黃雪梅 丁兆輝 何 軍 萬(wàn)麗玲

江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004

慢性咳嗽是以咳嗽為唯一或主要癥狀、持續(xù)時(shí)間超過(guò)8周、胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常的咳嗽[1]。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)上“久咳”“頑咳”等范疇。在呼吸科門(mén)診是常見(jiàn)的一種疾病，在國(guó)內(nèi)專(zhuān)科門(mén)診中，慢性咳嗽就診患者約占三分之一以上[2]。慢性咳嗽病因繁多且涉及面廣，尤其是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，極易被誤診誤治，或因診斷不明重復(fù)接受各種檢查，或者長(zhǎng)期使用多種抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)[3-4]。

中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)，源自《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》論述“肺主咳”“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。臨床上眾醫(yī)家多從肺脾腎三臟論治本病。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)亦有文章從肝咳或肝肺論治慢性咳嗽，但目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)，臨床療效各不相同[5]。肝咳起源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·咳論》：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿(mǎn)”，此肝咳由肝受外邪、經(jīng)氣不利上傳于肺所致，故癥狀屬于經(jīng)脈病癥，未提及臟腑病癥。萬(wàn)麗玲教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，認(rèn)為肝肺功能失調(diào)亦常引發(fā)咳嗽，并將這類(lèi)慢性咳嗽定義為肝肺不調(diào)。筆者將結(jié)合萬(wàn)麗玲教授臨床經(jīng)驗(yàn)，深入探討從肝肺不調(diào)論治慢性咳嗽的理論依據(jù)及萬(wàn)麗玲教授處方用藥特點(diǎn)，以饗同道。

1 肝氣郁滯、肺失宣降是肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的基本病機(jī)

從氣機(jī)升降而言，《素問(wèn)·剌禁論》云：“肝生于左，肺藏于右?！备螝鈴淖笊l(fā)，肺氣由右肅降，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，肝升肺降，一升一降，升降協(xié)調(diào)，對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢、氣血的調(diào)和，起著重要的調(diào)節(jié)作用。肺氣充沛，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā)；肝氣疏泄，升發(fā)條達(dá)，有利于肺氣的肅降。此類(lèi)患者，一則肝氣旺為主，若平素肝氣偏旺，情志不暢，憂(yōu)思郁怒，致肝氣郁結(jié)，樞機(jī)不利，肝氣不得升發(fā)，肺氣難以宣降，氣逆于上而作咳；“氣有余便是火”，若氣郁日久化火，木火刑金，肺失宣肅而咳。二則肺失宣降為主，若外邪襲肺，肺氣郁閉，影響肝氣的疏泄，致氣機(jī)不暢，則肝升肺降失調(diào)，肺失宣降而咳，遷延不愈?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“諸氣噴郁,皆屬于肺?！狈沃饕簧碇畾鈾C(jī)，肺氣壅塞，則諸氣失主，累及于肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢[6]。

從五行而言，肺屬金，肝屬木，肺金克肝木。肺氣清肅，可以制約肝陽(yáng)上逆，使人體氣機(jī)升降協(xié)調(diào)。肝木要在肺金的制約作用下才能發(fā)揮正常的生理功能。若肺金太過(guò)，或肝木不足則導(dǎo)致金乘木；若木旺，或金虛，則導(dǎo)致木侮金[7]。

從經(jīng)絡(luò)而言，《靈樞·經(jīng)脈》有云：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”，十二經(jīng)脈之經(jīng)氣起于手太陰肺經(jīng)，終于足厥陰肝經(jīng)，肝經(jīng)的支脈與肺相連，足厥陰肝經(jīng)流注手太陰肺經(jīng)，肝升肺降對(duì)全身經(jīng)脈之經(jīng)氣運(yùn)行流通起著十分重要的作用，二者氣血相通。肝氣的疏泄作用能夠調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行通暢無(wú)阻[7]。若肝氣郁滯，經(jīng)氣不利，運(yùn)行不暢，肝肺經(jīng)脈相通，病變可沿此途徑傳變，出現(xiàn)臟腑病變癥狀。若肺氣不宣，肺氣郁滯，肝經(jīng)支脈上注于肺的通路受阻，則肝氣郁滯，肺氣上逆則咳；若肺氣不降，肝經(jīng)支脈氣血上注于肺太過(guò)，則氣逆作咳。

綜上所述，肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的基本病機(jī)為肝氣郁滯、肺失宣降，病位在肺，與肝、脾胃密切相關(guān)。

2 疏肝達(dá)肺、利氣止咳是肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的治則治法

肝肺不調(diào)型慢性咳嗽共同臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽，氣逆作咳，干咳為主，無(wú)痰或痰少質(zhì)粘，咳嗽常與情緒波動(dòng)有關(guān)，胸悶或胸膈不適，或胸痛，或脅脹，舌淡紅或舌邊紅，舌苔薄或舌邊少苔，脈弦。

本著治病求本，標(biāo)本兼治，病方可愈的宗旨，肝肺不調(diào)型慢性咳嗽應(yīng)治以疏肝達(dá)肺、利氣止咳之法?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，肝氣得以疏泄，肺氣得以通達(dá)，升降有常，氣血通暢，則咳乃止。若肝郁重則加強(qiáng)疏肝理氣；化火則宜治以解郁清火；若有表證則宣肺散邪；若兼肺經(jīng)郁熱則兼顧清肺經(jīng)熱等。

3 疏肝達(dá)肺方是治療肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的基本方藥

萬(wàn)麗玲教授積多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)疏肝達(dá)肺方，組方以柴胡10 g,前胡10 g,枳殼10 g,桔梗10 g,青皮10 g,陳皮10 g,旋覆花15 g,枇杷葉15 g,紫菀10 g,款冬花10 g為基本方，共奏疏肝達(dá)肺、利氣止咳之效。肝郁偏重，予加玫瑰花、郁金加強(qiáng)疏肝理氣之效；兼胸悶胸痛，加香附、川芎行氣活血化瘀；兼有表證，予加用生姜、蘇葉解表；兼肺經(jīng)郁熱，加桑葉、連翹、赤芍清熱；兼肝郁化火加木蝴蝶、夏枯草等清肝瀉火，若出現(xiàn)木火刑金，加黛蛤散。

4 善用藥對(duì)、尤重降氣是萬(wàn)麗玲教授重要的處方用藥特點(diǎn)

萬(wàn)麗玲教授除臨床善于辨證論治外，還用藥?kù)`活，擅長(zhǎng)運(yùn)用對(duì)藥：①柴胡、前胡:柴胡入肝經(jīng)，具有疏肝解郁的作用，前胡入肺經(jīng)，有宣肺降氣，消痰止咳的作用，兩藥相須為用,柴胡左升，前胡右降，升降相宜，具有疏散宣降、化痰解郁，而致氣血沖和，用于木郁久咳之證[8]；②青皮、陳皮：青皮、陳皮同為理氣藥，青皮主入肝經(jīng)，善疏肝破氣、散結(jié)消滯，陳皮主入肺脾經(jīng)，偏理氣化痰止咳，兩藥同用可同調(diào)肝肺之氣；③柴胡、枳實(shí)：柴胡和解表里、疏肝升陽(yáng)；枳實(shí)破氣散痞、瀉痰消積，助柴胡理氣，此二者升降相合，實(shí)乃疏達(dá)氣機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)之佳配[9]；④枳殼、桔梗：桔梗主開(kāi)宣肺氣，枳殼下氣止逆，一宣一降，共調(diào)胸中氣機(jī)；⑤桔梗、杏仁：桔梗宣肺化痰，杏仁降氣祛痰、止咳平喘，亦一宣一降，共湊宣暢氣機(jī)之效；⑥枇杷葉、旋覆花：兩者皆入肺經(jīng)，皆有降氣化痰止咳，降肺胃氣逆之效，兩降氣藥同用；⑦紫菀、款冬花：兩者皆入肺經(jīng)，皆可降氣化痰止咳，亦為兩降氣藥同用。

萬(wàn)麗玲教授在治咳過(guò)程中尤重視降氣。肺為嬌臟，主宣發(fā)肅降，其氣以肅降通調(diào)為常?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云：“肺為氣之主、逆而不下則咳。”《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》言：“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳?！北砻鞣螝饽婊蛩K氣逆及肺為咳嗽的重要病機(jī)，調(diào)暢肝、胃、大腸之氣機(jī)為降(肺)氣止咳的重要治法[10]。肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的基本病機(jī)為肝氣郁滯、肺失宣降，肺氣上逆則咳嗽?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“逆者正治”，故而宜逆病勢(shì)治之，萬(wàn)麗玲教授在組方用藥配伍時(shí)諸降氣藥(如：枳殼、枇杷葉、旋覆花、紫菀、款冬等)同用亦可體現(xiàn)。

5 病案舉隅

彭某，男，43歲。2019年1月22日初診。主訴：反復(fù)咳嗽19年，再發(fā)加重2月余?，F(xiàn)病史：患者19年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)間斷性咳嗽，每年咳嗽2月余，未系統(tǒng)診治。2月前不慎受涼咳嗽再發(fā)且加重，未經(jīng)診治遷延至今，現(xiàn)癥見(jiàn):咳嗽，自覺(jué)胸膈不適則咳，咳后覺(jué)舒，情緒激動(dòng)時(shí)咳嗽明顯，平素性急，口干不喜飲，納寐可，舌淡紅苔薄，脈細(xì)弦滑，咽紅不腫。查胸部CT未見(jiàn)異常；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。診斷：慢性咳嗽——肝肺不調(diào)兼郁熱。治法：疏肝理氣，利氣止咳兼清郁熱。處方：疏肝達(dá)肺方加減。藥用:柴胡 10 g,前胡10 g,青皮10 g,陳皮10 g,枇杷葉15 g,旋覆花15 g，桔梗10 g,瓜蔞皮10 g,木蝴蝶10 g,玫瑰花10 g,南沙參15 g,赤芍10 g,生甘草6 g，4劑。每日1劑,水煎服。2019年1月26日二診：服上方后咳嗽頻次明顯減少，目前咳嗽不頻，無(wú)咳痰，說(shuō)話(huà)多、聞及油煙味、情緒激動(dòng)則咳甚，轉(zhuǎn)移注意力則咳減，胸膈不適減輕，輕微口干，納寐可，小便平，大便不成形，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦滑，咽紅不腫。繼續(xù)據(jù)上法，予疏肝達(dá)肺方加厚樸10 g,杏仁10 g,茯苓15 g。7劑，每日1劑,水煎服。半月后隨訪訴咳嗽已除。

按語(yǔ)：本案患者平素性急，可見(jiàn)肝氣偏旺，2月前外感風(fēng)寒未治，風(fēng)寒犯肺，肺失清肅，肺氣上逆而咳；同時(shí)肺失肅降難以制約橫逆之肝氣，沖逆犯肺，故而咳嗽少痰，胸隔不適，咳嗽隨情緒而波動(dòng)；肝氣失疏，肺失宣降，氣機(jī)郁滯甚則化熱，其口干、咽紅、脈弦滑亦為佐證。尤在涇所謂：“干咳少痰，是肝氣沖肺，非肺本病，仍宜治肝，兼治肺氣也”。患者肝氣郁滯為主線(xiàn)，肺失宣降為次，故而治以疏肝為主，兼理肺清郁熱，選用疏肝達(dá)肺湯加減枳殼、紫菀、款冬，加玫瑰花、木蝴蝶加強(qiáng)疏肝解郁，瓜蔞皮寬胸理氣，赤芍、南沙參清熱涼血滋陰，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者諸癥消退，大便不成形，一方面繼續(xù)予以行氣降氣之法，加厚樸，杏仁之品，另一方面加茯苓健脾，乃有見(jiàn)肝之病，知肝傳脾之意。萬(wàn)麗玲教授準(zhǔn)確識(shí)病機(jī)，辨病位，堅(jiān)持肝肺同調(diào)來(lái)治療此案,縮短了病程，取得了顯著的臨床療效。

6 小結(jié)

慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，目前臨床上西醫(yī)治療多以抗菌消炎、止咳化痰藥、甚或糖皮質(zhì)激素為主，然其病因復(fù)雜，常有抗生素?zé)o效，過(guò)度檢查卻無(wú)法明確病因等情況，導(dǎo)致失治、誤治，病情遷延不愈[11]。中醫(yī)治療慢性咳嗽具有獨(dú)有優(yōu)勢(shì)，而中醫(yī)藥如何準(zhǔn)確辨病辨證、認(rèn)準(zhǔn)病機(jī)、精準(zhǔn)用藥,縮短病程，提高治愈率是目前臨床上面臨的難題。肝肺不調(diào)型慢性咳嗽為肝肺同病，主要病機(jī)為肝氣郁滯、肺失宣降，《臨證指南醫(yī)案》亦曰:“肝從左而升，肺從右而降，升降相調(diào), 則氣機(jī)舒展”。大多數(shù)此類(lèi)型患者平素肝郁體質(zhì)，起初多由外感誘發(fā)，外邪襲肺，肺氣郁閉,影響肝氣的疏泄，致氣機(jī)不暢，肺氣不宣而咳，遷久不愈。對(duì)于肝肺不調(diào)型慢性咳嗽，辨證準(zhǔn)確，兼顧得當(dāng)，用藥得體方可獲得良效。