張志波

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科(遼寧沈陽 110004)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是胎兒期膈肌發(fā)育缺陷，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔的先天性畸形，發(fā)病率約為1/4 000～1/3 000，患兒出生后常常因為肺發(fā)育不良及肺動脈高壓而窒息、死亡[1]。隨著產(chǎn)前檢查技術(shù)的普及及診斷水平的提高，以及一體化救治水平的提高，CDH患者的生存率已明顯提高，但由于嚴重肺動脈高壓、肺發(fā)育不良等導(dǎo)致的總體病死率仍然高達20%～48%，且產(chǎn)前診斷越早的患兒往往病變越嚴重，病死率也越高[2-4]。這些病例目前稱為先天性重癥膈疝，這部分患者也是圍產(chǎn)期一體化治療的主要對象，重癥膈疝的成功救治是進一步提高CDH治療成功率的關(guān)鍵[5-7]。在多學(xué)科協(xié)作(MDT)概念引入之前，各個學(xué)科均孤軍作戰(zhàn)，常常導(dǎo)致會診、治療、轉(zhuǎn)運等多個環(huán)節(jié)的脫節(jié)，延誤了治療。由于充分認識到一體化治療對于成功救治CDH的重要意義，國內(nèi)很多大型兒科疾病診療都成立了包括影像、NICU、新生兒外科、產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、醫(yī)學(xué)遺傳科等多個科室和部門的MDT團隊。胎兒一旦診斷為CDH，MDT團隊即刻啟動，工作內(nèi)容主要圍繞著圍術(shù)期怎樣保證患兒的安全為主，組成MDT團隊的成員相對固定，均為長期從事圍產(chǎn)期診斷和治療的人員。一體化的治療模式為重癥膈疝的搶救治療制定了標準的診療流程，保證每個患者能夠按計劃有條不紊地生產(chǎn)及治療，從而提高救治成功率。一體化治療的成功實施離不開產(chǎn)前診斷技術(shù)的普及和完善，在我國，孕產(chǎn)婦在妊娠20～26周常規(guī)進行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，多數(shù)先天性結(jié)構(gòu)畸形都是在此期間被發(fā)現(xiàn)并診斷，產(chǎn)前超聲如發(fā)現(xiàn)腹腔臟器疝入一側(cè)胸腔伴肺組織受擠壓、膨脹不良，縱隔偏向?qū)?cè)、心臟受壓移位等表現(xiàn)，即可診斷CDH[8]，此時由超聲科MDT團隊成員會診確認后，通知MDT團隊負責(zé)人召集團隊其他成員，按照以下流程開展一體化診療[9]。

1 產(chǎn)前綜合評估和產(chǎn)前干預(yù)措施的制定

MDT團隊第1次會診需要重點評估的內(nèi)容主要包括遺傳學(xué)咨詢、胎兒生長發(fā)育的評估、伴發(fā)畸形的評估、畸形嚴重程度的評估等。

雖然硝基酚等藥物可在動物實驗中誘發(fā)CDH，但人類CDH的病因是什么尚不清楚，目前認為遺傳因和環(huán)境因素都可能發(fā)揮著一定的作用。隨著遺傳診斷逐漸開展，越來越多的遺傳因素被發(fā)現(xiàn)可能與CDH相關(guān)，其中包括非整倍體的染色體異常、結(jié)構(gòu)重排、拷貝數(shù)變異(CNVs)和基因突變等，其中非整倍體的染色體異常和大片段缺失的患兒常常合并其他嚴重的結(jié)構(gòu)或功能異常，而尚未發(fā)現(xiàn)某個特定基因與CDH的發(fā)生有關(guān)，因此人們認為CDH可能是多個基因異常聯(lián)合作用的結(jié)果，無論如何，完整的產(chǎn)前診斷需包括遺傳學(xué)診斷，MDT團隊的進一步工作也應(yīng)基于患兒是否合并嚴重的遺傳物質(zhì)異常[10]。

MDT還應(yīng)該對患兒的整體發(fā)育情況進行準確評估，是否合并其他嚴重的結(jié)構(gòu)畸形、肺發(fā)育不良的嚴重程度等，關(guān)于肺發(fā)育情況的評估是產(chǎn)前評估的另一個重點，也是目前研究最多的熱點問題之一，準確評估胎兒肺發(fā)育情況關(guān)系是MDT團隊決定是否進行胎兒期干預(yù)的重要基礎(chǔ)，并且對于綜合評估預(yù)后較差的患兒，應(yīng)尊重家長的知情權(quán)和選擇治療方式的權(quán)利[11]。

盡管許多指標被用于預(yù)測CDH的預(yù)后，如膈肌缺損的位置、大小、肝臟是否疝入、胃是否疝入等，但均未取得一致結(jié)論[12-13]。目前應(yīng)用最廣泛的指標仍然是肺面積-頭圍比值(lung area to head circumference ratio, LHR)[4, 14]，目前認為LHR<1.0可作為診斷重癥膈疝的標準，LHR越高，生存率越高、預(yù)后越好，反之則越差，研究發(fā)現(xiàn)LHR低于0.85的患者病死率高達100%，LHR的測量測量受“窗口期”限制，LHR的測量窗口期定為妊娠24～26周，超過窗口期的患者可以用實測/預(yù)測LHR(o/eLHR)替代，這種相對值的測量能夠克服單純測量LHR的不足之處、校正胎齡的差異，隨著o/eLHR的升高，CDH病死率相應(yīng)下降，o/eLHR<15%時，生存率為0，o/eLHR>45%時，生存率為75%[15]。胎兒MRI也可用于測量和計算胎兒肺容積(fetal lung volume, FLV)，將之與標準胎肺容積進行比較得出實測/預(yù)測FLV(o/eFLV)，從而判斷胎肺發(fā)育情況[16]。超聲評估和MRI評估實測值/預(yù)測值(o/e)越低都提示預(yù)后越差。

LHR<1、o/eLHR及o/eFLV<25%及其他一些指標如肝臟疝入胸腔、胃疝入胸腔等往往提示膈疝嚴重，可以診斷重癥膈疝，這部分胎兒出生后需要體外生命支持的可能性極高，MDT團隊要評估對其實施胎兒期干預(yù)的可能性[3-4,8]。對于其他的患者則建議其選擇有MDT團隊和綜合救治能力的醫(yī)院出生，使患兒第一時間得到合理救治，避免轉(zhuǎn)運危險。

2 胎兒期干預(yù)

因為胎兒期干預(yù)有導(dǎo)致宮內(nèi)感染和早產(chǎn)的風(fēng)險，因此MDT團隊在決定是否實施時必須慎之又慎，且僅限應(yīng)用于重癥膈疝，目前比較有前景的產(chǎn)前干預(yù)措施為超聲輔助下胎兒鏡下氣管球囊栓塞(FETO)[17-20]，其理論基礎(chǔ)為通過胎兒氣管內(nèi)置入球囊阻止胎肺內(nèi)液體外溢、增大肺體積、促進肺泡發(fā)育，是否能夠提高重癥膈疝的總體治愈率還有待大樣本隨機對照研究。國內(nèi)開展FETO技術(shù)的單位極少，有條件的單位可以積極開展實施，為重癥膈疝的治療提供寶貴經(jīng)驗。

其他胎兒期治療主要是針對不足34周的難以避免早產(chǎn)給予激素促進胎肺成熟。

開放式氣管封堵及開放式胎兒膈肌修補術(shù)由于其有創(chuàng)性、高并發(fā)癥比例，及并未提高治愈率已經(jīng)被摒棄。

3 產(chǎn)室處理

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院圍產(chǎn)期MDT團隊由產(chǎn)科負責(zé)，產(chǎn)前會診確診為膈疝的孕母臨產(chǎn)前入院后再次召集團隊成員會診，確定生產(chǎn)時間，全體團隊成員做好準備，NICU團隊準備好呼吸機、轉(zhuǎn)運溫箱及氣管插管設(shè)備，保證了膈疝患兒有計劃地出生、有準備地接受救治。出生后經(jīng)過初步評估其呼吸情況后決定是否需要氣管插管，保留臍帶血，按規(guī)范流程進入NICU觀察、治療[6-7]。

重癥膈疝患兒出生后應(yīng)避免面罩給氧、加壓通氣等使胃腸道進氣的給氧措施，建議氣管插管改善呼吸；持續(xù)胃腸減壓、避免胃腸道充氣造成對肺組織的進一步壓迫；并給予循環(huán)支持，使導(dǎo)管前血氧飽和度維持在85%～90%、避免高氣道壓力對肺組織的損傷。

4 產(chǎn)后呼吸支持和肺發(fā)育不良的處理

主要由NICU成員負責(zé)。

出生后血氧飽和度逐漸好轉(zhuǎn)及常規(guī)輔助通氣使呼吸狀改善的患兒預(yù)后較好。近來主張對CDH患者采用溫和的通氣模式及允許性高碳酸血癥，輔助通氣首選常頻呼吸機的壓力模式，避免高氣道壓造成的進一步肺損傷，目的是使導(dǎo)管前PaO2>60 mmHg，血氧飽和度>90%，PaCO2<60 mmHg。如果常頻通氣不能達到有效通氣，或者需要高氣道壓才能維持二氧化碳分壓和血氧飽和度，則要考慮轉(zhuǎn)變?yōu)楦哳l通氣或體外膜肺氧合(ECMO)[6-7]。其中ECMO在國外已經(jīng)有很成熟的經(jīng)驗，可使一部分重癥患者循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定，順利過渡到手術(shù)期，國內(nèi)經(jīng)驗尚有待積累。

應(yīng)用固爾舒等肺表面活性劑促肺成熟是NICU常用措施，但對膈疝肺發(fā)育不良的療效不明確。其他降低肺動脈壓的治療方法包括α受體阻斷劑、前列腺素衍生物、環(huán)氧酶抑制劑(吲哚美辛)等，療效均不確定；鈣通道拮抗劑、前列環(huán)素衍生物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑(如西地那非)以及NO吸入(iNO)等的療效也有待于進一步觀察。

NICU團隊必須與新生兒外科團隊密切合作，隨時觀察患兒病情變化，確定手術(shù)時機。

5 手術(shù)時機及手術(shù)方法的選擇

前期救治都是為了給成功手術(shù)創(chuàng)造時機，因此新生兒外科團隊一定把握好這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

早期對CDH的治療存在誤區(qū)，認為越早手術(shù)解除壓迫肺部壓迫效果越好。但結(jié)果并不理想，術(shù)后患兒經(jīng)過短暫緩解后，很快出現(xiàn)肺動脈高壓、大血管水平的右向左分流、難治性低氧血癥、最終呼吸循環(huán)衰竭死亡?，F(xiàn)已逐漸認識到CDH致死的主要原因是肺發(fā)育不良及肺動脈高壓，因而治療的成功不是單純手術(shù)能達到的，因而新的觀點認為出生后經(jīng)過早期復(fù)蘇達到臨床穩(wěn)定期再手術(shù)效果優(yōu)于急診手術(shù)組。

CDH標準化治療小組分別于2010年和2015年制定了歐洲共識，并將以下指標作為臨床穩(wěn)定的標準：平均動脈壓正常、吸入氧濃度<50%時血氧飽和度維持在85%～90%、血乳酸<3 mmol/L、尿量>2 mL/(kg·h)[6-7]。

低風(fēng)險CDH患兒，手術(shù)時間不影響預(yù)后，因而臨床指標穩(wěn)定即可手術(shù)，不提倡長時間等待；對于重癥膈疝術(shù)前臨床指標穩(wěn)定48 h之內(nèi)即應(yīng)手術(shù)[21-23]，過長時間的觀察是不必要的。

MDT團隊中的醫(yī)學(xué)影像、NICU、新生兒外科、麻醉科和手術(shù)室應(yīng)共同判斷并為患者獲得最佳手術(shù)效果創(chuàng)造條件。

手術(shù)方式可選擇經(jīng)胸、經(jīng)腹、開放或微創(chuàng)，目前多數(shù)外科醫(yī)生傾向于胸腔鏡膈肌修補[24-25]，術(shù)中應(yīng)注意避免高碳酸血癥和嚴重酸中毒對患兒造成的影響，無論采用哪種術(shù)式，都應(yīng)該遵循患者安全、避免進一步傷害的原則，采用最有把握的術(shù)式[26]。術(shù)后新生兒外科團隊要與NICU團隊繼續(xù)合作協(xié)同治療。

綜上所述，CDH的成功救治及重癥膈疝治療水平的提高需要多學(xué)科協(xié)同合作，MDT團隊的成立實現(xiàn)了學(xué)科整合，能夠為患者提供最高效優(yōu)質(zhì)的一體化診療服務(wù)；完整的數(shù)據(jù)、及時的溝通與反饋能夠加強各個學(xué)科對疾病的認知，為進一步提高CDH的救治成功率提供更好的保障。