喻 丹 周 舸

房顫消融術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，廣泛應(yīng)用于房顫治療，是目前電生理介入治療最復(fù)雜、最前沿的一項(xiàng)技術(shù)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在射頻消融術(shù)中，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為 1.8%～4%，死亡率為1/1000左右[1]。心包填塞是指心包腔內(nèi)積液積血或血凝塊聚集而引起心臟舒張期充盈障礙及心臟排血量降低的血流動(dòng)力學(xué)障礙，是房顫消融術(shù)中少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一。在臨床護(hù)理中及早發(fā)現(xiàn)、及早采取有效的急救措施解除心包填塞是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。2019年4月本科室收治的1例心房纖顫的患者在行房顫消融術(shù)后并發(fā)急性心包填塞，大量胸腔積血，經(jīng)過積極有效的急救護(hù)理，患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至心臟大血管外科行心臟修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)出院?，F(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.病例資料

患者，男性，56歲，因反復(fù)心慌，胸悶10年余，發(fā)現(xiàn)房顫2月余入本院。既往有高血壓病史1年余，血壓最高140/100mmHg，長(zhǎng)期服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片/天，血壓控制可。2019年3月于我院檢查血常規(guī)示淋巴細(xì)胞73.4%，隨后于我院血液科診斷“慢性淋巴細(xì)胞白血??？”未行特殊處理。動(dòng)態(tài)心電圖示：①全程為心房顫動(dòng)，心室率波動(dòng)在42～147次/分，平均心率82次/分，部分伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；②監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)未見ST-T段改變；③患者感心悸時(shí)可見心室率大于90次/分。查食道超聲，左心雙腔心切面可清晰顯示左心耳結(jié)構(gòu)，其內(nèi)未見異?；芈晥F(tuán)塊影。給予利伐沙班片10mg，1次/日抗凝治療，但患者仍反復(fù)出現(xiàn)心慌、四肢乏力等癥狀。入院時(shí)輔助檢查：雙肺、心及膈未見明顯異常。心臟彩超示：雙房擴(kuò)大，升主動(dòng)脈竇部增寬(3.8cm)，近端瘤樣擴(kuò)張(4.5cm)，左室舒張功能降低，腹主動(dòng)脈CTA已排除夾層可能。經(jīng)血液科會(huì)診，行相關(guān)檢查無明顯手術(shù)禁忌證，患者情況尚可，與家屬溝通病情后要求行房顫消融術(shù)。入院診斷為：①持續(xù)性心房顫動(dòng)；②高血壓2級(jí)；③慢性淋巴細(xì)胞白血病。

4月15日16:10在三位標(biāo)測(cè)下行房顫射頻消融，手術(shù)過程順利，術(shù)中患者未訴特殊不適，術(shù)后心臟彩超檢查未見異常，血壓120/70mmHg，心率75bpm,為竇性心律，傷口處加壓包扎?；颊哂诋?dāng)日16：50返回病房，訴心慌、胸悶不適。查體：患者精神欠佳，床邊監(jiān)護(hù)儀顯示血壓68/40mmHg，心率72bpm,聽診心音可，心律齊，肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。立即給予多巴胺靜脈推注，多巴胺持續(xù)靜脈泵入根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，補(bǔ)液，擴(kuò)容等對(duì)癥支持治療。立即給予床邊心臟彩超，示中量心包積液。給予心包穿刺置管術(shù)，引流出血性不凝固液體120ml后患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，但患者血壓波動(dòng)較大，間斷引流出血性液體約500ml,急查血型、血交叉、凝血功能、血常規(guī)，輸注濃縮紅細(xì)胞4U，患者血壓升至102/61mmHg,心率140bpm,癥狀好轉(zhuǎn)，期間共引流尿液800ml。但患者血壓依舊波動(dòng)明顯，聯(lián)系心臟外科后建議行開胸探查術(shù)，于21:05由醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)往心臟大血管外科手術(shù)室進(jìn)行開胸探查及心臟修補(bǔ)術(shù)。4月19日16:12患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，于4月25日康復(fù)出院。

2.護(hù)理

2.1 心包填塞的急救與護(hù)理

2.1.1 病情觀察：責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，主動(dòng)詢問患者感受，注意患者的精神狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)等。該患者出手術(shù)室時(shí)生命體征無異常，主訴無明顯特殊不適，心臟彩超結(jié)果無異常。于16：50返回病房，患者當(dāng)時(shí)訴胸悶，心電監(jiān)護(hù)示血壓68/40mmHg,心律72bpm，且面色蒼白，伴大汗，精神狀態(tài)差?；颊邚某鲂g(shù)手室到返回病房途中出現(xiàn)以上表現(xiàn)，護(hù)士在第一時(shí)間通知管床醫(yī)生，聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況，積極配合，為搶救贏得最佳時(shí)機(jī)。臨床中患者的生命體征改變及意識(shí)狀態(tài)變化往往是心包填塞的首發(fā)癥狀[2]，因此該患者出現(xiàn)以上病情變化首先考慮心包填塞的可能。

2.1.2 配合醫(yī)生積極救治：當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降、心率下降、神智淡漠、氣促明顯、皮膚濕冷等癥狀時(shí)立即建立至少兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑使用阿托品、多巴胺靜脈推注，快速補(bǔ)液，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生病體征變化，如血壓不穩(wěn)定可持續(xù)多巴胺靜脈泵入。給予面罩吸氧15L/min，必要時(shí)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，床邊備好心包穿刺用品及搶救藥品，除顫儀及搶救車。立即聯(lián)系床旁心臟彩超以明確是否發(fā)生心包填塞。配合醫(yī)生盡早行心包穿刺術(shù)，在穿刺過程中嚴(yán)密觀察患者病情變化，判斷有無休克、心律失常等并發(fā)癥狀。給予患者留置尿管，觀察尿量情況，急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血型、血交叉等?；颊咴谛陌┐滔率状我鞒?20ml不凝固血液，胸悶癥狀較前緩解，但患者血壓依舊波動(dòng)較大，且心律加快，之后間斷引流約500ml血性液體。聯(lián)系血庫緊急輸血，輸注濃縮紅細(xì)胞4U。遵醫(yī)囑經(jīng)心包管緩慢注入魚精蛋白5mg,間隔30min再次注入，以對(duì)抗術(shù)中使用的肝素。患者出血持續(xù)存在，心臟彩超復(fù)查心包積液較前減少、胸腔積血，聯(lián)系心臟大血管外科會(huì)診建議行開胸探查術(shù)。

2.2 心包穿刺及引流管的護(hù)理 患者一旦發(fā)生心包填塞護(hù)士應(yīng)立即準(zhǔn)備好穿刺用品及局麻藥品，配合醫(yī)生行床邊心包穿刺置管術(shù)。在穿刺過程中應(yīng)抬高床頭，患者半坐臥位，一方面利于醫(yī)生穿刺，另一方面有利于引流，護(hù)士密切觀察患者生命體征，及時(shí)向醫(yī)生反饋。穿刺完成應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行管道縫合，將管道妥善固定，避免牽拉，防止滑脫，保證管路位置處于腋中線水平以下，防止逆流。做好管道的高危評(píng)估，懸掛管道滑脫警示牌。在經(jīng)心包置管使用藥物時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。持續(xù)引流過程中觀察引流液的顏色、性狀、量，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，統(tǒng)計(jì)患者引流量、出入量及尿量的變化。

2.3 心理護(hù)理 患者多次住院且合并其他科疾病，第一次做手術(shù)難免產(chǎn)生緊張、恐懼的心理，尤其在術(shù)后患者出現(xiàn)病情變化，更易恐懼、緊張。醫(yī)護(hù)人員在救治過程中應(yīng)言語親切，主動(dòng)詢問患者感受，與患者溝通，安撫患者。在救治過程中，護(hù)士與醫(yī)生動(dòng)作熟練，有條不紊，做好溝通解釋工作，取得患者信任，給患者安全感。在病情未能有效控制時(shí)，醫(yī)生護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者，主動(dòng)滿足患者需求，發(fā)現(xiàn)問題無法解決時(shí)應(yīng)向上級(jí)匯報(bào)請(qǐng)求會(huì)診，盡快緩解患者不適，查找病因。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理 患者由于病情需要轉(zhuǎn)往心臟大血管外科行開胸探查術(shù)。在轉(zhuǎn)運(yùn)前聯(lián)系外科醫(yī)生查看患者，充分了解患者病情，進(jìn)行評(píng)估，通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備工作，包括患者術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中備血等。待患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中要確?；颊呱w征平穩(wěn)，由轉(zhuǎn)運(yùn)科室及接收科室醫(yī)生護(hù)士陪同，確保患者各種藥物輸注通暢，心包引流管及尿管引流通暢，攜帶必要的急救用品，包括急救藥品轉(zhuǎn)運(yùn)箱、簡(jiǎn)易除顫儀、氧氣筒、血壓計(jì)等，提前準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)電梯，減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，盡快到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行下一步治療。

3.護(hù)理體會(huì)

在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的房顫消融術(shù)，由于操作過程復(fù)雜，涉及心臟部位多，風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。心包填塞的發(fā)生多與房間隔穿刺及肺靜脈導(dǎo)管的放置位置有關(guān)[3]，一旦發(fā)生應(yīng)積極處理，及時(shí)救治，若救治不及時(shí)死亡率高，應(yīng)引起高度重視。

3.1 快速識(shí)別及早期診斷是關(guān)鍵 術(shù)中、術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征[4]，護(hù)士要充分掌握心包填塞的癥狀與體征，若手術(shù)后患者出現(xiàn)不明原因的胸悶、氣促、血壓下降、面色蒼白等休克癥狀，應(yīng)高度懷疑心包填塞的可能，同時(shí)要注意與迷走神經(jīng)反射鑒別，注重患者的主訴，及時(shí)通知醫(yī)生，快速明確診斷。

3.2 及早進(jìn)行心包穿刺引流術(shù) 臨床實(shí)踐證明，心包穿刺引流是緩解心包填塞的首選治療方法[5]。患者一旦確診心包填塞，應(yīng)立即行心包穿刺引流術(shù)，降低心包腔內(nèi)的壓力，緩解心包填塞的癥狀，如出血量大應(yīng)積極抗休克和輸血補(bǔ)液，使用魚精蛋白對(duì)抗術(shù)中肝素。血壓不升、失血癥狀無緩解或引流的血液很快凝固說明有進(jìn)行性出血，一定要查找原因，必要時(shí)開胸探查。

3.3 密切配合 醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間均需要密切配合。護(hù)士應(yīng)具備專業(yè)的急救能力，在救治過程中做到忙而不亂，分工明確，統(tǒng)一指揮，主動(dòng)配合醫(yī)生。病房成立專業(yè)救治小組，各種急救設(shè)備處于備用狀態(tài)，各種急救物品使用打包式管理，即拿即用。搶救過程中注重與患者及家屬的溝通，取得其信任，使醫(yī)護(hù)患三者配合一致，為患者贏得最佳救治時(shí)機(jī)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[6]。