王 菲 張海蓮 張望得月 呂美昱

糖尿病是終身性代謝性疾病，認(rèn)知功能障礙是糖尿病患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥[1,2],在排除癡呆的臨床診斷后，軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙并存時(shí)，則認(rèn)為是認(rèn)知衰弱[3]。認(rèn)知衰弱是糖尿病的新型并發(fā)癥，糖尿病患者認(rèn)知衰弱的患病率在4.7%～11%之間[4,5]，會(huì)引發(fā)患者跌倒、失能、生活質(zhì)量下降及死亡等不良健康結(jié)局[6～8]。認(rèn)知衰弱是一種可逆的病理性軀體衰老和神經(jīng)退化過(guò)程，若早期能夠識(shí)別和干預(yù)可改善糖尿病患者的不良健康結(jié)局，并提高患者的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)對(duì)認(rèn)知衰弱的研究與國(guó)外相比尚未深入，尤其對(duì)糖尿病患者的認(rèn)知衰弱研究還處于初始階段。本文旨在明確認(rèn)知衰弱的概念與內(nèi)涵，梳理糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響因素，重點(diǎn)探討糖尿病認(rèn)知衰弱的預(yù)防對(duì)策，為糖尿病患者制定預(yù)防認(rèn)知衰弱干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1.認(rèn)知衰弱概念與內(nèi)涵

衰弱是指力量、耐力和生理功能減弱，當(dāng)個(gè)體處于這一狀態(tài)時(shí)會(huì)增加個(gè)體的依賴(lài)性、脆弱性及對(duì)死亡的易感性[9]。衰弱根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，衰弱可以分為軀體衰弱(Physical frailty，PF)、認(rèn)知衰弱(Cognitive frailty,CF)和心理社會(huì)衰弱(Psycho-social frailty)。個(gè)體處于軀體衰弱狀態(tài)時(shí)可加速認(rèn)知損害,增加未來(lái)罹患輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。其中，MCI是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但日常生活能力不受影響，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。在2013年，國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老齡化協(xié)會(huì)(IANA)和國(guó)際老年醫(yī)學(xué)與老年病學(xué)協(xié)會(huì)(IAGG)關(guān)于認(rèn)知衰弱的定義達(dá)成了共識(shí)，確定為“認(rèn)知衰弱是指同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知損害的異質(zhì)性臨床綜合征[11]”,并將其操作性定義明確為包括認(rèn)知儲(chǔ)備降低，臨床癡呆評(píng)分為0.5(即輕度認(rèn)知障礙)及軀體衰弱并存的情況，但排除阿爾茲海默病(AD)以及其他類(lèi)型的癡呆。之后，Ruan[12]等人基于大量流行病學(xué)證據(jù)支持下，對(duì)認(rèn)知衰弱的潛在機(jī)制進(jìn)行深入研究，將認(rèn)知衰弱分為潛在可逆性認(rèn)知衰弱和可逆性認(rèn)知衰弱的兩種亞型。潛在可逆性認(rèn)知衰弱的認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為“由生理因素導(dǎo)致的輕度認(rèn)知障礙(臨床癡呆評(píng)分為0.5)”，可逆認(rèn)知衰弱的認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為“由軀體因素導(dǎo)致的，與急性事件、臨床診斷的神經(jīng)退行性變和精神疾病無(wú)關(guān)的主觀認(rèn)知功能下降(Subjective cognitive delicine，SCD)和(或)生理因素導(dǎo)致的陽(yáng)性生物標(biāo)志物。不難看出，生理衰弱與認(rèn)知功能減退有著密切的聯(lián)系，尤其兩者共存的相互作用下會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，易形成惡性循環(huán)。

2.認(rèn)知衰弱評(píng)估工具

基于認(rèn)知衰弱的定義，認(rèn)知衰弱評(píng)估主要包括對(duì)軀體衰弱的評(píng)估和認(rèn)知功能的測(cè)量。

2.1 軀體衰弱評(píng)估 軀體衰弱主要表現(xiàn)為身體力量、耐力和生理功能的減少。一般采用由Fried等于2001年在心血管健康研究(Cardiovascular Health Study，CHS)中提出并驗(yàn)證的衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P)[13]。該量表包括非自主性體質(zhì)量減輕、自訴疲乏、低體力活動(dòng)、步速減慢、肌肉力量不足5個(gè)項(xiàng)目，若符合其中任何1項(xiàng)計(jì)1分，計(jì)分范圍0～5分，0分為不衰弱，1～2分為軀體衰弱前期，≥3分為軀體衰弱。此外，為排除由神經(jīng)退行性疾病造成的認(rèn)知障礙，包括核磁共振成像(MRI)以及正電子發(fā)射斷層掃描(Positron Emission Tomography，PET)在內(nèi)的生物標(biāo)記物被認(rèn)證為是有效的，但在臨床應(yīng)用時(shí)費(fèi)時(shí)且昂貴，因此普適性較差。

2.2 認(rèn)知功能評(píng)估 IANA-IGAA專(zhuān)家小組建議對(duì)所有存在軀體衰弱者進(jìn)行認(rèn)知功能、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能的評(píng)估，主要目的是排除阿爾茲海默病(Alzhemier’s disease，AD)及其他類(lèi)型癡呆[11]。有循證研究指出[14]，認(rèn)知衰弱主要以整體認(rèn)知功能缺陷為主，并使用認(rèn)知篩查工具，如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)、臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)、系列認(rèn)知測(cè)試，以及反映認(rèn)知功能特定方面的指標(biāo)，如神經(jīng)運(yùn)動(dòng)處理、語(yǔ)言流暢性和執(zhí)行功能等。

2.2.1 MoCA量表共有14個(gè)題，總分30分，評(píng)定的領(lǐng)域包括視空間(3分)、執(zhí)行功能(1分)、語(yǔ)言流暢性(2分)、注意和計(jì)算(6分)、延遲記憶(5分)、抽象推理(3分)、定向力(6分)、命名(4分)，完成時(shí)間大約在15min左右，MoCA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為文盲組為≤13分，小學(xué)組≤19分，初中及以上組≤24分，被認(rèn)為存在認(rèn)知障礙[15]。

2.2.2 MMSE量表包括定向力(時(shí)間、地點(diǎn)定向)、記憶力(瞬時(shí)記憶、短時(shí)記憶)、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力(復(fù)述、命名、閱讀等)，共有20個(gè)題，每題回答正確計(jì)1分、錯(cuò)誤計(jì)0分，總分范圍在0～30分。按照上海精神衛(wèi)生中心制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：文盲組≤17分、小學(xué)組≤20分、中學(xué)及以上≤24分為認(rèn)知功能障礙[16]。馬麗娜[17]等使用該量表測(cè)得了我國(guó)老年人的認(rèn)知衰弱水平。另外，Ruan等人在2015年對(duì)認(rèn)知衰弱進(jìn)行分型，對(duì)于可逆認(rèn)知衰弱的認(rèn)知功能篩查尚不明確。由此，該表主要推薦使用于輕度認(rèn)知功能障礙前期主觀認(rèn)知能力下降(Pre MCI SCD)的臨床標(biāo)準(zhǔn)，并且結(jié)合主觀認(rèn)知能力下降(SCD)的特征作為初篩工具[18]。

總之，不同認(rèn)知衰弱的測(cè)量工具和方法均存在局限性。目前，我國(guó)缺少對(duì)不同疾病情況下認(rèn)知衰弱的特異性測(cè)評(píng)工具，為了能夠向糖尿病患者提供針對(duì)性的認(rèn)知衰弱干預(yù)，還要進(jìn)一步探討更符合糖尿病患者的認(rèn)知功能篩查和標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)工具。

3.糖尿病患者認(rèn)知衰弱影響因素

目前糖尿病患者認(rèn)知衰弱的病因和病理機(jī)制尚不明確。針對(duì)糖尿病患者認(rèn)知衰弱的影響因素，將通過(guò)以下幾方面進(jìn)行闡述。

3.1 人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 高齡是認(rèn)知衰弱的重要危險(xiǎn)因素，尤其是75歲以上時(shí)，由于腦組織萎縮、肌肉質(zhì)量減少、力量減退、骨質(zhì)流失加重、聽(tīng)力下降等原因，認(rèn)知衰弱的問(wèn)題更為嚴(yán)重[19～21]。張爽[5]等人的研究指出，75～79歲者認(rèn)知衰弱的發(fā)生率是60～64歲者的4.9倍。潘利妞[20]等人通過(guò)多因素Logistic回歸分析得出高齡、女性為認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，女性認(rèn)知衰弱患病率高于男性。Ma[17]等人的研究表明女性的認(rèn)知衰弱患病率明顯高于男性，農(nóng)村地區(qū)的患病率高于城市地區(qū)。Solfrizzi V[22]的研究表明：隨著年齡的增長(zhǎng)，女性認(rèn)知衰弱所占比例高于男性。究其原因，可能與女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致維生素D缺乏，使神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)功能下降，最終導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉平衡和大腦的神經(jīng)活性受到影響相關(guān)。研究表明，文化程度和認(rèn)知衰弱具有一定的聯(lián)系，文化程度低，如小學(xué)或以下教育程度者，認(rèn)知衰弱的發(fā)生概率會(huì)增加[19,23,24]。文化程度高者大多從事腦力相關(guān)工作，腦細(xì)胞處于活躍狀態(tài)，大腦突觸和神經(jīng)元密度增加，會(huì)大大提高大腦老化的代償能力，致使認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率降低[25]。而且，文化程度高者自我管理水平和健康觀念相對(duì)較高，對(duì)于糖尿病認(rèn)知衰弱患者而言，會(huì)獲得更多與其疾病相關(guān)的知識(shí)，更好地實(shí)施疾病自我管理行為，從而減少認(rèn)知衰弱的發(fā)生率[24]。但也有研究指出，不同文化程度的糖尿病患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生率無(wú)顯著差異[5]。另外，經(jīng)濟(jì)收入也是認(rèn)知衰弱的因素之一。經(jīng)濟(jì)收入水平越高時(shí)，認(rèn)知衰弱的發(fā)生率越低，高經(jīng)濟(jì)收入成為認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素[4,17]。但張爽[5]等人的研究結(jié)果顯示，個(gè)人月收入與認(rèn)知衰弱發(fā)生率無(wú)顯著差異，這需要通過(guò)對(duì)糖尿病患者認(rèn)知衰弱的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。以上人口學(xué)因素在認(rèn)知衰弱的影響需要進(jìn)一步通過(guò)大量的研究證實(shí)，同時(shí)也有必要進(jìn)一步探討民族、種族、婚姻等其他人口學(xué)因素在糖尿病患者認(rèn)知衰弱方面的影響。

3.2 行為與生活方式 營(yíng)養(yǎng)在保障認(rèn)知功能上具有重要作用。有證據(jù)表明，軀體衰弱和認(rèn)知功能下降相互誘發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生，尤其是維生素E缺乏、能量和蛋白質(zhì)攝入不足等營(yíng)養(yǎng)不良狀況與軀體衰弱和認(rèn)知功能下降均有關(guān)系，在排除年齡、性別、教育背景等因素的影響后，在患有認(rèn)知衰弱的糖尿病患者中仍能觀察到異常高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率[26～28]，說(shuō)明不良的營(yíng)養(yǎng)狀況與認(rèn)知衰弱密切相關(guān)。跌倒、骨折及認(rèn)知衰弱之間存在雙向關(guān)系[23]。有研究表明，有跌倒史的糖尿病患者普遍存在跌倒恐懼，擔(dān)心再次發(fā)生跌倒會(huì)造成骨折，常會(huì)減少日?；顒?dòng)來(lái)避免再次發(fā)生跌倒，繼而社交活動(dòng)減少，生活質(zhì)量降低，更易發(fā)生認(rèn)知衰弱[29,30]。另外，睡眠狀況與軀體衰弱、認(rèn)知功能障礙均相關(guān)[31]，尤其是夜間睡眠不足是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素[4]。

3.3 心理社會(huì)因素 抑郁是認(rèn)知衰弱的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4,25]，軀體衰弱與抑郁相互影響[32]，二者之間有許多共同的生理機(jī)制[33]。慢性炎癥、肌肉質(zhì)量或力量下降與中樞多巴胺功能下降有關(guān)，從而導(dǎo)致軀體虛弱和抑郁[34]。抑郁會(huì)導(dǎo)致軀體運(yùn)動(dòng)及社交活動(dòng)的減少，繼而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降，最終導(dǎo)致軀體衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加。軀體衰弱會(huì)導(dǎo)致失能、殘疾，從而加重抑郁癥狀[35]。有研究表明，抑郁與認(rèn)知功能受損之間也存在顯著的相關(guān)性[36]，尤其在糖尿病合并抑郁時(shí)認(rèn)知功能受損更為嚴(yán)重[37]。因抑郁、軀體衰弱、認(rèn)知功能障礙存在共同的風(fēng)險(xiǎn)因素和病理基礎(chǔ)，如腦血管疾病、慢性炎癥、氧化應(yīng)激、功能障礙等[35]，由此三者之間具有緊密的聯(lián)系。

除了以上因素之外，糖尿病患者的生理指標(biāo)中，糖化血紅蛋白數(shù)值越高，老年糖尿病患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生率越高[4，5]。持續(xù)高血糖狀態(tài)會(huì)引起微血管損傷、骨骼肌線粒體功能障礙等，增加老年糖尿病患者軀體衰弱的發(fā)生率，進(jìn)而使認(rèn)知衰弱的發(fā)生率不斷提高[38]。Abdelhafiz等[8]的研究也指出，低血糖對(duì)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生率有重要影響。

4.糖尿病患者認(rèn)知衰弱預(yù)防對(duì)策

認(rèn)知衰弱作為一種神經(jīng)退行性病變的前兆，具有一定的可逆性，因此對(duì)糖尿病認(rèn)知衰弱患者早期識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)可以有效阻止或者延緩病情的進(jìn)一步惡化，減少不良事件的發(fā)生。

4.1 良好的生活方式 規(guī)律運(yùn)動(dòng)是糖尿病患者認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素。張爽等對(duì)社區(qū)服務(wù)中心的老年糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)(參加≥3次/周，≥20min/次，持續(xù)3月)可以控制認(rèn)知衰弱的發(fā)病率[5]。而且，社區(qū)認(rèn)知衰弱的老年人進(jìn)行高速阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能和軀體功能具有良好的效果[39]。另有研究表明，多組分運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃(阻力訓(xùn)練、步態(tài)再訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練)可減少認(rèn)知衰弱老年人的軀體衰弱和認(rèn)知障礙[40]。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各系統(tǒng)和器官功能開(kāi)始走向衰退，軀體運(yùn)動(dòng)功能呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病認(rèn)知衰弱患者綜合治療中的重要一環(huán)，有必要在保證安全的前提下鼓勵(lì)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，降低認(rèn)知衰弱患病率，提高生活質(zhì)量。

目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明單一的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)預(yù)防認(rèn)知衰弱是廣泛有效的。營(yíng)養(yǎng)可能被認(rèn)為是一個(gè)多領(lǐng)域的干預(yù)，因?yàn)樗軌蛟谏飳W(xué)、臨床和社會(huì)方面共同起作用[41]。健康的飲食模式，尤其是地中海飲食對(duì)糖尿病患者認(rèn)知衰弱具有積極影響[41～43]。芬蘭學(xué)者對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施了結(jié)合地中海飲食、鍛煉和腦刺激等多領(lǐng)域干預(yù)有效減緩了認(rèn)知衰弱的嚴(yán)重程度[43]。

4.2 認(rèn)知訓(xùn)練 糖尿病患者進(jìn)行圖片辨認(rèn)及回憶、分類(lèi)聯(lián)想訓(xùn)練、數(shù)字游戲、猜詞游戲、積木拼圖、記訓(xùn)練日記等認(rèn)知訓(xùn)練，可以不斷刺激大腦皮層，使其保持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，改善神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性和靈活性，從而促進(jìn)大腦功能重塑，改善認(rèn)知功能，延緩認(rèn)知衰弱的繼續(xù)惡化[44]。而且，基于游戲的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)也可以顯著改善2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知狀況[45～47]。

4.3 心理干預(yù) 韓秀麗[48]等在研究中提出，糖尿病患者常伴有因認(rèn)知衰弱引起的焦慮、抑郁等情緒，為緩解患者這些負(fù)性情緒，呼吁醫(yī)護(hù)人員每周在不同場(chǎng)所組織患者進(jìn)行集中宣教指導(dǎo)、舉行座談會(huì)、同伴教育，重點(diǎn)提高患者幸福感和社會(huì)存在感，使他們保持快樂(lè)的心情，遠(yuǎn)離負(fù)性情緒。龐穎穎[49]的研究也指出，家庭系統(tǒng)干預(yù)聯(lián)合積極心理干預(yù)可對(duì)老年癡呆癥居家患者認(rèn)知功能產(chǎn)生積極影響。

4.4 控制疾病發(fā)展 目前對(duì)于糖尿病患者糖化血紅蛋白水平和認(rèn)知衰弱的關(guān)系研究還處于探索階段，仍需要加大樣本量進(jìn)行縱向研究。醫(yī)生需要結(jié)合病情及身體的功能狀態(tài)為患者制定個(gè)性化的血糖控制方案，包括因人而異制定血糖目標(biāo)、早期識(shí)別低血糖、定期檢查控制血糖藥物的有效性等。

5.小結(jié)與展望

糖尿病患者的認(rèn)知衰弱狀況不容忽視，但針對(duì)糖尿病患者認(rèn)知功能的特異性評(píng)估工具存在較大異質(zhì)性，尚未形成特異性衡量標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)糖尿病患者認(rèn)知功能的研究大多為橫斷面調(diào)查性研究，有必要開(kāi)展針對(duì)社區(qū)、家庭、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等不同場(chǎng)所糖尿病患者認(rèn)知衰弱的差異性比較研究和針對(duì)糖尿病認(rèn)知衰弱患者及照顧者的質(zhì)性研究。另外，還須開(kāi)展針對(duì)糖尿病患者日常生活管理、早期識(shí)別、積極干預(yù)等有效措施的實(shí)證研究，以控制糖尿病患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生發(fā)展。