盧 燕 陳 玥 王 靜 陳 思 王佩娟

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

崩漏是婦科的常見(jiàn)疑難重癥之一，是月經(jīng)周期、經(jīng)期，經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病癥，其表現(xiàn)為經(jīng)血非時(shí)而下，或淋漓不斷，或血流如崩[1]。此病可發(fā)生在月經(jīng)來(lái)潮到絕經(jīng)的任何年齡，有貧血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重危及患者的身體健康及生活質(zhì)量。故其既是婦科常見(jiàn)病，也是婦科疑難急重癥。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》有“婦女崩漏,最為大病”之說(shuō)。

1 病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí) 崩漏的病因復(fù)雜，《婦科玉尺》比較全面的概括其病因，有火熱、虛寒、勞傷、氣陷、血瘀、虛弱。婦人出血之癥不外乎虛、熱、瘀三者，氣虛則血失統(tǒng)攝，血熱則迫血妄行，血瘀則血不歸經(jīng)。巢元方在《諸病源候論》中提出“漏下者，由勞傷血?dú)猓瑳_任之脈虛損故也”；“崩中者，臟腑損傷，沖脈任脈血?dú)饩闾摴室病?。《蘭室秘藏》曰：“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！彼伢w虛弱，勞倦、飲食不節(jié)、思慮傷脾，中氣不足，沖任不固，不能制約經(jīng)血；或年少腎氣未充、絕經(jīng)前腎氣漸虛、久病傷腎，導(dǎo)致腎氣虛弱，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，發(fā)為崩漏?！陡登嘀髋啤诽岢觥把Ｌ珶嵫馈?。朱丹溪有“經(jīng)水不及期而來(lái)者，血熱也?！彼伢w陽(yáng)盛，或過(guò)食辛燥動(dòng)血之品，或肝郁化火，熱擾沖任，迫血妄行，發(fā)為本病?！秼D人大全良方》曰：“血崩乃經(jīng)脈錯(cuò)亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結(jié)瘀之血，凝成窠臼”。氣滯、熱灼、寒凝、離經(jīng)之血，均可致瘀，瘀阻沖任、子宮，血不歸經(jīng)而妄行，遂致崩漏。

1.2 王佩娟教授的認(rèn)識(shí) 王佩娟教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研、教學(xué)工作30余年，擅長(zhǎng)通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合方法治療月經(jīng)疾病。王佩娟教授認(rèn)為崩漏的發(fā)病機(jī)理錯(cuò)綜復(fù)雜，常是因果相干，氣血同病，多臟受累，其有血熱、陰虛、血瘀等不同病變。或由陰陽(yáng)相搏，為熱所乘，損傷沖任，血得熱則流散；或由陰虛陽(yáng)搏，胞絡(luò)受損，血不循經(jīng)，離經(jīng)而妄行；或由七情所傷，胞宮瘀滯，瘀血不去，胞宮不寧，新血難安。以上病因均可導(dǎo)致沖任損傷，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)血從胞宮非時(shí)而妄行。由于崩漏損血耗氣，日久均可轉(zhuǎn)化為氣血俱虛或氣陰兩虛，或陰陽(yáng)俱虛；崩漏日久不愈而復(fù)感邪氣，或久漏致瘀證見(jiàn)虛實(shí)夾雜，病勢(shì)纏綿，反復(fù)難愈。

2 治療

2.1 治療原則 明代方廣在《丹溪心法附余》中總結(jié)出崩漏的治療大法為“塞流、澄源、復(fù)舊”，具體論述為“治法初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補(bǔ)血，以復(fù)其舊。若只塞其流，不澄其源，則滔天之勢(shì)不能遏；若只澄其源，而不復(fù)其舊，則孤陽(yáng)之浮無(wú)以止，不可不審也。”為后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用。故治療該病，當(dāng)出現(xiàn)崩中時(shí)根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，可采用中西醫(yī)結(jié)合方法盡快止血。然后辨證施治，結(jié)合少年治腎、中年治肝、老年治脾的原則進(jìn)行周期調(diào)節(jié)。當(dāng)出現(xiàn)漏下不止癥狀，辨證為氣虛時(shí)，治以補(bǔ)中益氣，固沖止血，多采用補(bǔ)中益氣湯加減治療；辨證為血熱型，治以清熱涼血，止血調(diào)經(jīng)，多采用清熱固經(jīng)湯加減治療；辨證為虛熱型，治以滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)，方用保陰煎加減治療；辨證為血瘀證，根據(jù)“瘀血不去，崩漏不止”思想，治以活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)，采用四物湯合失笑散加減治療。但王佩娟教授認(rèn)為陰虛、血熱、血瘀三者往往難以分割，常常相互交織、又合而為病。

2.2 病案舉例 患者某某，女，42歲，孕2產(chǎn)1流1，2018年3月15日初診。患者罹患崩漏3年余，經(jīng)血非時(shí)而下，時(shí)而量多如崩，時(shí)而淋漓不斷，現(xiàn)經(jīng)行又已數(shù)月時(shí)多時(shí)少，色淡質(zhì)稀，神疲體倦，心中動(dòng)悸，體羸氣短，面色晄白，舌淡少津，脈虛弱無(wú)力而結(jié)代。辨證屬氣虛下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝兼氣虛血弱。治以補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，固沖止血兼補(bǔ)血復(fù)脈。方用補(bǔ)中益氣湯合炙甘草湯化裁。處方：黃芪20 g，炙甘草15 g，生曬參15 g，當(dāng)歸20 g，陳皮10 g，蜜升麻15 g，柴胡15 g，白術(shù)15 g，生地25 g，麥冬15 g，海螵蛸25 g，阿膠15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2018年3月22日復(fù)診：服上藥至第二劑時(shí)經(jīng)量明顯減少，7劑服完后月經(jīng)已完全停止，但仍神疲體倦，心中動(dòng)悸，體羸氣短，舌淡少津，脈虛而結(jié)代。給予藥用：黃芪20 g，炙甘草15 g，生曬參15 g，當(dāng)歸20 g，陳皮10 g，蜜升麻15 g，柴胡15 g，白術(shù)15 g，生地25 g，麥冬15 g，阿膠15 g，五味子15 g，桂枝10 g。14劑，水煎服，日1劑。服藥14劑后，諸癥悉除。

按語(yǔ)：崩漏臨床病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。本例患者因長(zhǎng)期氣虛下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝兼氣虛血弱而致崩漏；氣虛下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝，故經(jīng)血非時(shí)而下，時(shí)而量多如崩、時(shí)而淋漓不斷；氣虛則血之化源亦隨之不足，故經(jīng)色淡而質(zhì)??；中氣不足，故神疲體倦；真氣內(nèi)虛，陽(yáng)虛不能宣通脈道，陰虛不能榮養(yǎng)心血，故面色晄白，心中動(dòng)悸，體羸氣短；舌淡少津，脈虛弱無(wú)力而結(jié)代皆是氣虛血少之象。故治以補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，固沖止血兼補(bǔ)血復(fù)脈。方用補(bǔ)中益氣湯合炙甘草湯化裁?！夺t(yī)宗金鑒·崩漏門》曰：“崩漏日久，脾傷食少，中氣下陷，不能載血者，宜用補(bǔ)中益氣湯……”《傷寒論》曰：“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！狈街幸渣S芪、生曬參益氣為君；炙甘草、白術(shù)健脾益氣；生地、麥冬、阿膠甘潤(rùn)滋陰，養(yǎng)心補(bǔ)血為臣；配陳皮理氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，海螵蛸收斂止血為佐藥；蜜升麻，柴胡升陽(yáng)舉陷為使藥。另外，本方重用黃芪、生曬參，除其益氣之功外，又宗“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”之意。同時(shí)，黃芪、生曬參配當(dāng)歸又能補(bǔ)氣生血。諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷、固沖止血、補(bǔ)血復(fù)脈之功。復(fù)診方中因月經(jīng)已止，故去海螵蛸，但仍心中動(dòng)悸，脈虛而結(jié)代，故加入五味子以安神定悸，加入桂枝以助陽(yáng)復(fù)脈通脈。續(xù)服14劑而愈。

3 小結(jié)

崩漏證是婦科疑難重證，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變化多端，但醫(yī)者若能懂而理之，于閱歷中，推求治驗(yàn)，辨證精準(zhǔn)，條分縷析，遣方用藥，絲絲入扣，則此疾雖難醫(yī)，但絕非不治之疾。