朱曉婧，陶貴周

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧錦州 121000

近年來，隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的完善及“雙心醫(yī)學(xué)”在心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)診療中的發(fā)展，冠心病合并焦慮抑郁障礙的基礎(chǔ)與臨床研究逐漸深入。1985年，Jefferson[1]第一次提出“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，認為若患者僅有CVD癥狀而無客觀依據(jù)，則考慮為焦慮綜合征。1995年，胡大一教授在我國首次提出了心臟與心理雙心同治的“雙心醫(yī)學(xué)”理論，開啟了雙心醫(yī)學(xué)發(fā)展的新篇章[2]。如今，雙心醫(yī)學(xué)已在臨床上廣泛開展，受到越來越多臨床專家及學(xué)者的關(guān)注與重視，并使眾多患者受益。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)，歸屬于缺血性心臟病，是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型[3]。目前，冠心病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率及死亡率居高不下。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為治療冠心病的重要手段[4]，可明顯緩解患者的臨床癥狀，降低病死率，并明顯改善其生活質(zhì)量；PCI治療冠心病尤其是急性冠脈綜合征(ACS)的效果顯著[5]。但與PCI相關(guān)的風(fēng)險及潛在的并發(fā)癥(如支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等)[6]可能會增加患者的精神壓力，從而增加術(shù)后焦慮及抑郁的發(fā)生率。因此，早期識別、預(yù)防及治療ACS或經(jīng)PCI治療后合并焦慮抑郁障礙的患者，對其預(yù)后及遠期生活質(zhì)量尤為重要。本文就PCI術(shù)后合并焦慮抑郁障礙的臨床研究進展進行綜述。

1 流行病學(xué)

有研究指出，情緒障礙是CVD的危險因素之一，而抑郁是影響冠心病預(yù)后的獨立危險因素[7-8]， 抑郁癥與PCI術(shù)后病死率增高及不良臨床結(jié)局相關(guān)。鑒于抑郁癥對PCI術(shù)后恢復(fù)的負面影響，在PCI術(shù)后患者中識別出抑郁癥至關(guān)重要[9]。與CVD發(fā)展相關(guān)的另一個心理因素是焦慮，且可單獨發(fā)生或與抑郁癥同時發(fā)生。Watkins等[10]發(fā)現(xiàn)，焦慮與抑郁癥同時發(fā)生對冠心病的預(yù)后有嚴重的不利影響。有研究發(fā)現(xiàn)，接受PCI治療的患者可發(fā)生情感障礙，包括焦慮及抑郁[11]。PCI術(shù)后第1周，焦慮癥的患病率為25%～37%[12]，抑郁癥的患病率高達67%，其中老年冠心病患者的抑郁癥患病率為60.7%[13]。因此，對行PCI治療的患者應(yīng)予以足夠重視，在PCI術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后給予適當(dāng)?shù)男麄鹘逃?、焦慮抑郁篩查及相應(yīng)的治療指導(dǎo)，鼓勵患者正確認識該疾病并積極配合治療。

2 影響因素

隨著PCI的有效性、可行性及安全性在臨床應(yīng)用中得到肯定，接受PCI的患者人數(shù)逐年增加。但由于PCI是一種侵入性治療，對患者是一個嚴重的壓力事件。有研究指出，部分患者PCI術(shù)后可能出現(xiàn)心理問題[14-15]，主要由以下原因所致：對疾病本身及手術(shù)干預(yù)的認識不足，在手術(shù)操作過程中的心理壓力，以及缺少足夠的醫(yī)學(xué)教育所產(chǎn)生的種種擔(dān)心等。此類問題在老年患者中尤為常見，可能嚴重影響患者的日常生活及工作。常見的心理問題包括以下3種情況：(1)由于對疾病認識不足或經(jīng)歷首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)時間較長等，患者可能對冠脈血管造影和(或)PCI之前的情況感到焦慮；(2)在血管造影和(或)PCI期間，長時間的仰臥姿勢可引起患者的不適，拔除鞘管后也可出現(xiàn)穿刺部位疼痛及自覺不安[16]；(3)PCI術(shù)后患者通常被轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護病房(CCU)，需要完全臥床休息，尤其是自股動脈入路操作的患者，術(shù)后須將下肢制動，增加了患者的心理負擔(dān)；在CCU特殊環(huán)境中，雖然減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機會，但也會讓患者感到陌生與壓力，從而可能導(dǎo)致患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)焦慮和(或)抑郁。此外，患者對術(shù)后第1天潛在的心臟功能損害的過度關(guān)注也是術(shù)后出現(xiàn)焦慮及抑郁癥狀的危險因素[14]。冠心病后焦慮癥(post-CHD anxiety)是指在冠心病發(fā)作后發(fā)生的焦慮癥，其可能的潛在危險因素包括年齡大、女性、受教育程度低、有吸煙飲酒等不良生活行為、冠狀動脈粥樣硬化狹窄嚴重、冠心病病程長及有冠心病合并癥等[17]，這些危險因素也增加了PCI術(shù)后發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險[18]。

3 病理生理學(xué)機制

PCI術(shù)后發(fā)生焦慮抑郁的確切機制目前尚未明確。動物研究表明，PCI術(shù)后發(fā)生焦慮抑郁的機制主要與大腦邊緣系統(tǒng)-紋狀體-丘腦神經(jīng)遞質(zhì)環(huán)路被阻斷有關(guān)[19]。但部分研究發(fā)現(xiàn)，慢性焦慮癥常伴隨一系列病理生理過程，包括生理行為機制、心理因素及遺傳因素[20]，如交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強[21]及炎癥反應(yīng)等[22]。焦慮或抑郁癥狀可加重冠心病患者的炎癥反應(yīng)，且手術(shù)本身也可增強交感神經(jīng)活性及炎癥反應(yīng)[14]。

焦慮抑郁與ACS的病理生理過程相似，并可通過生理及行為改變增加ACS患者再發(fā)心血管事件的風(fēng)險[20]。焦慮抑郁可導(dǎo)致患者的血小板活性增加、內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)增強、心率變異性降低及神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，以上改變均可增加其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。

焦慮抑郁可直接或間接地導(dǎo)致冠狀動脈疾病的風(fēng)險增加。在抑郁癥患者中，焦慮抑郁可預(yù)測心臟事件并促進動脈粥樣硬化的生物標志物表達水平升高[18]。抑郁癥通過持續(xù)不健康的生活方式間接增加了焦慮抑郁障礙的發(fā)生及發(fā)展風(fēng)險[20]。焦慮抑郁癥可能降低ACS患者二級預(yù)防的依從性，如戒煙限酒、低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、尋求醫(yī)療幫助及參與心臟康復(fù)等。在此類因素影響下，PCI術(shù)后發(fā)生焦慮或抑郁癥可能導(dǎo)致ACS患者發(fā)生不良心血管事件。因此，盡早識別、積極干預(yù)焦慮抑郁可改善ACS患者的預(yù)后。

4 篩查

PCI術(shù)后焦慮抑郁障礙的發(fā)病率及患病率均較高。有研究提示，有必要對PCI術(shù)后患者常規(guī)進行焦慮抑郁情況篩查[23]。美國心臟病學(xué)會建議使用《患者健康問卷9項》(PHQ-9)對冠心病患者進行抑郁癥狀篩查，以識別存在抑郁風(fēng)險的患者，并提供了進一步的評估及治療方案[24]。美國家庭醫(yī)師學(xué)會建議，應(yīng)在患者發(fā)生心肌梗死后的急性期(包括住院期間)定期檢查其是否患有抑郁癥[25]，且有研究證實將PHQ-9用于住院冠心病患者的抑郁癥篩查具有一定實用性[26]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，《廣泛焦慮問卷7項》(GAD-7)可用于冠心病患者的焦慮癥篩選[27]。PHQ-9及GAD-7能可靠地篩查冠心病住院患者的焦慮狀況，并可用于臨床工作中，其陽性篩查結(jié)果可作為臨床干預(yù)焦慮抑郁障礙的依據(jù)。

5 診斷

5.1 診斷流程 鑒于臨床工作的實際需要，可先進行初篩：首先，對患者進行詢問；其次，對患者的回答進行評估；最后，針對患者的病情進行個體化系統(tǒng)性治療。初篩可采用“三問法”：是否有睡眠不好或已經(jīng)明顯影響日間精神狀態(tài)或需要用藥治療；是否有心煩不安或?qū)σ郧案信d趣的事物失去興趣；是否有明顯的身體不適但多次檢查均不能發(fā)現(xiàn)明確的原因。若有兩個問題回答“是”，則有80%的可能診斷為精神障礙?；蜻x用“二問法”初篩，即采用《患者健康問卷2項》(PHQ2)[28]及《廣泛焦慮問卷2項》(GAD-2)[29]進行篩查。當(dāng)評分＞3分時，建議進一步采用PHQ-9、GAD-7評估抑郁、焦慮或壓力水平。PHQ-9與GAD-7的評分標準一致：＜5分為正常，只需在針對CVD進行標準治療的同時隨訪患者心理狀況；5～14分[5～9分為輕度抑郁和(或)焦慮，10～14分為中度抑郁和(或)焦慮]時，則須接受中西醫(yī)結(jié)合雙心醫(yī)學(xué)治療，隨訪評估療效；≥15分[15～19分為中重度抑郁和(或)焦慮，≥20分為重度抑郁和(或)焦慮]時，患者需要轉(zhuǎn)診至精神?？七M行系統(tǒng)治療。當(dāng)軀體化癥狀較嚴重時，可采用《軀體化癥狀自評量表》(SSS)或《患者健康問卷15項》(PHQ-15)進行軀體化癥狀評估。SSS評分：＜30分為正常；30～39分為輕度軀體化癥狀；40～59分為中度軀體化癥狀；≥60分為重度軀體化癥狀。PHQ-15評分：0～4分為無軀體化癥狀，5～9分為輕度軀體化癥狀，10～14分為中度軀體化癥狀，15～30分為重度軀體化癥狀[30]。

5.2 診斷標準 應(yīng)用PHQ-9、GAD-7量表評估患者心理狀況，5～10分可診斷為PCI術(shù)后合并焦慮抑郁，須接受中西醫(yī)結(jié)合雙心醫(yī)學(xué)治療[31]。

6 治療

主要采用“防治結(jié)合，防大于治”的治療理念，還應(yīng)注重個體化及靈活用藥，重視心理治療及社會支持等綜合干預(yù)措施，但最有效的治療手段是藥物治療。

6.1 一般治療

6.1.1 雙心醫(yī)學(xué)治療 專家建議對PCI術(shù)前術(shù)后出現(xiàn)抑郁和(或)焦慮的患者采用雙心醫(yī)學(xué)治療[32]，即通過開設(shè)雙心門診、開展雙心查房等手段，關(guān)心患者心理問題，了解患者心理情況及疾病進展，做到心臟及心理雙心同治，從而提高患者的生活質(zhì)量。

6.1.2 加強心理疏導(dǎo) 心理疏導(dǎo)對于改善焦慮抑郁障礙患者的焦慮、抑郁癥狀及預(yù)后非常重要，可在心理動機、認知行為及人文主義等方面減輕患者的情緒低落或長期壓力，但同時應(yīng)加強術(shù)前術(shù)后對患者的教育。認知行為療法、支持性心理治療、放松訓(xùn)練及音樂療法等對輕、中度焦慮均有很好的治療效果[33]。

因此，在患者PCI術(shù)前術(shù)后均應(yīng)給予預(yù)防性心理干預(yù)，為患者詳細講解手術(shù)的具體流程及相關(guān)注意事項，實時觀察患者的心理狀態(tài)，對其不良情緒加以有效疏導(dǎo)，加強醫(yī)學(xué)教育，增強患者心理承受能力，以最終改善患者的預(yù)后。

6.2 運動療法 低運動量訓(xùn)練可緩解患者PCI術(shù)后合并的焦慮抑郁癥狀[34]。適度的有氧運動(如中國傳統(tǒng)運動八段錦、易筋經(jīng)及24式太極拳等)不僅能明顯緩解冠心病患者PCI術(shù)后的焦慮抑郁癥狀，減輕在疾病恢復(fù)過程中的不適，還能降低其心絞痛的發(fā)作頻率及程度，增加長期患病患者的社會交往機會，有利于其恢復(fù)心理健康并積極融入社會。

6.3 藥物治療 藥物治療在PCI術(shù)后合并焦慮抑郁治療中的地位不容忽視。PCI術(shù)后治療不僅包括支架植入術(shù)后常規(guī)保護支架用藥，還應(yīng)針對患者病情給予抗焦慮抑郁藥物。用藥原則：診斷明確，全面考慮，個體化合理用藥；劑量逐步遞增，采用最小有效劑量使不良反應(yīng)降至最低，提高服藥依從性；小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)及耐受情況調(diào)整至足量、足療程；如無效，可考慮換藥；盡可能單一用藥，足量、足療程治療，一般不主張2種以上藥物聯(lián)用。在用藥前應(yīng)向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取患者及家屬的配合，以提高治療的依從性[35]。

6.3.1 抗焦慮藥 目前，臨床上常用的抗焦慮藥物包括苯二氮類藥物(BZD)、選擇性5-羥色胺1A受體激動劑、β腎上腺素能受體阻滯劑，另有部分兼具抗焦慮作用的抗抑郁藥，臨床也作為抗焦慮藥物使用。其中β腎上腺素能受體阻滯劑對軀體性焦慮尤其是焦慮癥的心血管癥狀，或有藥物濫用傾向者較為適宜；口服β受體阻滯劑可用于急性冠脈綜合征后的二級預(yù)防，能降低病死率，對遠期心功能恢復(fù)具有積極影響。

6.3.2 抗抑郁藥 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)作為新型抗抑郁藥目前已廣泛應(yīng)用于臨床，包括舍曲林、氟西汀及艾司西酞普蘭等。SSRI不僅克服了三環(huán)類抗抑郁藥的缺點，而且藥物半衰期短(除氟西汀外)、療效定位準確、不良反應(yīng)小、耐受性好、用藥方便，從而提高了患者的依從性，尤其適用于合并內(nèi)科疾病的抑郁癥患者。周學(xué)平等[36]采用舍曲林治療冠心病行PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)其療效顯著。

6.3.3 其他藥物 (1)配方/合劑藥物：代表藥物為氟哌噻噸美利曲辛。除SSRI類藥物外，氟哌噻噸美利曲辛也被廣泛使用，對PCI術(shù)后合并焦慮抑郁患者具有較好療效[37]。(2)中藥制劑：有一定鎮(zhèn)靜安神，抗焦慮、抑郁作用，安全性好，可用于輕中度焦慮抑郁患者，重度患者應(yīng)聯(lián)合使用抗抑郁藥。其中，心內(nèi)科門診患者合并心理疾病最常見的幾種證型及代表藥物包括：①肝火擾心證，代表藥有逍遙散、加味逍遙散、龍膽瀉肝丸、當(dāng)歸龍薈丸；②痰熱擾心證，代表藥為牛黃清心丸；③心血瘀阻證，最常見的代表藥為冠心丹參滴丸；④心脾兩虛證，代表藥有人參歸脾丸、九味鎮(zhèn)心顆粒、天王補心丹等[30]。 其中九味鎮(zhèn)心顆粒作為一種新型抗焦慮抑郁藥物，具有養(yǎng)心補脾、益氣安神的功效，適用于善思多慮不解、失眠或多夢、心悸、食欲不振、神疲乏力、頭暈、易汗出、善太息、面色萎黃的患者[33]。組方中含有君藥人參、酸棗仁，有氣血雙補、心脾兩調(diào)功效；臣藥五味子、遠志、茯苓、延胡索，有鎮(zhèn)靜安神、補脾益腎功效；佐藥天冬、熟地黃，有養(yǎng)心血、滋心陰功效；使藥肉桂，有溝通陰陽、氣血上下疏通功效。其組方中人參皂苷、五味子木脂素可抑制腦組織中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[38-39]；酸棗仁、熟地黃及遠志中的成分延胡索中提取的生物堿可增強γ-氨基丁酸受體的抑制作用，導(dǎo)致氯離子通道開放的頻率增快，從而加強中樞抑制效應(yīng)，共同發(fā)揮抗焦慮作用。九味鎮(zhèn)心顆粒可緩解患者的焦慮癥狀，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，其作用機制可能為調(diào)節(jié)機體神經(jīng)遞質(zhì)以抑制自主神經(jīng)功能紊亂，從而減輕焦慮情緒[40]。

近年來，中藥治療冠心病合并焦慮抑郁障礙已成為CVD領(lǐng)域的研究熱點[17,41]。目前，九味鎮(zhèn)心顆粒聯(lián)合PCI術(shù)后常規(guī)治療對于心脾兩虛證患者的效果顯著。郭佳飛[42]比較了草酸艾司西酞普蘭片(來士普)與九味鎮(zhèn)心顆粒治療PCI術(shù)后焦慮抑郁的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)4周治療后，九味鎮(zhèn)心顆粒組的預(yù)后及安全性均較好。Ma等[43]在一項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗中發(fā)現(xiàn)，心可舒片可減輕冠心病患者的焦慮或抑郁癥狀。上述研究結(jié)果表明，中藥治療可有效解決冠心病患者PCI術(shù)后的情緒異常，并改善其生活質(zhì)量。

7 雙心醫(yī)學(xué)實施的可行性

關(guān)于心內(nèi)科醫(yī)師治療心血管疾病合并輕中度精神障礙患者的可行性，《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識(2020版)》指出，通過培養(yǎng)心內(nèi)科醫(yī)師掌握精神心理衛(wèi)生知識，對有輕中度心理障礙的患者給予對癥抗抑郁治療，癥狀緩解有效率高達79.4%[27]，提示心內(nèi)科處理輕中度心理障礙是一種可行的干預(yù)模式。心血管疾病患者尤其是門診患者如合并精神障礙，大多就診于心內(nèi)科門診，因此，心內(nèi)科醫(yī)師在門診發(fā)現(xiàn)患者存在精神心理改變時，應(yīng)對其進行篩查、評估后予以診治，輕中度心理障礙患者可給予對癥處置，中重度患者及時與精神科、心理科聯(lián)合雙心醫(yī)學(xué)治療，以避免漏診及延誤病情。

8 總結(jié)與展望

盡管PCI治療具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但仍為有創(chuàng)治療手段。因此，針對PCI術(shù)后合并焦慮抑郁障礙的患者，應(yīng)及時采取措施進行干預(yù)。在臨床工作中積極開展雙心醫(yī)學(xué)治療，可改善患者的焦慮抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量。對于PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的治療仍在不斷探究，未來將會有更多中藥用于PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的治療。