張 婧

急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克是指在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇減少，導(dǎo)致器官嚴(yán)重灌注不足而引起全身微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征，是急性心肌梗死最危重的并發(fā)癥之一，是急性心肌梗死患者死亡的主要原因[1]。

體外膜肺氧合(ECMO)的工作原理是將血液從靜脈引出，通過(guò)膜肺進(jìn)行氧和后回到靜脈(V-V模式)或動(dòng)脈(V-A模式)，從而替代心肺功能，起到有效的呼吸循環(huán)支持，在呼吸、循環(huán)衰竭等急危重癥患者救治中的作用舉足輕重。由于ECMO運(yùn)行時(shí)血液循環(huán)繞過(guò)了冠脈系統(tǒng)，容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，因此應(yīng)用ECMO的患者常需要聯(lián)合應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)進(jìn)行有效的冠脈循環(huán)補(bǔ)充。IABP還可以增加重要器官的血供，如心、腦、腎等，其主要工作原理是將球囊送至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下水平至腎動(dòng)脈開(kāi)口以上水平，主動(dòng)脈內(nèi)球囊在心臟舒張期充氣，提高舒張壓和冠脈的灌注，并在一定程度上改善腎血流；在心臟收縮期主動(dòng)脈內(nèi)球囊排空氣體，降低收縮壓并增加左室射血，減少心臟做功和氧耗的同時(shí)還可提高整體心排血量，最高達(dá)20%[2～7]。我科從2019年至今收治11例急性心肌梗死合并心源性休克患者，均行ECMO聯(lián)合IABP治療，治療效果佳，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 我科在2019年2月至2021年2月收治了11例急性心肌梗死合并心源性休克患者，其中男性8例，女性3例，年齡35～69歲。11例患者均出現(xiàn)急性充血性心力衰竭、心源性休克及不同程度的肺水腫，并聯(lián)合應(yīng)用了ECMO和IABP。ECMO均采用V-AECMO(左側(cè)股靜脈-股動(dòng)脈)模式，輔助時(shí)間為13～186h，平均88h。IABP選擇右股動(dòng)脈途徑，輔助時(shí)間6～15d，平均8.5d。

1.2 IABP 建立方法 選擇右股動(dòng)脈穿刺途徑，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)，以1%的利多卡因局部麻醉，穿刺右股動(dòng)脈成功后送入導(dǎo)絲，擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚并用刀片切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚，進(jìn)行擴(kuò)皮后導(dǎo)入鞘管，根據(jù)患者的身高選擇置入40cc或者30cc球囊導(dǎo)管(Arrow公司)至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端1～2cm以下的降主動(dòng)脈，縫線固定鞘管和氣囊導(dǎo)管，連接反搏儀并調(diào)整各種參數(shù)后開(kāi)始反搏。IABP建立后應(yīng)盡快完成床邊胸部正位片以明確主動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管的位置，避免導(dǎo)管下端壓迫腎動(dòng)脈開(kāi)口導(dǎo)致急性腎功能衰竭。11例患者IABP均采用心電觸發(fā)模式，反搏比例為1:1，隨著患者病情好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，逐步調(diào)節(jié)反搏頻率直至撤機(jī)。

1.3 ECMO建立方法 操作前行床邊彩超評(píng)估血管條件，根據(jù)患者血管條件選擇合適型號(hào)的動(dòng)靜脈管道。選擇左股靜脈-動(dòng)脈穿刺途徑，采用經(jīng)皮穿刺插管技術(shù)，穿刺動(dòng)脈及靜脈成功后再導(dǎo)入鞘管。注射肝素100U/kg進(jìn)行肝素化，床邊檢測(cè)ACT>300s，肝素化前完成所有的有創(chuàng)穿刺操作[8]。

2.護(hù)理

2.1 ECMO 與IABP護(hù)理

2.1.1 IABP護(hù)理：①IABP置管期間，嚴(yán)密觀察反搏模式，常規(guī)選擇心電觸發(fā)模式，反搏比為1:1，平均壓維持65mmHg以上；②維持動(dòng)脈壓力包的壓力在300mmHg以上，每小時(shí)沖洗管道，時(shí)間為30s左右；③每小時(shí)記錄平均壓及反搏壓，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生；④在右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)處做好標(biāo)記，每班觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況[9]。

2.1.2 ECMO護(hù)理：ECMO留置期間，每小時(shí)觀察膜肺氧合器及管道中有無(wú)血栓、動(dòng)靜脈管路有無(wú)抖動(dòng)，左下肢皮膚顏色、溫度及左側(cè)足背動(dòng)脈情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并處理[10]。其中有5例患者主訴左下肢麻木感，皮膚顏色與右下肢相比無(wú)明顯差異，給予前列地爾泵入后麻木感消失。每小時(shí)觀察和記錄ECMO流量變化，發(fā)現(xiàn)流量與轉(zhuǎn)速明顯不相符時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。當(dāng)流量低至1L/min，患者EF值在50%以上，不使用升壓藥物血壓能維持正常水平，休克癥狀明顯改善時(shí)可考慮拔除ECMO導(dǎo)管。

2.2 抗凝的護(hù)理 ECMO及IABP留置期間需進(jìn)行肝素化治療，若抗凝不足易導(dǎo)致ECMO及IABP管道系統(tǒng)血栓形成，若抗凝過(guò)度則出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高，因此ECMO及IABP輔助治療期間，需測(cè)量ACT及APTT來(lái)監(jiān)測(cè)患者凝血情況。11例患者中有3例ACT波動(dòng)較大，前48h每小時(shí)測(cè)量ACT/次，每4h測(cè)量APTT/次；余8例每2h測(cè)量ACT/次，每6h測(cè)量APTT/次。鎮(zhèn)靜患者維持ACT值為180～200s,清醒患者維持ACT值為180～220s，APTT維持在60～80s。有4例患者靜脈端有血栓形成，動(dòng)脈端均無(wú)血栓形成。

2.3 預(yù)防感染 由于患者管道多，不僅有ECMO、IABP、呼吸機(jī)，還有有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈導(dǎo)管等各種管道，因此預(yù)防感染顯得尤為重要。在預(yù)防感染中，穿刺時(shí)的最大無(wú)菌屏障也是很重要的一個(gè)方面[6]。在這些有創(chuàng)穿刺中，醫(yī)生均穿手術(shù)衣，只暴露患者穿刺部位，余部位均用無(wú)菌巾覆蓋。在日常護(hù)理中，護(hù)理人員每天用含氯消毒劑擦拭患者床欄、床頭柜及使用的儀器；每天為患者更換床單元及患服；用一次性治療巾為患者擦拭身體，保持皮膚清潔干燥；做好手衛(wèi)生；每天抽血化驗(yàn)血常規(guī)，監(jiān)測(cè)患者有無(wú)感染情況發(fā)生。此11例患者在我科住院期間均無(wú)感染發(fā)生。

2.4 呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理 11例患者中有7例為氣管插管患者，余4例為清醒患者。在氣管插管期間，為預(yù)防VAP,將患者床頭抬高30°[3](因7例患者雙側(cè)股動(dòng)脈均有動(dòng)脈置管，床頭抬高高度過(guò)高易導(dǎo)致IABP球囊導(dǎo)管及ECMO腹股溝穿刺導(dǎo)管打折，影響儀器工作效果，因此床頭最高抬至30度)。注意翻身，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)傾倒冷凝水，加強(qiáng)手衛(wèi)生。每天用氯己定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理最少3次，減少口腔細(xì)菌定植，從而減少VAP發(fā)生?；颊哌x用艾貝寧進(jìn)行鎮(zhèn)靜，停藥后無(wú)譫妄等不良反應(yīng)。每天進(jìn)行拔管試驗(yàn)評(píng)估，根據(jù)患者自主呼吸恢復(fù)情況及血?dú)饨Y(jié)果適時(shí)拔管。7例患者均在2d后拔除氣管插管，無(wú)并發(fā)VAP。

2.5 容量管理 所有患者在ECMO治療期間每天行床邊超聲檢查，根據(jù)測(cè)量的心臟彩超的相關(guān)數(shù)值對(duì)患者的出入量進(jìn)行量化管理，對(duì)使用升壓藥物的量及時(shí)調(diào)整，既保證患者全身的血流灌注，又不會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀。

2.6 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.6.1 出血的觀察和護(hù)理：在ECMO治療期間，患者需進(jìn)行全身肝素化治療，導(dǎo)致血小板功能下降和消耗性數(shù)量減少而出現(xiàn)出血情況，這是ECMO最常見(jiàn)的并發(fā)癥，若出現(xiàn)腦出血，則是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也代表ECMO治療的失敗。為減輕出血情況，所有有創(chuàng)性操作均應(yīng)在ECMO置管前完成，減少患者皮下、肌內(nèi)注射的頻次，延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間[8]。密切觀察患者穿刺點(diǎn)處有無(wú)活動(dòng)性滲血及咳嗽、咳痰顏色、皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、血尿、血便等抗凝過(guò)度癥狀。密切觀察鎮(zhèn)靜患者瞳孔大小及對(duì)光反射情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腦出血發(fā)生[7]。11例患者中均無(wú)腦出血情況發(fā)生。

2.6.2 下肢動(dòng)脈缺血：研究表明IABP置管期間患者下肢動(dòng)脈缺血率高達(dá)6.4%[8]，使用ECMO的患者下肢動(dòng)脈缺血率最高可達(dá)20%[11]，因此在聯(lián)合置管期間每2h觀察并記錄患者雙下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)、體溫、皮膚顏色等情況，密切觀察患者是否出現(xiàn)下肢腫脹、花斑、皮膚溫度低、觸及不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，注意保暖，保持肢體功能位。無(wú)禁忌證時(shí)對(duì)患者進(jìn)行雙下肢功能鍛煉，若患者出現(xiàn)局部皮膚花斑、皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯降低時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組11例患者均未出現(xiàn)下肢動(dòng)脈缺血癥狀。

2.7 康復(fù)運(yùn)動(dòng) 患者病情重、管路多，臥床時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)自己身上的管道有恐懼心理，不敢隨意活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床會(huì)引發(fā)患者深靜脈血栓，且下肢血流較上肢緩慢，下肢靜脈血栓發(fā)生率較高[2]。為預(yù)防患者因長(zhǎng)期臥床引起下肢靜脈血栓，應(yīng)及早對(duì)患者實(shí)施功能鍛煉，教會(huì)清醒患者做踝泵運(yùn)動(dòng)及上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)前期氣管插管患者及肢體無(wú)力患者行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者每天行踝泵運(yùn)動(dòng)，每天最少3次，每次30分鐘；當(dāng)患者心功能恢復(fù)及氣管插管患者清醒后指導(dǎo)患者主動(dòng)行踝泵運(yùn)動(dòng)及上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[12]。除2例轉(zhuǎn)科及1例自動(dòng)出院患者，余8例患者均無(wú)下肢缺血及下肢靜脈血栓情況發(fā)生。

2.8 皮膚管理 患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床發(fā)生壓力性損傷的概率會(huì)增高，Morris進(jìn)行的回顧性分析，表明2010年接受ECMO治療的重癥患者壓力性損傷發(fā)生率為41%，2011年該類患者壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)65%。因此ECMO期間患者的皮膚管理非常重要[11]。壓力性損傷重在預(yù)防，在護(hù)理此類患者時(shí)一定要定時(shí)翻身。11例患者在皮膚護(hù)理時(shí)均采用軸線翻身法，每2h翻身1次，在患者身后墊軟枕，并使各肢體處于功能位置。11例患者均未發(fā)生壓力性損傷。

3.結(jié)果

本組11例患者中，8例經(jīng)過(guò)ECMO和IABP輔助治療后成功撤機(jī)，病情好轉(zhuǎn)出院，1例自動(dòng)出院，2例轉(zhuǎn)入心臟大血管外科治療。

4.總結(jié)

ECMO作為一種體外生命支持方法，本身并不具有治療原發(fā)病的作用，只在治療期間使心肺得到休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。V-A ECMO是指將靜脈血引流出來(lái)，在膜肺進(jìn)行氧合，然后回輸?shù)絼?dòng)脈的過(guò)程，在此期間ECMO能夠部分代替心臟功能，減少心臟前負(fù)荷，但在將血回輸?shù)絼?dòng)脈過(guò)程中會(huì)增加心臟后負(fù)荷；IABP在治療過(guò)程中不僅能增加冠狀動(dòng)脈血流量，也能減輕左心室的后負(fù)荷。兩者聯(lián)合使用，可以揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)兩種儀器使用效果。但儀器在聯(lián)合使用中，各自的不良反應(yīng)又會(huì)疊加，如下肢缺血、球囊破裂、出血風(fēng)險(xiǎn)、感染等，使得護(hù)理工作量增大，這就要求管床護(hù)士有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的洞察力、強(qiáng)烈的無(wú)菌觀念，對(duì)疾病發(fā)展有預(yù)見(jiàn)性的能力。本組患者經(jīng)過(guò)護(hù)理人員細(xì)心觀察及耐心細(xì)致的護(hù)理，除3例患者轉(zhuǎn)科、自動(dòng)出院，其余8例患者均未發(fā)生并發(fā)癥并且順利痊愈。