楊春軍 宋 穎

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年全世界有1750多萬人死于心血管疾病，占全球死亡人口總數(shù)的31%[1]，預計到2030年全球主要死于心血管疾病的人數(shù)將達到2330萬人[2]。心血管疾病風險評估工具可對人群進行心血管事件的風險預測，篩查心血管疾病高危人群，在心血管疾病發(fā)生前根據(jù)預測的不同風險水平向個體提供有效的預防措施，減少心血管疾病的危險率和病死率，提高人群生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療開支。因此，進行心血管疾病的風險評估已成為目前心血管疾病防治領域的熱點。

1.心血管疾病的主要危險因素

1.1 年齡和性別 年齡和性別作為不可改變的因素，在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著重要的角色。眾多研究已經(jīng)證實隨著年齡的增長，心血管疾病的發(fā)生率也相應增加，其中比較有代表性的是美國心血管更健康研究機構(Cardiovascular heart study,CHS)的研究結果：年齡與心血管疾病的發(fā)生率呈正相關，與治療效果呈負相關[3]，性別不同心血管疾病的發(fā)生情況亦不同[4,5]。

1.2 高血壓 高血壓是心血管疾病發(fā)生的主要危險因素[6]。根據(jù)《中國心血管病報告2013》，全國高血壓患者數(shù)將近3億，約有20%的成年人患有高血壓。40歲以下的人群男性患高血壓的增長速度高于女性，而45歲以上的群體女性患病增長速度則高于男性。有研究顯示，隨著血壓的升高心血管疾病危險度將增加52%，其中冠心病發(fā)病危險增加44%，腦卒中發(fā)病危險增加56%[7]。

1.3 糖尿病 糖尿病不僅是心血管疾病的獨立危險因素，且病變彌漫復雜、預后差[8]。研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病風險與血糖值的高低成正比，糖尿病患者發(fā)生腦卒中的危險是正常人的2～3倍[9]。

1.4 血脂異常 血脂異常是心血管疾病發(fā)生的危險因素之一[10]。研究表明，總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，會顯著增加冠心病和缺血性腦卒中的發(fā)病風險[11]。

1.5 肥胖 有研究結果證實，肥胖或超重與心血管的發(fā)病率成正相關[12,13]。通過限制熱量攝入、增加體力活動等方式可降低心血管病風險，甚至可減少全因死亡[14]。

1.6 吸煙 吸煙是心血管疾病發(fā)生及死亡的獨立危險因素，且與吸煙量、吸煙時間成正比[15,16]。吸煙人群發(fā)生急性冠心病事件和缺血性腦卒中的危險分別是不吸煙人群的1.75倍和1.21倍[17]。

1.7 飲酒 過量飲酒會增加心血管疾病的發(fā)生風險[18,19]，其中，紅酒、啤酒與心血管疾病之間存在J型曲線關系，而烈性酒未見與其相關性(J型曲線關系指適量時發(fā)病風險最低，過量時發(fā)病風險增加)[20]。

1.8 其他 研究發(fā)現(xiàn)，低收入、低教育人群[21]、失業(yè)者[22]及社區(qū)居住環(huán)境差者[23]心血管疾病發(fā)生概率更高。

2.國內(nèi)外心血管疾病風險評估方法

2.1 Framingham風險評估(Framingham Risk Score,FRS) 1961年，Dr.Kannel在Framingham心臟研究(Framingham Heart Study)中首次提出疾病風險因素的概念，在此基礎上建立了Framingham風險評估(Framingham Risk Score,FRS)[24]，成為國外使用最為普遍的風險評估工具之一。FRS主要適用于30～62歲的美國白人，包括的主要危險因素有年齡、性別、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白和吸煙；結局終點為未來10年冠心病事件，包括心絞痛、心肌梗死和猝死，F(xiàn)RS將危險等級劃分為低危(<10%)、中危(10%～20%)和高危(>20%)。FRS雖為國外最原始且應用最為廣泛的風評工具，但同時也有它自身的不足，評分中未考慮BMI及家族史，可能會低估高風險人群的患病率及死亡率。另外，也有研究指出FRS風評模型會高估歐洲人群CAD發(fā)病風險[25]，因此以FRS模型為基礎，各國家陸續(xù)研制出了更具針對性的風評工具。

2.2 系統(tǒng)性冠心病風險評估(Systematic Coronary Risk Evaluation，SCORE) 系統(tǒng)性冠心病風險評估[26]主要適用于40～65歲的歐洲人，該研究共納入歐洲12個國家的205178人，結局指標設定為未來10年首發(fā)的致死性CVD事件，包括心臟病、腦卒中與主動脈瘤；危險因素主要評估：年齡、性別、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙和地區(qū)分布；危險分級為：低危人群(<1%)、中危人群(1%～5%)和高危人群(5%～10%)。SCORE考慮到地域不同、飲食習慣不同對心血管疾病的風險影響，因此加入了地域分布這一危險因素，使其對歐洲人群的心血管評估更嚴謹，但臨床結局指標為致死性CVD事件，因此可能對非致死性CVD存在一定的局限性。

2.3 心血管病風險評分系統(tǒng)(QRESEARCH cardiovascular risk algorithm,QRISK) 有研究表明Framingham風險評估模型高估了英國人群的CAD發(fā)病風險[27]。因此，英國建立了QRISK[28]，該評估系統(tǒng)納入了128萬名患者，評估10年CVD發(fā)病風險，包括CVD、心肌梗死、腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；危險因素包括年齡、性別、收縮壓、總膽固醇/高密度脂蛋白、吸煙、BMI、家族史、社會剝奪、降壓治療。QRISK不僅在危險因素中涵蓋了社會剝奪這一心理因素，在結局指標中還囊括了TIA，使其結局指標更加全面。在此基礎上Hippisley-Cox J[29]建立了QRISK2，其受試人群包括白種人、黑種人及黃種人等多個國家的人群，其受試人群年齡更寬泛(25～84歲)，且每年都會更新人群資料和評分系統(tǒng)。

2.4 Reynolds風險評分(Reynolds Risk Score,RRS) Reynolds風險評分系統(tǒng)[30]主要適用于35～80歲的白種人，結局終點為10年首發(fā)心肌梗死、缺血性腦卒中、冠狀動脈血運重建和CVD死亡事件，危險因素包括年齡、收縮壓、吸煙、家族早發(fā)心肌梗死病史、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、載脂蛋白A-1、糖化血紅蛋白(HbA1c)。Reynolds與之前心血管評估工具相比，納入了hs-CRP、HbA1c(如患有糖尿病)等風險因子和家族早發(fā)心肌梗死病史，顯著改善了總體CVD的風險預測。

2.5 WHO/ISH心血管疾病風險預測圖 2008年，世界衛(wèi)生組織編制了WHO/ISH心血管疾病風險預測圖，該預測圖的主要危險因素為性別、年齡、有無吸煙、高血壓、高血脂、肥胖，以預測人群患心血管疾病的發(fā)生概率。世界衛(wèi)生組織根據(jù)不同危險因素反應的心血管事件發(fā)生概率的高低，將疾病風險程度分成不同等級；針對區(qū)域的不同制定了不同標準的版本，以便對當?shù)厝巳旱男难芗膊★L險進行準確地預測和管理。該預測圖是目前世界上收集數(shù)據(jù)最全、最權威的心血管風險評估工具[31]。

2.6 國人缺血性心血管病10年發(fā)病危險評估模型 國家“十五”攻關項目“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預方案研究”課題組考慮到我國為發(fā)展中國家，是一個冠心病相對低發(fā)、腦卒中相對高發(fā)的國家，如果采用西方冠心病風險評估模型來預測我國人群心血管疾病危險程度，預測結果可能會有失準確性。因此，該項目以CMCS的17329例受試者的隨訪資料為基礎，采用COX回歸、獨立人群回代檢驗、計算ROC曲線下面積AUC等方法檢驗并建立預測模型，并將冠心病和缺血性腦卒中合并后的聯(lián)合終點稱為缺血性心血管病(ischemic cardiovascular disease,ICVD)。最終研制出國人缺血性心血管病10年發(fā)病風險評估模型，AUC最優(yōu)模型為0.844(女性)，0.799(男性)。

國人缺血性心血管病發(fā)病危險評估工具以缺血性心血管病事件作為風險預測模型的因變量，以6個主要危險因素(年齡、血壓、TC、BMI、糖尿病、吸煙)為自變量，是適合我國人群的心血管疾病發(fā)病風險評估工具。該評估模型能較好地識別高危人群，對調(diào)查對象進行危險程度分級，能很好地反映我國人群心血管疾病的綜合發(fā)病危險[32]。雖然該評估工具更適合國人，但主要不足之處在于僅粗略估計了ICVD的相對危險。

2.7 國人10年動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)發(fā)病風險評估的China-PAR模型 顧東風教授團隊[33]開發(fā)了針對國人的10年ASCVD(包括急性心肌梗死、冠心病死亡和致死性及非致死性腦卒中)發(fā)病風險評估的China-PAR模型，以評估10年內(nèi)發(fā)生ASCVD的風險。該模型的建模組及驗證組分別納入2.7萬人(Inter Asia and China MUCA 1998年隊列人群)和10萬人(China MUCA 1992～1994隊列人群1.4萬人，CIMIC社區(qū)隊列8.6萬人)，建模組隨訪時間為12.3年，驗證組隨訪時間為17.1年和5.9年。C-statistic(C-統(tǒng)計量)評價China-PAR模型預測能力的結果顯示：男性C-統(tǒng)計量=0.79，女性C-統(tǒng)計量=0.81。用隨機抽樣、交叉驗證及Calibration卡方統(tǒng)計量檢驗，結果顯示內(nèi)部驗證良好，預測的發(fā)病率與觀察的ASCVD有較好的一致性。之后，流行病研究部[34]在China-PAR 10年ASCVD風險評估模型的基礎上利用超過12萬人的四項前瞻性隊列隨訪數(shù)據(jù)，針對我國年輕人群(60歲以下)或者10年ASCVD風險為中低危者，進一步開發(fā)了終生風險(至85歲)預測模型。

China-PAR模型中納入因素不僅包括個體的性別、年齡、未治療時收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、腰圍、吸煙、糖尿病等危險因素，還考慮了我國本土地域特征和疾病譜特點，納入了腰圍、南北方、城鄉(xiāng)和ASCVD家族史等指標，綜合評估個體ASCVD的終生發(fā)病風險。風險等級劃分為：①心血管病10年風險分層：評估心血管病10年風險≥10.0%為高危，10年風險在5.0%～9.9%為中危，10年風險<5.0%為低危。②心血管病終生風險分層：評估心血管病終生風險≥32.8%為高危，<32.8%為低危。

ASCVD的China-PAR模型是我國心血管風險評估領域的又一突破，短期(10年)和長期(終生)風險評估可增強大眾對終生風險危害的認識，進而進行早期干預，對我國開展心血管疾病的預防具有重要的實用價值。

3.小結

心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢，已成為我國心血管疾病流行趨勢的新特點[35]，因此積極控制影響心血管疾病的危險因素，降低發(fā)病率及死亡率已成為當前心血管疾病防治的重中之重。自從國家公共衛(wèi)生工作開始關注心血管疾病預防控制之后，心血管疾病的死亡率便呈明顯下降趨勢。可見，應用危險評估工具對人群進行危險因素的流行病學現(xiàn)狀調(diào)查及危險度的研究對減緩心血管疾病的發(fā)生有著重大意義。護理工作者除了輔助醫(yī)生對高危人群進行危險評估，提高其防范意識，在臨床工作中還應該通過健康教育[36]、康復指導[37]、循證思維[38]等方式來提高患者的自我管理能力，改善其不良情緒，才能更順利推進心血管疾病的防控工作，降低心血管疾病的發(fā)生風險。

另外，有研究發(fā)現(xiàn)，人工智能通過模擬人腦思維及推理過程，借助計算機高效分析能力，彌補了傳統(tǒng)風險評估模型的局限性[39]。相信隨著研究的進一步深入，我們能夠更加快速、準確地對心血管疾病進行風險評估，及早干預、治療，讓人們遠離心血管疾病的威脅。