬凵?，表現(xiàn)出一系列以重濁黏膩為特點(diǎn)的偏頗體質(zhì)。由于痰濕之邪是痰濕體質(zhì)形成的主要病理基礎(chǔ)，因而痰濕體質(zhì)之人多表現(xiàn)有痰濕致病的特點(diǎn)，而痰濕之邪致病多具有重濁黏膩的特點(diǎn)，其“重”，多表現(xiàn)為自覺乏力，輕者頭身困重，重者頭重如有物裹，昏沉不明。所以痰濕體質(zhì)者還可出現(xiàn)睡眠時(shí)間偏長(zhǎng)、神倦乏力等表現(xiàn)。其“濁”，一則指分泌物，如晨起眼眵，二則指排泄物，如小便穢濁不清。其“黏膩”，多表現(xiàn)為口中黏膩不爽，舌苔的厚膩，面部的皮膚油膩不清，汗液的黏膩，及大便的稀溏。如痰濕阻遏清陽(yáng)上升，則可能會(huì)出現(xiàn)面色偏黃、晦暗之象。故該體質(zhì)之人多有形體肥胖，面黃多油，身重喜臥，嗜食肥甘，舌苔白膩，口黏膩或甜，大便正常或不實(shí)，小便不多或微混等特點(diǎn)。痰濕體質(zhì)與高血壓發(fā)病關(guān)系密切，有研究[6]顯示痰濕體質(zhì)是對(duì)心血管疾病影響最大的體質(zhì)，其中以肥胖、超重、血脂異常、心血管病家族史、缺乏體育鍛煉的人群占比最高。錢岳晟等[7]對(duì)246例原發(fā)性高血壓患者各類不同臨床表現(xiàn)及其與中醫(yī)體質(zhì)分類的相關(guān)性進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)的原發(fā)性高血壓患者的占比率最高達(dá)47.6%、陽(yáng)亢質(zhì)與平和質(zhì)則分別占37.4%、15.0%。也就是說(shuō)個(gè)體體質(zhì)的差異性，決定著其對(duì)于某些致病因素的易患性，如痰濕體質(zhì)與痰濕之邪合而為病其又會(huì)影響著疾病的發(fā)展傾向。因而預(yù)防健康痰濕體質(zhì)人群步入高血壓病人群的行列，防治高血壓人群中痰濕體質(zhì)可引發(fā)的心血管危險(xiǎn)因素，改善偏頗體質(zhì)，延緩高血壓病進(jìn)程，未病先防，既病防變，對(duì)于高血壓病的長(zhǎng)期管理意義深遠(yuǎn)。

2 體證結(jié)合，防治同步的治療思路

一般而言，疾病的發(fā)生與否多取決于人體自身的特點(diǎn)，即其體質(zhì)特點(diǎn)與治病因素兩個(gè)方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。即指當(dāng)個(gè)體抵抗力下降同時(shí)又有與之相合的致病因素作用時(shí)則發(fā)而為病。而疾病不同階段所表現(xiàn)出的癥狀則與其體質(zhì)基礎(chǔ)有著本質(zhì)上的聯(lián)系，正如《醫(yī)宗金鑒》所言:“人感受邪氣雖一,因其形藏不同,或從寒化,或從熱化,或從虛化,或從實(shí)化,故多端不齊也?！?文中“形藏”即指不同體質(zhì)而言，而從化即是指因體質(zhì)的不同而表現(xiàn)出的不同證型。體質(zhì)制約和影響癥候的形成和演變,在體、證二者關(guān)系中,體質(zhì)因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。體證結(jié)合即指將“辨體”與“辨證”相結(jié)合。而“辨體”則為辨體論治，即在診斷疾病以及確定疾病治療方案上都應(yīng)充分考慮到該人的體質(zhì)特征，并針對(duì)其體質(zhì)特征采取相應(yīng)的治療措施。顧健霞主任從事心腦血管病治療多年，對(duì)于高血壓病的防治深入研究，指出中醫(yī)體質(zhì)類型與高血壓的發(fā)病密切相關(guān)。顧健霞主任認(rèn)為痰濕體質(zhì)是痰濕壅盛型高血壓病形成的主要原因之一，臨證施治在確定治療方案及遣方用藥上多兼顧體證因素。

對(duì)于痰濕體質(zhì)判斷明確，有頭暈、頭痛等臨床癥狀，但尚未達(dá)到高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群，顧健霞主任多從改變其不良生活方式入手：囑戒煙、戒酒；清淡飲食，適當(dāng)進(jìn)食有健脾化濕作用的食物，如山藥、薏苡仁、扁豆等；控制體重，改善調(diào)節(jié)偏頗體質(zhì)，防病于萌芽。對(duì)于輕中度高血壓病患者，顧健霞主任結(jié)合痰濕體質(zhì)及痰濕證候特點(diǎn)，自擬苓術(shù)天麻湯，組方：茯苓15 g,炒白術(shù) 12 g,炒薏苡仁 20 g,黃芪 10 g,葛根15 g，生山楂 12 g,澤瀉 10 g,陳皮 10 g,天麻 10 g,石菖蒲 10 g,丹參 15 g,炙甘草 3 g。諸藥共奏祛濕健脾、清眩止暈之效。

3 病案舉例

患者謝某，男，32 歲，職員，2018年10月8日初診。主訴：頭暈1月余，加重1周。病史：患者1月前于飲酒后出現(xiàn)頭暈，未予重視。1周前飲酒后頭暈癥狀再發(fā)加重，頭若帶帽，口中黏膩，面部多油，昏沉不明，遂來(lái)就診，納寐可，大便溏薄，小便正常，舌淡，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：高血壓病1級(jí)；中醫(yī)診斷：眩暈病(痰濕壅盛證)。顧健霞主任觀其形體偏胖，面部油光，苔白膩辨為痰濕體質(zhì)；濕阻氣機(jī)，上蒙清竅，結(jié)合其舌脈辨為痰濕壅盛證。治以“體”“證”結(jié)合，“調(diào)”“治”并重。治以苓術(shù)天麻湯加減：茯苓 15 g,炒白術(shù) 12 g,炒薏苡仁 20 g,黃芪 10 g,葛根15g 、生山楂 12 g,澤瀉 10 g,陳皮 10 g,天麻 10 g,石菖蒲 10 g,丹參 15 g,谷芽15 g,麥芽15 g,建曲15 g,炙甘草 3 g。以上藥水煎服，每日2次。囑戒煙酒；清淡飲食，少食油炸、甜膩、辛辣之物，多食健脾助運(yùn)、祛濕化痰之物，如薏苡仁、赤小豆、冬瓜、紫菜等；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，控制體重，但不宜在陰雨及寒冷天氣下運(yùn)動(dòng)，恐助濕氣；可選常見祛痰濕穴位，如足三里、豐隆兩穴位進(jìn)行指柔按壓，諸法并用調(diào)其體質(zhì)。

2018年10月15日二診：訴頭暈明顯減輕，口中黏膩，便溏等癥狀改善，查血壓130/80 mmHg,原方續(xù)服14劑。

2018年11月2日三診：訴頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因工作壓力大，時(shí)感心悸，伴小便短赤，查血壓125/85 mmHg,舌邊尖紅，苔薄白，于原方基礎(chǔ)上加淡竹葉10 g,續(xù)服兩周，以固療效。3個(gè)月后電話隨訪，患者自訴頭暈癥狀未再發(fā)。

按：該患者青年男性體型偏胖，面部多油，平素多有大便稀溏，辨為痰濕體質(zhì)，痰濕日久，積聚為痰濁之邪，成為痰濕證發(fā)生的基礎(chǔ)，患者證見口黏，頭身困重，大便溏薄，辨為痰濕壅盛證，舌淡，苔白膩，脈弦滑為其佐證。方中茯苓性味甘淡，性平，入心、肺、脾經(jīng)，具有滲濕利水，健脾和胃之效；白術(shù)味苦甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣，燥濕利水之效；天麻味甘平，性潤(rùn)而不燥，歸肝經(jīng)，此三味藥共為君藥；石菖蒲味辛苦，性微溫，歸心、肝、脾經(jīng)，具有化痰開竅，化濕行氣，祛風(fēng)利痹，消腫止痛之效；澤瀉味甘寒，性平，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水，滲濕，泄熱之效；薏苡仁味甘淡涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有利水滲濕，健脾止瀉之效，此三味藥共為臣藥；山楂味酸甘，性微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有消食健胃、活血化瘀之效；谷芽味甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有消食和胃，健脾開胃之效；麥芽味甘，性平，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有消食和胃，回乳消脹之效；建曲味甘辛，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾消食，理氣化濕之效，此三味藥共為佐藥；黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，具有益氣固表，斂汗固脫，脫瘡生肌之效；丹參味苦，性寒，歸心，肝經(jīng)，具有活血止血，消瘀通絡(luò)，止痛除煩之效；葛根味甘辛，性涼，歸肺、胃經(jīng)，具有解表退熱，生津，透疹，升陽(yáng)止瀉之效，此三味藥共為使藥。三診患者因工作壓力大，心火上炎，舌邊尖紅，小便短赤，加淡竹葉以瀉火除煩，清熱利尿。諸藥并用，體證兼顧，體病同治。

4 小結(jié)

體病相關(guān)，體質(zhì)可調(diào)。顧健霞主任基于“體-證-病”臨床思維方式，以痰濕體質(zhì)與高血壓發(fā)病的密切相關(guān)性為切入點(diǎn)，結(jié)合痰濕壅盛證與痰濕體質(zhì)臨床特點(diǎn)，將“辨體”與“辨證”相結(jié)合，從日常調(diào)護(hù)中改善痰濕體質(zhì)，防病于萌芽；于組方用藥中調(diào)節(jié)痰濕體質(zhì)，兼顧體證，治病于已成。在高血壓病的防治中療效顯著。