都潔麗 王 潔 劉寶利 邱新萍

尿酸性腎病(UAN)又稱為痛風性腎病，患者由于長期的高尿酸血癥(HUA)，使尿酸及其鹽類沉積于腎間質，導致腎小管管腔狹窄，也可誘導炎癥反應、內皮功能損傷、氧化應激(OS)、激活RAS等途徑造成腎小球硬化、肥大，腎小管間質纖維化等改變，從而出現血尿、蛋白尿、腎功能減退[1],病情嚴重者可導致腎功能衰竭，甚至進展為終末期腎臟病。目前，現代醫(yī)學治療本病主要是通過控制尿酸及抑制炎癥等方法使病情得到控制或緩解，但臨床常用藥物毒副作用較多，加之本病曾反復發(fā)作，故防治尿酸性腎病仍存在較大局限性。中醫(yī)藥在改善尿酸性腎病病情、降尿酸及保護腎臟方面取得良好效果，近年來隨著相關研究的不斷深入，越來越多的研究突顯出中醫(yī)藥在本病中全方位、多角度的治療優(yōu)勢。本文將對近5年來中醫(yī)藥治療尿酸性腎病的研究進展進行總結。

1.中醫(yī)病名

古代醫(yī)書并無“尿酸性腎病”的記載，依據我國最新制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，其臨床特征主要為蛋白尿、血尿、水腫、痛風性關節(jié)炎、尿酸結石，常伴有腰酸腰痛、尿少尿閉等。根據其主要臨床表現可將其歸屬于痛風、痹癥、歷節(jié)、腰痛、淋證、水腫等中醫(yī)病證范疇。近年來亦有中醫(yī)學者將其命名為濁瘀痹、濁瘀病、膏濁病、尿濁病等[3]。由此可見，中醫(yī)治療并不拘束于病名，強調整體觀念，致病求本，辨病與辨證相結合。

2.病因病機

2.1 古醫(yī)家的認識 尿酸性腎病的病因病機較為復雜，多因先天稟賦不足，脾腎虧虛，加之后天外邪侵襲、嗜食肥甘厚味、勞倦等誘因，致使氣、血、水運行障礙，痰瘀、濕濁、熱毒等實邪逐漸形成,并作為新的致病因素進一步加重病情的進展。《黃帝內經·素問》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，指出外感風、寒、濕邪與痹癥的發(fā)生密切相關。《金匱要略·中風病脈證并治第五》：“歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”，提示歷節(jié)病可因濕熱內蘊與外風相搏發(fā)病。朱丹溪在其著作《格致余論·痛風論》中創(chuàng)立痛風專論，并闡明痛風的病因是血分受熱，再感風、寒、濕，郁于陰分而誘發(fā)；而在《丹溪心法·痛風》中記載：“痛風者，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)證，大率有痰、風熱、風濕、血虛”，說明該病虛實夾雜，多因脾腎虛損、濕濁瘀血為病理基礎。綜上所述，古醫(yī)家認為本病由內外因相合致病，本虛標實，虛實夾雜是其病理特點。

2.2 現代中醫(yī)的認識 王小琴教授[4]認為尿酸性腎病總屬本虛標實,病機為脾腎虧虛、痰瘀濕濁內蘊,病程中存在濕熱-脾腎陽虛-陰陽兩虛的發(fā)展規(guī)律,分別對應本病急性期和慢性期的病機特點。趙振昌教授[5]認為本病的根本病機以脾腎虧虛為本，邪毒蘊絡為標，而邪毒貫穿始終。孫偉教授[6]認為濕濁瘀滯是尿酸性腎病主要病因，脾腎衰敗、濁瘀毒邪阻絡是其病機。張磊教授[7]認為三焦功能運化失常，脾腎肺三臟升清降濁無權為其基本病機。王自敏教授[8]認為本病病機以本虛為主，濕熱、瘀血、痰濁為標，虛實兼雜而發(fā)病。高彥彬教授[9]認為此病是由痛風日久，久痛入絡，久病入絡，久病及腎而形成的腎臟并發(fā)癥，其病位在腎絡，屬于中醫(yī)絡病范疇。

3.治療

3.1 古代醫(yī)家 漢·張仲景在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》中提出歷節(jié)病的病名，并指出該病主要病因病機為“肝腎不足，水濕內侵”“陰血不足，風邪外襲”“氣虛濕盛，汗出當風”“胃有蘊熱，復感風濕”等；其癥狀有“肢節(jié)疼痛，……腳腫如脫”“疼痛如掣”“病歷節(jié)，不可屈伸”等，治療藥方主要有桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等，至今仍是眾多醫(yī)家臨床常用方劑。朱丹溪在《丹溪心法·四卷·痛風》記載“肥人肢節(jié)痛，多是風濕與痰飲……，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”，提出患者體質是痛風發(fā)病原因之一，并提出治療痛風通用方，又分為上下肢選擇用藥，對后世影響較大。葉天士提出“久病入絡”之說，多是針對痹久不愈者，主要使用活血化瘀和(或)蟲類藥物，發(fā)揮搜剔宣通絡脈的功效。葉氏還提出“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”和素體本虛之人的久痹宜養(yǎng)肝腎氣血的治痹大法，該治療方法對后世也有較深的影響。

3.2 現代醫(yī)家 尿酸性腎病在辨證分型上，尚無統(tǒng)一分型，不同醫(yī)家治療方法也不相同。

3.2.1 分型論治：高建東教授[10]治療UAN總結出以下三種治法可貫穿病程的始終：①利濕泄?jié)?，②健脾補腎，③活血化瘀；同時結合本病發(fā)病的不同時期，急性期治療以利濕泄?jié)釣橹鳎€(wěn)定期以健脾補腎、化瘀祛痰為主。董志剛教授[11]將本病分為4型：濕熱阻絡型，濕聚血停型，脾腎氣虛、水濕不化型，脾腎陽虛、濕濁內蘊型，治療分別予四妙散加減、桃紅四物湯加減、香砂六君子湯加味、右歸丸合二陳湯加減?？邹苯淌赱12]治療尿酸性腎病以益腎化瘀、利濕泄?jié)釣榉?，在指導患者飲食調攝的基礎上，用藥強調治虛以平補，祛邪以平瀉，常在補腎基礎上加用通腑泄?jié)嶂?，對痰瘀嚴重者加用藤類藥以活血和絡、化瘀消癥。孫碩[13]等從郁論治尿酸性腎病，臨床辨證為濕郁、血郁、痰郁，濕郁可見濕熱內蘊證和寒濕痹阻證，分別用蒼術勝濕湯和四妙散加減治療；血郁可見氣滯血瘀證、血虛血瘀證、血寒血瘀證和血熱血瘀證，分別用活絡效靈丹、桃紅四物湯、生化湯和四物湯加黃芩、丹皮治療；痰郁用指迷茯苓丸治療。

3.2.2 分期論治：總的來說，近年來大部分醫(yī)家將本病分為急性期和慢性期(緩解期或穩(wěn)定期)兩期。急性期以濕熱、痰濁、瘀血等實證為主，緩解期以脾腎虧虛等虛證為主。張喜奎教授[14]認為尿酸性腎病治療上應辨證分期論治,分為急性發(fā)作期和慢性緩解期。急性發(fā)作期多為濕熱痹阻，治以緩急止痛、清熱除濕；慢性緩解期以氣陰兩虛和脾腎陽虛為主，分別以益氣養(yǎng)陰、化濕去濁和益腎健脾、溫陽泄?jié)嶂ㄖ沃?。孫偉教授[6]認為本病的病機為腎虛濕(濁)瘀，在急性發(fā)展期，關節(jié)紅腫熱痛，以清利止痛為主；在緩解期，宜益腎健脾以固其本、解毒泄?jié)嵋郧迤湓础３虝韵冀淌赱15]強調尿酸性腎病臨床一定要識別是急性發(fā)作期，還是穩(wěn)定期。急性發(fā)作期以濕熱、痰濁、瘀血為主，在治療上應祛風清熱，利濕活瘀；穩(wěn)定期以臟腑脾腎虧虛為本。

3.2.3 經驗方治療：華思凝等[16]用益腎泄?jié)岱街委熌蛩嵝阅I病患者50例，并以別嘌醇片治療的患者46例為對照組，結果顯示治療組、對照組總有效率分別為92.00%、63.04%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。張蔚等[17]選取96例痛風性腎病合并腎衰竭患者，對照組在基礎治療上予別嘌醇片，觀察組在基礎治療上予益腎四妙湯加減，發(fā)現觀察組的總有效率為89.58%，明顯高于對照組的72.92%。鐘嬌影[18]運用丹溪痛風方治療痰濕瘀阻型痛風性腎病60例，發(fā)現此方可顯著改善患者的癥狀，且慢性期優(yōu)于急性期。牟科媛等[19]用五子承氣湯對尿酸性腎病并發(fā)慢性腎功能衰竭大鼠進行灌胃實驗研究，發(fā)現五子承氣湯可顯著改善腎功能。趙用等[20]研究顯示苓澤合劑對尿酸性腎病大鼠具有較好的腎保護作用，可能與其上調腎組織中ABCG2，下調GluT9及URAT1蛋白表達有關。伍新林等[21]研究表明化濕泄?jié)犰铕鰷行岣邼駶狃鲎栊湍蛩嵝阅I病患者抗氧化應激能力。孟鳳仙團隊研究發(fā)現，秦苓液可顯著降低尿酸性腎病大鼠血尿酸(sUA)、血肌酐(sCR)、血尿素氮(BUN)、尿蛋白等水平，改善腎臟免疫炎性病理損傷，機制可能與其調控NLRP3、PGC-1a等信號通路有關[22～24]。

3.2.4 中成藥治療：邵思思等[25]用丹參注射液聯合非布司他治療慢性尿酸性腎病患者47例，并設立非布司他組47例，結果發(fā)現丹參注射液聯合非布司他可顯著降低患者sCR、BUN、sUA、24小時尿蛋白定量、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白等，明顯優(yōu)于單純非布司他組(P<0.05)。顧雪等[26]研究發(fā)現黃葵膠囊聯合苯溴馬隆治療UAN，總有效率為86.64%，顯著優(yōu)于單純苯溴馬隆組的63.33%(P<0.05)，可顯著降低sUA、sCR、BUN、血清胱抑素C及SOD。呂金秀[27]采用海昆腎喜膠囊聯合別嘌醇片治療慢性尿酸性腎病合并腎衰，結果發(fā)現總有效率為83.87%，明顯高于單純別嘌醇片的58.62%(P<0.01)。陳洪英等[28]實驗結果顯示丹參川穹嗪顯著上調UAN大鼠腎組織中FOXO3α的基因和蛋白表達，抑制TLR4、NLRP3和MCP-1的表達，從而改善腎功能。

3.2.5 單味藥及其有效成分治療：牛大力能顯著降低sUA水平，并保護腺嘌呤和氧嗪酸誘導的HUA大鼠免于相關腎損害，其作用機制可能是抑制肝XOD的活性有關[29]。玉米須中的玉米須總黃酮提取物能促進大鼠離體腎臟對尿酸的排泄，改善腎臟生理功能，改善模型大鼠離體腎臟的腎功能參數[30]。虎杖可抑制黃嘌呤氧化酶的活性，降低sUA水平[31]。

3.2.6 針灸及其他中醫(yī)治法：王寧[32]運用腎衰灌腸方保留灌腸治療痛風性腎病，對于降低sUA及減輕蛋白尿、延緩腎功能損害等療效顯著。姜南[33]運用膏摩聯合加味活血四妙湯干預慢性UAN患者15例，并設加味活血四妙湯對照組15例，結果顯示膏摩組總有效率為93.33%，高于對照組的60.00%(P<0.01)。宋林萱[34]運用中藥灌腸治療UAN患者30例，并設別嘌醇對照組30例，結果顯示治療組總有效率為86.67%，高于對照組的56.67%(P<0.05)。張保球等[35]運用隔附子餅灸三陰交、陰陵泉結合針刺三重穴對UAN患者sCR、sUA等指標有明顯改善作用，是治療痛風性腎病較為有效的方法。

綜上所述，中醫(yī)藥在治療UAN方面，通過對其分期、分型治療以及針對本病的專方、驗方、特殊療法等治療，可以明顯改善患者的臨床癥狀，且無明顯毒副作用，可減少西藥的不良反應，在保護肝腎功能、延緩腎功能進一步惡化等方面有著明顯優(yōu)勢。臨床上各位醫(yī)家不拘一格，靈活運用方藥，推陳致新，使中醫(yī)藥在本病的治療上日益顯示出其獨特的優(yōu)勢。

4.小結

HUA和UAN已經是我國的常見病，UAN早期可無癥狀，應提高未病先防的意識，注重飲食、勞倦有節(jié)，預防發(fā)病。近年來中醫(yī)藥對UAN的病機和治療取得了一定的進展，根據其發(fā)病特點，可分為急性期和慢性期兩個臨床進展階段，病機特點是腎虛邪實，邪實主要是濕邪、痰濁、瘀血等，貫穿整個病程，其既是腎虛的結果，又是腎損害的因素。在治療上，西藥治療UAN患者的不良反應發(fā)生率較高，停藥后易復發(fā)；中醫(yī)藥可彌補現代醫(yī)學的不足，且治療方式多樣，在臨床中可依據患者病情，急則治其標，緩則治其本，中西醫(yī)藥物合用，各取所長，UAN的臨床療效將得到進一步提高。

當然，中醫(yī)藥治療UAN研究中仍存在一些問題，一是病機辨證尚不統(tǒng)一，證候較多,中醫(yī)藥治療沒有統(tǒng)一標準，以致于難統(tǒng)一規(guī)范后廣泛應用于臨床；二是中醫(yī)藥治療UAN的實驗研究較淺,尤其是中藥湯劑及針灸的作用機制尚不明確；三是臨床研究樣本量較小,研究周期較短，所以中醫(yī)藥對于UAN的治療仍需進一步深入研究，精準辨證、篩選出最優(yōu)治療方案是今后的發(fā)展方向。