李娟娟 宋 麗 黨毓起△

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001

2型糖尿病屬于“消渴病”范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有多處描述，在《素問·奇病論》曰：“有病口甘者，病名為何，何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏於胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！奔冗^(guò)食肥甘厚味，谷氣溢于口，則為脾癉，繼而肥膩生內(nèi)熱，熱氣溢于上焦則口渴喜飲，轉(zhuǎn)為消渴[1]。李東垣[2]繼承張仲景脾胃思想，并發(fā)展了脾胃理論，創(chuàng)“陰火”學(xué)說(shuō)，在《脾胃論》中有云:“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動(dòng)，血脈沸騰，則血病，而陽(yáng)氣不治，陰火乃獨(dú)炎上，而走于空竅，以至燎于周身……”。由此可見“陰火”的理論發(fā)展歷史悠久，其與不合理的飲食結(jié)構(gòu)、過(guò)激的情緒、心理壓力等因素密不可分，下面將從“陰火”論治2型糖尿病的病因病機(jī)及辨證論治。

1 病因病機(jī)

1.1 脾陰虛

1.1.1 素體陰虛，脾胃虛弱 《靈樞·本藏》記載“脾脆則善病消癉易傷”[3]，脾脆意為脾臟虛弱，先天稟賦不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在條件[4]。王叔和《脈經(jīng)》云:“脾脈實(shí)兼浮, 消中脾胃虛, 口干欲飲水, 多食亦肌虛。”提到脾胃虛弱，則口干喜飲，且多食而消瘦，闡述了脾虛是消渴發(fā)生的內(nèi)在原因[5]。另李東垣在《脾胃論·長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中曰[6]：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣伏于地中，陰火熾盛?！笨梢娖⑽柑澨撘矔?huì)產(chǎn)生“陰火”。

1.1.2 后天飲食勞倦，損傷脾胃，火熱內(nèi)生 大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、七情內(nèi)傷是陰火產(chǎn)生的始動(dòng)因素，而脾胃虧虛，元?dú)獠蛔闶顷幓甬a(chǎn)生的根源[7]。李東垣《脾胃論》曰:“又有善食而瘦者,胃伏火邪于氣分,則能食,脾虛則肌肉削,即食亦也?！焙筇祜嬍巢还?jié)，損傷脾胃，火邪伏于胃，則削骨善饑，此為2型糖尿病的一個(gè)重要表現(xiàn)?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》中曰：“飲食勞役所傷，自汗小便數(shù)，陰火乘土位[6]。”即飲食勞倦內(nèi)傷脾胃，出現(xiàn)自汗、小便頻數(shù)，而致體內(nèi)津液不足，同時(shí)因脾胃受損，運(yùn)化失常，津血化生無(wú)源，導(dǎo)致津血虧虛，則“陰火”內(nèi)生。《脾胃論》中提出脾胃之氣為人體元?dú)庵?，現(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式，人們欠規(guī)律、欠合理的飲食，長(zhǎng)時(shí)間不合理的作息，脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)加重，日久損及脾胃，故而傷及元?dú)猓躺瓣幓稹薄?/p>

1.1.3 嗜食肥甘厚味，滋生痰濕，蘊(yùn)久化熱 據(jù)報(bào)道[8]：經(jīng)調(diào)查糖尿病患者在發(fā)病前的飲食習(xí)慣都有食量多、嗜甜食、喜油葷、少蔬菜的共性。喜食肥甘厚味，內(nèi)生痰濕，痰阻化熱，熱盛傷陰，故而耗損陰津；嗜食肥甘厚味，致脾失健運(yùn)，中焦氣機(jī)不暢，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，水谷精微不得有效布散，蘊(yùn)久滋生火熱，傷及陰液，陰津不足又能化生燥熱，燥熱又復(fù)傷陰；如此循環(huán)往復(fù)而發(fā)生消渴病。

1.1.4 思慮過(guò)度，脾胃受損 《醫(yī)述卷七》云:“思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也?！逼⒃谥緸樗?，思慮過(guò)度，脾運(yùn)化失常，中焦氣機(jī)郁結(jié)，郁久生熱，化燥傷陰，脾陰虛的逐步加重而導(dǎo)致陰陽(yáng)平衡的失調(diào)致使脾氣功能損傷是血糖代謝紊亂的主要病理基礎(chǔ)[9]。臨床研究[10]發(fā)現(xiàn)許多2型糖尿病患者患病前多有長(zhǎng)期的精神刺激史，如抑郁、煩悶等，發(fā)病后又由于精神壓力大，情緒不穩(wěn)定，易煩躁憂慮，從而致病情加重，形成惡性循環(huán)，因此心理因素對(duì)糖尿病的形成、預(yù)后有著十分重要的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[11]認(rèn)為一些心理情感的應(yīng)激反應(yīng)，如惱怒、悲傷等會(huì)引起某些能導(dǎo)致高血糖的激素大量分泌，當(dāng)人體長(zhǎng)期處于情志情感應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島會(huì)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)量分泌胰島素以對(duì)抗眾多的拮抗激素，長(zhǎng)時(shí)間的胰島負(fù)擔(dān)過(guò)重，容易出現(xiàn)胰島功能失代償或繼發(fā)性的胰島素抵抗，而致血糖升高，從而加重或誘發(fā)的發(fā)生。

1.2 腎陰虛

1.2.1 先天稟賦不足，腎陰虧虛 腎乃先天之本，主藏精, 總領(lǐng)全身之陰陽(yáng)，被稱為“水火之宅”?！鹅`樞·無(wú)變》曰：“人之善病消癉者，何以候之……五臟皆柔弱者，善病消癉?！痹缭趹?zhàn)國(guó)時(shí)期，先天不足就已引起醫(yī)家的重視，甚至認(rèn)為其是發(fā)生消渴的基本原因[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13]認(rèn)為，遺傳因素是肥胖型2型糖尿病患者發(fā)生、發(fā)展的主因，且相關(guān)研究解釋了諸多與之相關(guān)的易感基因。有報(bào)道顯示[14]，因母體因素導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩及低體重兒在成年后患肥胖型2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。由此可見，先天稟賦不足，是消渴病發(fā)生的一個(gè)重要因素。

1.2.2 腎之陰陽(yáng)失衡，“陰火”自生 《外臺(tái)秘要·消渴門》曰：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜。”臟腑之間陰陽(yáng)關(guān)系失調(diào)，機(jī)體“陰平陽(yáng)秘”失衡，“陰火”內(nèi)生。清.陳士鐸《石室秘錄》中亦稱:“消渴之證雖分上中下而以腎虛致渴則無(wú)不同也。故治消渴之法以治腎虛為主?！?/p>

1.2.3 年事增高，腎陰虧虛，“陰火”內(nèi)生 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。”糖尿病發(fā)病率逐年上升，尤以中老年居多，隨著年齡的增大，陰氣漸衰，腎陰也隨之虧虛，不能斂陽(yáng)，相火妄動(dòng)，“陰火”內(nèi)生。

2 辨證論治

2.1 甘溫除熱，健脾升清 李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中指出[6]：“脾胃虛則火邪乘之而生大熱”。脾胃氣虛，濕邪困脾，清陽(yáng)不升，引動(dòng)“陰火”，故治宜甘溫之法，補(bǔ)脾益氣，使“陰火”得除；同時(shí)脾喜燥惡濕，應(yīng)燥濕健脾。因虛而致熱，宜補(bǔ)益為主，慎用苦寒之藥，以防更傷脾胃?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中曰[6]：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。飲食勞倦內(nèi)傷，脾不升清，胃不降濁，而生內(nèi)熱，治以健脾升清，脾得健運(yùn)，則腐熟五谷，化生氣血，上傳輕清之液，榮養(yǎng)清竅及四肢百骸，下排糟粕，則三焦運(yùn)化如常，內(nèi)熱自除，“陰火”化生無(wú)源。

2.2 補(bǔ)腎益氣，滋陰清熱 腎乃先天之本，寓真陰真陽(yáng)，腎之陰液，為一身陰液之根本，“五臟之陰非此不能滋”，故腎陰虛為陰津虧損之本源。腎與膀胱相表里，腎氣充實(shí)，膀胱才能氣化有力，維持水液的正常代謝。腎陰虛，而內(nèi)生“陰火”，通過(guò)補(bǔ)益腎陰，以滋全身之陰液。腎陰衰弱，陰虛火旺, 腎水不能制約心火，心移火于肺，燔灼肺陰，口渴喜飲，飲多卻渴不止。故治以滋補(bǔ)腎陰、清熱生津法為主，從而消除“陰火”，口干喜飲自解。

3 案例分析

患者歐某某，女，73歲，2020年10月12日來(lái)診。主因“口干多飲時(shí)作1年余，加重2周”?；颊咂剿厥仁承晾?、肥甘厚味，訴一年前誘因不明出現(xiàn)口干多飲、時(shí)感乏力，伴有尿頻、夜尿4～5次，雙眼干澀、視物模糊，每遇勞累及飲食不節(jié)后癥狀加重，休息后緩解，患者未予重視。2周前感癥狀加重，伴有多食易饑，時(shí)感頭昏，雙下肢冰涼，心煩失眠。舌質(zhì)暗紅，苔薄少，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉弦。測(cè)血壓：144/85 mmH g，查空腹血糖10.28 mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，行糖耐量及胰島素釋放試驗(yàn)明確西醫(yī)診斷“2型糖尿病”，辨病中醫(yī)診斷為“消渴病”，辨證為“脾腎陰虛、陰虛火旺”。中藥治以健脾益腎，滋陰降火為主，給予參芪麥味地黃湯加減治療。藥用：黨參20 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，枳實(shí)12 g，厚樸12 g，柴胡12 g，白芍20 g，澤瀉10 g，黃芪15 g，麥冬12 g，五味子6 g，黃連10 g,玄參12 g，丹參15 g，砂仁6 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草6 g。方中黨參性平味甘，補(bǔ)中益氣，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，共為為君藥；澤瀉利濕泄?jié)?，牡丹皮清瀉相火，茯苓，淡滲水濕以泄腎濁、健運(yùn)脾氣，補(bǔ)養(yǎng)脾臟,此三藥合用為臣藥，共降“陰火”；佐以柴胡疏肝益氣，枳實(shí)燥濕行氣調(diào)暢氣機(jī)，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺、生津止渴、潤(rùn)肺清心，五味子益氣生津，補(bǔ)腎寧心；黃連，既清心胃之火，又燥濕除煩；玄參養(yǎng)陰生津，丹參祛瘀生新，養(yǎng)血安神，加用砂仁、茯神、遠(yuǎn)志以安神；使以甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方脾腎之陰同補(bǔ)外，又降“陰火”、益氣生津、調(diào)節(jié)氣機(jī)。此為囑患者保持心情舒暢，合理飲食，適度運(yùn)動(dòng)。

2020年10月20日，患者指尖空腹血糖由12.5 mmol/L降至7.2 mmol/L，上述癥狀明顯減輕，夜尿2次，雙下肢冰涼緩解，效不更方。

2020年10月28日，患者指尖空腹血糖5.4 mmol/L，上述癥狀緩解。精神可，食納可，睡眠一般，大小便正常。囑患者繼續(xù)隨診，監(jiān)測(cè)血糖，合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)。

按語(yǔ)：患者老年女性，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，故而損傷脾胃，口干多飲?；颊呔貌?，久病入絡(luò)，久病及瘀，絡(luò)脈瘀阻，四肢腠理失于濡養(yǎng)，故麻木冰涼；氣血不能上承榮于清竅，故頭暈時(shí)作；肝藏血，開竅于目，“陰火”灼傷津液，津血同源，則肝血不充，雙目干澀，視物模糊。導(dǎo)師認(rèn)為脾腎陰虛，飲食不節(jié)，是“陰火”產(chǎn)生的重要原因，也是消渴病發(fā)病的根本原因,治以健脾補(bǔ)腎，滋陰清熱，標(biāo)本兼顧，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)為主，同時(shí)暢情志，節(jié)飲食。

4 小結(jié)

導(dǎo)師黨毓起主任醫(yī)師從醫(yī)30余年，一直從事內(nèi)分泌代謝性疾病診療及研究工作，在臨床診療過(guò)程中，將辨病、辨證、辨理化指標(biāo)、辨藥理性質(zhì)等結(jié)合起來(lái)，探討2型糖尿病的病因病機(jī)，從而辨證論治、整體施治。此外，導(dǎo)師黨毓起主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)在2型糖尿病的診療進(jìn)程中，要將中醫(yī)的經(jīng)典理論與現(xiàn)代的醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)相結(jié)合，在糖尿病的防治過(guò)程中充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，使得患者的血糖能夠有效達(dá)標(biāo)，著實(shí)提高患者生活質(zhì)量，是中醫(yī)診療糖尿病的特色優(yōu)勢(shì)，這也是需長(zhǎng)期探索和研究的方向。