唐 健 謝 軍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院科教科，湖南 衡陽 421001

不寐病在《內(nèi)經(jīng)》中被稱為“目不暝”“不得臥”，其病機(jī)為邪氣客于臟腑、陽不入陰[1]。后世名家在此基礎(chǔ)上發(fā)揮，豐富其病因、病機(jī)?，F(xiàn)在多認(rèn)為不寐病是由飲食不節(jié)、情志失常、勞逸過度、病后體弱等原因?qū)е滦皻鈹_心或心失所養(yǎng)，以致心神不安而發(fā)。長期不寐于人心身均有害處，易致注意力渙散、精神不振，甚至誘發(fā)焦慮癥、抑郁癥、高血壓等疾病。謝軍教授近年來在五運(yùn)六氣理論的指導(dǎo)下應(yīng)用司天方治愈諸多失眠病例，收效明顯?，F(xiàn)特將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 運(yùn)氣理論和三因司天方

謝軍教授認(rèn)為，五運(yùn)六氣是古時(shí)候根據(jù)觀察氣象和天文等現(xiàn)象規(guī)律總結(jié)出的一套以陰陽盛衰和五行亢害承制為主要內(nèi)容的時(shí)空間診療理論。其應(yīng)用歷史悠久，后世名家也多有繼承發(fā)揮。究其本質(zhì)運(yùn)氣理論乃是一種時(shí)空間規(guī)律推演，具有極強(qiáng)的邏輯性，結(jié)合診病之時(shí)患者所處的天象、地理、體質(zhì)及癥狀等情況，多數(shù)都能準(zhǔn)確的推出病機(jī)。但作為在既定條件下進(jìn)行的推演，其結(jié)果是有限的，而世間萬象變化多端，自是難以用有限推無限。名醫(yī)張介賓于此有論：“當(dāng)知世間有此理，而非理必當(dāng)如此?！盵2]其義甚明。故臨床運(yùn)用運(yùn)氣理論定要具體情況具體分析，須知“時(shí)有常位而氣無必也”[2]，當(dāng)以常衡變。而三因司天方出自《陳無擇醫(yī)學(xué)全書》[3]，是由宋朝陳言所撰，清代繆問注釋的運(yùn)氣方藥。其根據(jù)每年運(yùn)氣特點(diǎn)，針對(duì)天干及地支年不同而設(shè)有16首固定方劑，根據(jù)癥候特點(diǎn)不同另有加減。按說天地運(yùn)氣變化莫測(cè)，豈能以固定方藥逐相對(duì)應(yīng)。但謝軍教授認(rèn)為，應(yīng)用運(yùn)氣理論需要隨機(jī)達(dá)變，司天方也應(yīng)慎重對(duì)待，謹(jǐn)守臨床癥候病機(jī)而用即可。

2 病因與病機(jī)分析

謝軍教授從事臨床多年，診治不寐病，認(rèn)為其病因有諸多方面。首先患者來診，需排除是否為生理性失眠，如老年人，飲用咖啡、濃茶或興奮性藥物，或因一時(shí)情志、環(huán)境變化而導(dǎo)致的一過性失眠。其次便是情志不遂，肝氣郁而化火致心神不安；飲食失節(jié)、過勞、過逸等損傷心脾，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)而發(fā)不寐；或者瘀血阻滯，厥陰開闔不利，陰陽失闔，陽不入陰。再次，便是患者出生及發(fā)病年月的運(yùn)氣情況。正是天地有四時(shí)五行，人稟其氣而生，若時(shí)至氣至，則氣象平和六淫難生；反之若未至而至、至而不至等，則氣象陡變，邪氣叢生。若人體不能相調(diào)節(jié)適應(yīng)，則易感邪發(fā)病。應(yīng)注意的是，運(yùn)用運(yùn)氣推演病機(jī)時(shí)并不能一錘定音，只能作為一種參考思路，臨床仍需結(jié)合患者當(dāng)下癥候具體分析，不能解釋病情時(shí)，要有所取舍。

病機(jī)方面，謝軍教授認(rèn)為主要在于心之陰陽失衡。通言不寐病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。但若從五行亢害承制來看，則肺亦在其中。五行一體，難有只牽扯其中幾臟而與其他臟腑毫不相關(guān)之說。具體分析而言，若病位始于心，內(nèi)、外邪氣相擾，陰陽自難平衡。若病位始于肝，因情志不暢或者天氣風(fēng)火相盛引動(dòng)肝陽化火化熱，以致邪熱擾心，而心本陽臟，陽氣相加，更難安眠，屬于母病及子。病位若始于脾，因飲食失節(jié)、勞逸過度、病后體弱等導(dǎo)致脾氣虛弱，則氣血生化乏源，不能上奉心化赤，陰虛而不能納陽，故發(fā)不寐，此屬子病及母。病位始于肺，此處所說的肺一是指臟腑肺氣虛弱，不能順利調(diào)節(jié)營衛(wèi)之氣升降出入，衛(wèi)陽、營陰不相調(diào)和，陽不入陰而發(fā)不寐。二是指六氣之中的燥金，若逢陽明燥金太過之年，燥氣引動(dòng)君火，陽熱亢盛不能入陰故發(fā)不寐，屬五行相侮。若病位始于腎，因房勞過度、先天不足等原因致使腎中真陰不足，陰虛則陽熱，相火乘心引動(dòng)君火，心火獨(dú)亢于上，火盛神動(dòng)，水火不濟(jì)而神志不安，此屬五行相乘。統(tǒng)而言之，不寐之病機(jī)應(yīng)本于心之陰陽失衡。

3 治法與遣方用藥

心之陰陽失衡，治法當(dāng)調(diào)其陰陽，安神定志。方藥則據(jù)臨床癥候不同辨證施治。先說司天方，天干十與地支十二互相配合，而有六十之?dāng)?shù)。其中甲有六年，主“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛，清厥，意不樂，體重?zé)┰?，可用附子山萸湯以消陰翳；依次類推，六乙年“歲金不及，炎火乃行”，可用紫菀湯折其火勢(shì)；六丙年“歲水太過，寒氣流行，邪害心火”，可用川連茯苓湯清熱利濕；六丁年“歲木不及，燥乃大行”，可用蓯蓉牛膝湯滋補(bǔ)肝腎等[3]。其具體應(yīng)用可酌情根據(jù)患者生辰或發(fā)病年歲選用，以調(diào)陰陽，制化五行；若皆不符合病機(jī)，須知“病如不是當(dāng)年氣，看與何年運(yùn)氣同，便向某年求活法”[3]。

臨床中癥狀多復(fù)雜難辨，少有僅用司天方的情況，多數(shù)還需結(jié)合病癥對(duì)證治療。若有肝郁化火，還需疏肝泄熱，可加用黃芩、龍膽草、柴胡等；若有脾胃虛弱，氣血乏源，需補(bǔ)益心脾，可用人參、白術(shù)、黃芪等藥；倘若真陰虧損，需滋陰降火，交通心腎，可用交泰丸或黃連阿膠湯等加減。此外，臨床上亦有報(bào)道根據(jù)三陰三陽開闔樞理論解釋《傷寒論》中“欲解時(shí)”進(jìn)行治療的案例，亦與時(shí)間節(jié)律有關(guān)。如“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，若某疾病發(fā)作時(shí)間有明顯規(guī)律性，在丑至卯時(shí)之間，即可用烏梅丸或血府逐瘀湯加減治療。因“厥陰為兩陰交盡，陰盡陽生，陰陽轉(zhuǎn)化之時(shí)”，若邪氣阻滯，陰不化陽，病由是都生[4]。筆者導(dǎo)師借鑒于此，亦獲極佳療效。

4 病案舉例

患者崔某，女，55歲。2019年9月16日初診。訴失眠2月余，入睡困難，早醒，納可，時(shí)夜間有惡心嘔吐感，晨起口苦，自覺下肢沉重，大便溏，不成形，約3～4次/天，小便可。舌暗紅苔薄白，脈滑，尺部沉，舌邊有齒痕。既往行胃鏡檢查示有膽汁反流癥，有膽管切除病史、肝囊腫病史。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐病，心腎不交證。方選敷和湯合黃連阿膠湯加減。藥物：法夏10 g，酸棗仁10 g，五味子7 g，枳實(shí)7 g，茯苓15 g，訶子5 g，炮姜6 g，陳皮10 g，蜜甘草5 g，黃連2 g，黃柏6 g，阿膠7 g，并自加雞子黃2枚與藥同服。5劑，水煎服，200 mL，日1劑，分兩次服。

2019年9月23日復(fù)診，訴入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，口苦減輕，下肢沉重感減輕，但醒依舊，納可，小便可，大便可成形，舌暗紅苔薄白，脈滑。在前方基礎(chǔ)上加減用藥：法夏10 g，酸棗仁10 g，五味子7 g，枳實(shí)7 g，茯苓15 g，訶子5 g，炮姜6 g，陳皮10 g，蜜甘草5 g，柴胡15 g，生地黃10 g，桃仁7 g，紅花7 g，桔梗9 g，牛膝10 g。服用方法同上。

月余后隨訪患者入睡困難消失，余癥狀悉除，狀態(tài)良好，未再復(fù)發(fā)。

按語：本病發(fā)于2019年己亥年，正是“巳亥之歲，厥陰司天，少陽在泉”，其年“風(fēng)木主歲，經(jīng)謂熱病行于下，風(fēng)病行于上，風(fēng)燥勝復(fù)形于中，濕化乃行”。且病發(fā)于三之氣，時(shí)值厥陰風(fēng)木加臨少陽相火，風(fēng)火相生，邪熱擾心，并煎熬陰液，故心失所養(yǎng)而發(fā)不寐。厥陰肝亢，故晨起口苦；木勝乘土，脾虛不化，水濕不行，故而下肢沉重，大便溏；并見脈滑、舌邊齒痕，俱為脾虛濕盛之象。故取亥年方敷和湯加減，用法夏辛而潤下，酸棗仁、甘草以甘酸緩風(fēng)木，正所謂“辛以調(diào)其上”；五味子咸以制相火，謂“咸以調(diào)其下”[3]；又合茯苓、陳皮、訶子健脾以祛濕，枳實(shí)理氣健脾。因風(fēng)火相生，煎熬陰液，心火偏亢，故又加黃連阿膠湯以滋陰瀉火，交通心腎。重用味苦之黃連、黃柏瀉心火，使心氣下交于腎，正是“陽有余，以苦除之”；配伍味甘之阿膠、雞子黃滋腎陰，使腎水上濟(jì)于心，謂“陰不足，以甘補(bǔ)之”。諸藥合用，共奏滋陰瀉火、交通心腎之功，如此夜寐可安。故患者二診時(shí)訴入睡困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但仍然早醒，多在凌晨四五點(diǎn)之時(shí)，正是“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，故選用血府逐瘀湯加減以開闔陰陽，使陰盡陽生，轉(zhuǎn)化得時(shí)。其中桃仁、紅花、生地黃活血補(bǔ)血，柴胡疏肝氣，桔梗與牛膝一升一降，升降相宜，則氣機(jī)得暢，開闔得樞，陽入陰出，其寐可安。

5 小結(jié)

綜上所述，五運(yùn)六氣基于陰陽盛衰及五行亢害承制理論，指導(dǎo)診治有時(shí)可效如桴鼓，若臨床診治思路受阻時(shí)，不妨從此入手，或可茅塞頓開。但也應(yīng)注意到，有限之?dāng)?shù)理，無法推盡天道之變，當(dāng)結(jié)合具體癥候分析，謹(jǐn)守病機(jī)，以選方取藥。