田松, 葛午平, 朱小春, 李艷, 原麗科, 肖尚杰

廣東省婦幼保健院新生兒外科(廣東廣州 511400)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是一種先天性疾病，患兒胚胎期膈肌發(fā)育異常出現(xiàn)膈肌缺損，腹腔臟器(胃、小腸、結(jié)腸、脾臟、肝臟等)通過缺損處疝入胸腔，胸腔臟器受到壓迫同時發(fā)育受限，進(jìn)而引起一系列病理生理變化，該病發(fā)病率約為1/(2 000～5 000)[1]。CDH常見于左側(cè)，其病理基礎(chǔ)為肺發(fā)育不良和肺動脈高壓，患兒產(chǎn)前即存在肺發(fā)育不良，腹腔臟器疝入壓迫患肺進(jìn)一步降低了肺功能，造成嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀，病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭[2]。盡管隨著近年來新生兒監(jiān)護(hù)水平和手術(shù)方式得到不斷改進(jìn)，CDH患兒的治愈率有所提高，但總體預(yù)后仍不理想，有關(guān)醫(yī)療中心數(shù)據(jù)顯示CDH病死率高達(dá)25%～30%[3]。微創(chuàng)治療及有針對性的圍手術(shù)期管理能否提高新生兒CDH的治愈率降低病死率，還有待定論[4]。我院新生兒外科于2014 年1月至2019 年12 月期間共收治了72例新生兒CDH患兒，本文通過回顧性分析這72例CDH患兒的資料，以總結(jié)新生兒 CDH 微創(chuàng)治療及圍手術(shù)期處理經(jīng)驗，改善 CDH 患兒預(yù)后并提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年1月至2019 年12 月我院新生兒外科收治了72例新生兒CDH患兒，均為胸腹裂孔疝，其中男嬰39例，女嬰33例，出生體重1 630～4 100 g，平均(2 829.23±520.62) g，出生胎齡 31～41+2周，平均(38.4±1.5)周，其中58產(chǎn)前規(guī)律超聲或MRI檢查提示胎兒CDH，6例有出生窒息史，生后需氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，8例合并卵圓孔未閉或動脈導(dǎo)管未閉，24例新生兒肺炎。術(shù)前所有患兒有不同程度的肺發(fā)育不良，低氧血癥。手術(shù)年齡48 h～11 d，術(shù)后均需呼吸機(jī)支持時間0～15 d，平均(2.5±2)d。

1.2 主要臨床表現(xiàn)及術(shù)前準(zhǔn)備 所有患兒出生后有不同程度的窒息、氣促、紫紺等表現(xiàn)，?？茩z查有呼吸頻率快，三凹征陽性，患側(cè)呼吸音消失，胸部可聞及腸鳴音等體征出現(xiàn)。通過進(jìn)一步的胸片及消化道造影檢查提示腸管或肝臟疝入患側(cè)胸腔?；純荷蟾鶕?jù)呼吸情況給予積極的呼吸干預(yù)，包括吸氧、無創(chuàng)輔助通氣、氣管插管呼吸機(jī)通氣等。術(shù)前準(zhǔn)備主要包括包括禁飲食、胃腸減壓，抗炎及營養(yǎng)補(bǔ)液，同時根據(jù)患兒心肺狀態(tài)限制晶體液入量，適時補(bǔ)充膠體液，維持患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，吸氧，呼吸機(jī)輔助通氣，一氧化氮吸入，肺表面活性物質(zhì)促進(jìn)肺發(fā)育。根據(jù)循環(huán)及血氣分析結(jié)果，適當(dāng)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、前列地爾及呋塞米，維持患兒生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)造合適的手術(shù)時機(jī)。

1.3 手術(shù)時機(jī)及方法 經(jīng)過術(shù)前積極干預(yù)，患兒生命體征逐漸平穩(wěn)，完善心臟、顱腦、腹部及泌尿超聲檢查排除嚴(yán)重合并癥后實施手術(shù)。

手術(shù)方法：于氣管插管全麻下行胸腔鏡下疝內(nèi)容物復(fù)位、膈肌修補(bǔ)，對左側(cè)膈疝：取右側(cè)臥位，左側(cè)上肢上抬，經(jīng)左側(cè)肩胛下角線第5肋間切開建立氣胸，置入5 mm trocar、作為5 mm鏡頭孔，左側(cè)肩胛下角線與脊柱線中點的第6～7肋間打孔并置入3 mm trocar 作為第一個操作孔，左側(cè)腋前線第6或7肋間打孔并置入3 mm trocar 作為第二個操作孔；氣胸壓力3～6 mmHg，流量2～3 L/min，考慮到患側(cè)肺發(fā)育不良，循環(huán)差、加之手術(shù)打擊術(shù)后會有較多胸腔積液產(chǎn)生，為避免過多胸腔積液影響患肺復(fù)張，術(shù)后常規(guī)放置引流管，左側(cè)膈疝經(jīng)左側(cè)腋中線肋間穿刺孔置一膠管入左側(cè)胸腔接閉式引流。對右側(cè)膈疝：取左側(cè)臥位，步驟同上。

本組2例患兒因術(shù)前高頻呼吸機(jī)輔助通氣，對癥治療后無法耐受常頻模式，于高頻呼吸機(jī)輔助下經(jīng)胸腔鏡實施膈肌修補(bǔ)術(shù)。本組5例患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝孔較大，缺損面積≥5 cm，直接縫合修補(bǔ)必然導(dǎo)致張力過大造成復(fù)發(fā)，于是采用“牛心包”補(bǔ)片予以修補(bǔ)。胸腔鏡下測量無法用膈肌直接縫合修補(bǔ)的缺損處大小，將牛心包剪成相應(yīng)大小，經(jīng)鏡頭穿刺孔將修剪后的牛心包置入胸腔，胸腔鏡下采用3-0不可吸收線間斷縫合缺損處膈肌邊緣與牛心包。

1.4 術(shù)后支持治療 術(shù)后呼吸機(jī)支持，除氣管插管常頻呼吸機(jī)輔助通氣外，還包括吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，高頻振蕩呼吸機(jī)維持呼吸等。對于輕中度肺動脈高壓及肺發(fā)育不良患兒積極早期撤機(jī)，常規(guī)補(bǔ)充白蛋白、血漿，嚴(yán)格限制靜脈液體入量，改善循環(huán)，并早期恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng)。術(shù)后定期復(fù)查胸片，如果患側(cè)肺已經(jīng)復(fù)張，開始夾閉胸腔引流管，一般夾閉2 d后拔除胸腔引流管，拔管前開放夾閉的引流管，若引流量<5 mL則認(rèn)為剩余胸腔積液量已達(dá)到不影響呼吸水平，可以拔除。

2 結(jié)果

本組72例患兒中，左側(cè)膈疝59例(81.9%)，右側(cè)膈疝13例(18.1%)，有疝囊27例(37.5%)；膈肌缺損3 cm×2 cm～6 cm×6 cm，主要以A型和B型缺損64例(88.9%)，術(shù)中使用補(bǔ)片5例，均順利完成經(jīng)胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間為45～124 min，平均為(55±19)min；術(shù)中出血量 2～10 mL，手術(shù)平均出血量(4.1±0.9) mL。疝內(nèi)容物包括小腸、脾臟、胃、結(jié)腸、肝臟、網(wǎng)膜。4例患兒膈肌缺損較大，用牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)缺損膈肌，1例術(shù)后復(fù)發(fā)患兒再次手術(shù)使用牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)。4例患兒因術(shù)中卡壓腸管血運不佳，難以還納，或脾臟出血予中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后需呼吸機(jī)支持時間為0～15 d，平均為(2.5±2)d，術(shù)后住院時間平均(13±6)d。在術(shù)后治療中有2例(2.8%)出現(xiàn)氣胸，3例(4.2%)出現(xiàn)胸腔積液，因未對呼吸循環(huán)造成較大影響，經(jīng)對癥支持治療逐漸自主吸收治愈。3例(6.8%)患兒因氣管軟化及肺炎早期撤機(jī)失敗，重新氣管插管上機(jī)或改無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。本組病例中，術(shù)后死亡及放棄5例(6.9%)，4例為重度肺發(fā)育不良和肺動脈高壓，1例為染色體異常。其余67例均治愈，治愈率93.5%。

67例患兒隨訪1個月至4年，復(fù)發(fā)3例，占5.8%，2例經(jīng)胸腔鏡再次修補(bǔ)治愈，1例經(jīng)開腹再次修補(bǔ)治愈，其余病例經(jīng)門診或電話隨訪生長發(fā)育良好，無嘔吐或呼吸道感染等癥狀。

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇 傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為CDH患兒出生后即應(yīng)接受急診手術(shù)，以期通過手術(shù)盡快解除疝內(nèi)容物對肺及縱隔壓迫，恢復(fù)胸腔解剖結(jié)構(gòu)，改善患兒呼吸循環(huán)狀態(tài)，然而依據(jù)此觀點進(jìn)行治療后的治愈率并不高，隨著對新生兒膈疝病理生理及預(yù)后的不斷認(rèn)識，這一觀點逐漸被摒棄，越來越多的醫(yī)療中心及專家共識接受了延遲手術(shù)的理念，即患兒生后應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療，改善患兒的一般情況，進(jìn)行充分術(shù)前評估和準(zhǔn)備，而不是急于解剖上修復(fù)膈肌缺損，通過術(shù)前一定時間內(nèi)的對癥支持治療可以促進(jìn)患兒呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定、改善肺高壓、促進(jìn)肺發(fā)育，提高患兒手術(shù)的耐受能力，為手術(shù)創(chuàng)造條件，同時也有利于減少術(shù)后并發(fā)癥和降低病死率。本組病例平均入院年齡為(2.1±2.1)d，平均手術(shù)年齡(5.4±2.3)d，平均術(shù)前準(zhǔn)備時間(3.3±1.1)d。剛出生的新生兒平均手術(shù)準(zhǔn)備時間為(3.9±1.1)d，長于年齡超過5 d患兒的準(zhǔn)備時間[(2.0±0.7)d]，數(shù)據(jù)顯示日齡越大術(shù)前準(zhǔn)備時間越短。

針對于手術(shù)時機(jī)的把握CDH歐洲聯(lián)盟治療指南[5]提出了如下標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡平均動脈血壓正常；(2)導(dǎo)管前氧飽和度在85%～95%之間，吸入氧濃度<50%；(3)血清乳酸<3 mmol/L；(4)尿量>2 mL/(kg·h) 。國內(nèi)也有醫(yī)療中心對胸腔鏡手術(shù)治療新生兒CDH的標(biāo)準(zhǔn)化指征進(jìn)行了探討[6]：總結(jié)胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證為：(1)體重>2.0 kg。(2)無肝臟疝入。(3)無腸梗阻。(4)無肺動脈高壓或嚴(yán)重心臟畸形。(5)無須高頻振蕩通氣或體外膜肺治療。本組病例全部72例選擇胸腔鏡手術(shù)，其中68例順利完成手術(shù)(94.4%)，胸腔鏡手術(shù)效果明顯。我科結(jié)合國內(nèi)外建議總結(jié)了CDH胸腔鏡手術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)證：(1)無嚴(yán)重心肺疾病(如肺動脈高壓、嚴(yán)重先天性心臟病等)；(2)吸入氧濃度<50%，導(dǎo)管前血氧飽和度>85%；(3)血白蛋白水平>30 g/L，尿量>1.5 mL/(kg·h)，血清乳酸是<3 mmol/L；(4)體重>1.6 kg，手術(shù)年齡>3 d。相比于其他醫(yī)療中心的手術(shù)適應(yīng)證，我們認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)首先應(yīng)排除嚴(yán)重心肺疾病，這是耐受手術(shù)打擊的基礎(chǔ)，另外我們建議胸腔鏡術(shù)前平均準(zhǔn)備時間要>3 d，延遲手術(shù)可以更充分調(diào)整患兒的血流動力學(xué)達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，血白蛋白水平>30 g/L，尿量>1.5 mL/(kg·h)，血清乳酸是<3 mmol/L，維持較好的蛋白水平既可以改善循環(huán)，促進(jìn)愈合及康復(fù)，又可以減少術(shù)中患肺的滲出改善術(shù)野，吸入氧濃度<50%，導(dǎo)管前血氧飽和度>85%，如果常頻呼吸機(jī)不能維持可轉(zhuǎn)為高頻模式予以維持，因為我科可以進(jìn)行高頻呼吸機(jī)下胸腔鏡手術(shù)，患兒手術(shù)體重要求進(jìn)一步降低，體重1.6 kg的患兒也可成功經(jīng)胸腔鏡手術(shù)。

總之，通過術(shù)前充分積極的呼吸干預(yù)，有效的液體管理，爭取了較好的手術(shù)時機(jī)，提高了手術(shù)成功率和治愈率，同時也進(jìn)一步降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2 經(jīng)胸腔鏡膈肌修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點及不足 相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小，切口美觀，術(shù)后恢復(fù)快的特點。新生兒膈疝的微創(chuàng)治療分為經(jīng)胸腔鏡及腹腔鏡兩種，相對于腹腔鏡而言，經(jīng)胸途徑的操作空間較腹腔為大、操作相對容易。由于胸廓形態(tài)較為固定，CO2氣胸的建立有利于腔鏡下回納疝入的腹腔臟器，反過來增加了手術(shù)操作空間，胸腔鏡手術(shù)的操作視野更加清晰，手術(shù)時間明顯快于經(jīng)腹途徑。本組病例回顧發(fā)現(xiàn)，在足月正常體重兒中胸腔鏡的空間優(yōu)勢更為明顯。

盡管經(jīng)胸腔鏡途徑治療有上述各種明顯優(yōu)勢，但術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率仍是胸腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)的劣勢所在[7-8]?；仡櫛窘M72例患兒臨床資料，69例一期治愈，治愈率達(dá)93.1%，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。有3例術(shù)后復(fù)發(fā)，且均發(fā)生在胸腔鏡使用初期，我們總結(jié)認(rèn)為復(fù)發(fā)主要與后外側(cè)胸壁缺損處處理不當(dāng)有關(guān)，在縫合該處膈肌時，由于胸壁的阻擋，操作角度和空間的限制導(dǎo)致縫合難度加大，缺損大者膈肌張力高，而縫合所需肌組織較少，縫合不夠牢固，術(shù)后組織水腫加劇了縫線切割進(jìn)而造成復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患兒采用再次經(jīng)胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)，其中一例使用補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后均無復(fù)發(fā)。胸腔鏡手術(shù)應(yīng)特別注意對氣胸壓力的調(diào)控，當(dāng)還納疝內(nèi)容物時，可以瞬時提高CO2氣胸，以便于將疝內(nèi)容物還納;在后續(xù)膈肌縫合或修補(bǔ)時將壓力控制在4～6 mmHg左右，可有效降低術(shù)中操作帶來的副損傷; 降低膈肌張力以避免造成膈肌撕裂，減少復(fù)發(fā)率。

3.3 高頻呼吸機(jī)輔助通氣下胸腔鏡手術(shù) 通常認(rèn)為能在常頻呼吸機(jī)模式維持生命體征穩(wěn)定是胸腔鏡手術(shù)的先決條件，高頻呼吸機(jī)模式下胸腔鏡手術(shù)一直是個禁區(qū)，回顧本組病例我們發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)也可以在高頻呼吸機(jī)模式下順利完成，本組病例2例患兒術(shù)前無法撤除高頻呼吸機(jī)，長期的保守治療病情也無法得到改善，于是采用在高頻呼吸機(jī)維持下進(jìn)行膈肌修補(bǔ)術(shù)，腔鏡操作鉗可以有效降低呼吸機(jī)持續(xù)震蕩帶來的不穩(wěn)定性，2例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)情況同常頻呼吸機(jī)模式下的胸腔鏡手術(shù)無異。

3.4 我們的腔鏡技巧 膈肌修補(bǔ)采用間斷縫合，但縫合過程中遇到膈肌張大力時胸腔內(nèi)打結(jié)容易滑脫，造成縫合不牢固，我們的方法是采用“套馬結(jié)”方式，即可吸收線全長不剪斷在腔鏡下穿過缺損邊緣組織，經(jīng)3 mm trocar將縫線提出體外進(jìn)行雙外科結(jié)打結(jié)，不打緊，拉住縫線一頭，另一頭由操作鉗送入胸腔內(nèi)并逐漸拉緊打死，然后剪斷殘端縫線，繼續(xù)在腔鏡下打3個結(jié)。這種方式可有效避免張力大導(dǎo)致的縫線打結(jié)困難、滑脫的問題，且可大大縮短打結(jié)時間。在縫合胸壁處膈肌缺損時，直接縫合有困難，我們做了如下改進(jìn)：使用3-0 Prolene雙針不可吸收線經(jīng)皮分別穿刺進(jìn)針，腔鏡下將膈肌邊緣U型半荷包縫合，于胸腔內(nèi)完成打結(jié)。這樣的方法可降低縫合難度，縮短手術(shù)時間，且減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.5 補(bǔ)片的應(yīng)用 對于補(bǔ)片的應(yīng)用，有學(xué)者認(rèn)為原位縫合并不適于膈肌較大缺損的患兒，否則可能會造成修補(bǔ)張力過大，膈肌裂開而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，補(bǔ)片的應(yīng)用會有效降低縫合張力提高手術(shù)成功率[9]。也有學(xué)者擔(dān)心補(bǔ)片無法像正常膈肌組織那樣隨著小兒身體發(fā)育而不斷生長，將來會引起較高復(fù)發(fā)率[10]?；仡櫛窘M病例，共有5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌缺損面積較大患兒，其中早期的一例患兒因沒有合適的修補(bǔ)材料而實施了原位修補(bǔ)，術(shù)后7 d復(fù)查胸片提示復(fù)發(fā)。查閱文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，用于膈肌修補(bǔ)的補(bǔ)片包括自體組織、異體組織、人工合成材料幾大類，包括聚四氟乙烯補(bǔ)片、滌綸補(bǔ)片、異體小腸上皮、自體腹壁肌肉組織、牛心包補(bǔ)片等幾種[11]，這其中牛心包補(bǔ)片較為常用，作為一種致密結(jié)締組織，牛心包補(bǔ)片主要由膠原纖維、彈性纖維和多種結(jié)締組織成分組成，相對于其他幾種補(bǔ)片來說，具有穩(wěn)定的牢固性，較高的機(jī)械強(qiáng)度，較好的組織相容性，較低的排斥反應(yīng)的特點，在使用過程中及術(shù)后早期沒有出現(xiàn)溶血、血栓、感染、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥[12]。后期的手術(shù)中，我們開始使用牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)較大的膈肌缺損。本組病例其中5例膈肌缺損較大的患兒(含1例直接修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)患兒)術(shù)中使用牛心包補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后隨訪1～5年，無一例復(fù)發(fā)。

3.6 圍手術(shù)期管理 新生兒CDH的圍手術(shù)期管理一直是該病治療的難點，回顧本組72例患兒我們總結(jié)如下：(1)生后有效的呼吸支持，本組病例中28例患兒為本院產(chǎn)科出生，產(chǎn)前診斷均提示CDH，患兒生后即有新生兒內(nèi)、外科專業(yè)醫(yī)師到場，評估呼吸情況，除早期4例患兒經(jīng)驗不足外均行保護(hù)性氣管插管后轉(zhuǎn)新生兒外科處理。24例生后即氣管插管輔助通氣患兒轉(zhuǎn)運途中及術(shù)前均未出現(xiàn)紫紺搶救情況，術(shù)中也未出現(xiàn)明顯腸梗阻甚至腸管嵌頓情況，我們認(rèn)為保護(hù)性氣管插管可以有效避免胃腸道過度充氣壓迫患側(cè)肺組織，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。(2)術(shù)前利用呼吸機(jī)輔助呼吸、內(nèi)源性一氧化氮吸入、高頻通氣、補(bǔ)液血管活性藥物改善循環(huán)等保守治療措施糾正患兒的整體情況，改善血氧飽和度并使之穩(wěn)定后實施手術(shù)，術(shù)前呼吸機(jī)參數(shù)不宜太高，能維持呼吸穩(wěn)定情況下盡量下調(diào)。(3)對于輕癥患兒術(shù)后早期撤機(jī)，嚴(yán)格限制液體入量，總液體入量<80 mL/(kg·d)，積極補(bǔ)充膠體，必要的血管活性藥物改善循環(huán)，早期微量喂養(yǎng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。4本組病例胸腔引流管術(shù)后第一天平均引流液約30 mL，第二天平均引流量約50 mL。引流量多的病例占比為76%，術(shù)中留置胸腔引流管可以促進(jìn)肺復(fù)張，改善循環(huán)，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，但應(yīng)注意日常管道維護(hù)，避免堵塞及氣胸發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療新生兒CDH療效確切，安全可行，同時具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的明顯優(yōu)勢，是新生兒 CDH 的首選治療方式。積極有效的圍手術(shù)期管理可以改善重癥患兒的預(yù)后，提高治愈率。