李慧敏 閆 鏞 張 靜

河南省開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000

清代著名溫病學(xué)家吳鞠通創(chuàng)立了“三焦學(xué)說(shuō)”，提出三焦?jié)駸岙?dāng)分消走泄，通暢三焦，深得當(dāng)時(shí)醫(yī)家重視和推崇，并為后人留下許多實(shí)用方劑，如三仁湯。濕熱型消渴以中焦?jié)駸嶙C居多，然治療不可僅限于中焦脾胃，亦要兼顧上、下二焦，三焦通暢，則濕邪去也。

1 濕熱致消的機(jī)理探討

胰腺生理功能屬中醫(yī)“脾主運(yùn)化”范疇,脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)阻,是DM發(fā)病的重要病理機(jī)制[1]，臨床以濕熱內(nèi)蘊(yùn)型尤為常見?！夺t(yī)貫》曰:“脾主澆灌四旁,與胃行其津液也,脾胃既虛,則不能敷布其津液,故渴?！逼⑽笧楹筇熘?氣血生化之源,共同承擔(dān)著化生水谷精微,輸布營(yíng)養(yǎng)全身的重任，然脾胃本柔弱，加之飲食不節(jié)或者久食甘美厚膩之物，致脾不健運(yùn)，水谷失布，積滯于內(nèi)，蘊(yùn)而化熱，傷津耗液，誘發(fā)消渴?！端貑枴て娌≌摗分赋?“此肥美之所致也, 此人必?cái)?shù)食甘美而多肥者, 令人滿, 故其氣上溢轉(zhuǎn), 轉(zhuǎn)為消渴。”也說(shuō)明了脾失健運(yùn)，積為內(nèi)濕或蘊(yùn)而化熱，傷津耗液，終成消渴這一機(jī)理。此外，久居濕熱之地、體質(zhì)因素、情志因素等皆可致濕熱蘊(yùn)積，化燥傷陰，發(fā)為消渴。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，遺傳因素與環(huán)境因素共同參與糖尿病發(fā)病過程，導(dǎo)致胰島素分泌缺陷或(和)利用障礙,糖脂代謝紊亂,表現(xiàn)為從正常血糖→IGT/IFG/IGR→糖尿病→致殘、致死，這與從脾虛→濕濁→濕熱→濕熱之毒的演變過程相類似，濕熱正是決定糖尿病發(fā)病進(jìn)程的重要環(huán)節(jié)。

2 三焦理論淺探

“三焦”首次見于《靈樞·本輸》，載:“三焦者, 中瀆之腑也, 水道出焉, 屬膀胱, 是孤之腑也, 是六腑之所與合者?！敝赋鋈篂榱?是津液輸布、運(yùn)行的通道，三焦又稱為“外腑”“孤腑”，又可溝通其他臟腑器官?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載:“飲入于胃, 游溢精氣, 上輸于脾, 脾氣散精, 上歸于肺, 通調(diào)水道, 下輸膀胱, 水精四布, 五經(jīng)并行?！彼捍x雖由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑協(xié)同完成, 但人體水液的升降出入, 周身環(huán)流, 必以三焦為通道才可實(shí)現(xiàn)[2], 可見三焦“疏通水道, 運(yùn)行水液”的重要性。因此可見，三焦水道的通利與否，不僅影響到水液運(yùn)行的遲速，而且也必然影響到有關(guān)臟腑對(duì)水液的輸布與排泄功能。正如《類經(jīng)·藏象類》所說(shuō)：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！薄峨y經(jīng)》六十六難說(shuō)：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！闭f(shuō)明三焦是人體元?dú)?原氣)升降出入的道路，通行元?dú)獾竭_(dá)五臟六腑和全身各處，是人體之氣升降出入的通道，亦是氣化的場(chǎng)所，故稱三焦有主持諸氣，總司全身氣機(jī)和氣化的功能。由此可見，三焦不僅僅是傳統(tǒng)意義上的“上、中、下”三個(gè)區(qū)域，它更是聯(lián)系全身各部分的組織結(jié)構(gòu)，是輸布元?dú)?、通行諸氣、運(yùn)行水谷、排泄廢物的通道。

《說(shuō)文解字》曰：“府，文書藏也。”《玉篇》載：“府，本也，聚也，藏貨也?！敝赋龈拖袷且婚g庫(kù)房，是儲(chǔ)藏谷物、貨物之處?！鹅`樞·本藏》記載：“六腑者，所以化水谷而行津液者也?！敝赋隽哂袀骰嬍乘?，使精微物質(zhì)入五臟，將糟粕排出體外的功能。因此，正常情況下，六腑須保持暢通，以有利于水谷的下傳及糟粕的排泄，故曰：“六腑以通為用”“六腑以通為補(bǔ)”。三焦為六腑之一,是聯(lián)系全身各部分的組織結(jié)構(gòu)，是輸布元?dú)狻⑼ㄐ兄T氣、運(yùn)行水谷、排泄廢物的重要通道。濕熱型消渴多是由于過食肥甘厚味, 超出三焦的傳化能力, 致使水谷精微不能被機(jī)體利用,反堆積體內(nèi), 最終形成糖濁、脂毒、瘀塊危害周身。加之或好逸少動(dòng)，或情志怫郁，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，津液代謝失常,糖、脂、濁、瘀郁積，濁液向體外排泄，與肺、肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)，然必須以三焦為通道才能實(shí)現(xiàn)。

3 三仁湯的組成、功效及作用機(jī)制

3.1 組成及功效 三仁湯為清代吳鞠通所擬，首見于《溫病條辨·上焦篇》第43條:“頭痛惡寒, 身重疼痛, 舌白不渴, 脈弦細(xì)而濡, 面色淡黃, 胸悶不饑, 午后身熱, 狀若陰虛……三仁湯主之?！狈接尚尤?、白蔻仁、生薏苡仁、半夏、厚樸、竹葉、白通草、飛滑石等組成，具有宣暢氣機(jī)、清利濕熱之功效，主治邪在氣分, 濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證，然臨床可見, 無(wú)論有無(wú)邪在氣分, 只要符合濕熱病機(jī), 均有使用，且取效頗佳。

現(xiàn)代藥理研究[3]發(fā)現(xiàn)，方中杏仁中的有效成分杏仁苷能降低載脂蛋白E缺乏癥小鼠的血清甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白；可以通過抑制炎癥反應(yīng)和促進(jìn)Tregs的免疫調(diào)節(jié)功能來(lái)延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提示苦杏仁苷具有一定的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。白蔻仁主要含揮發(fā)油，其中酊劑和醑劑有良好的芳香健胃功效[4]，可促進(jìn)胃酸分泌,增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道菌群。薏苡仁多糖通過調(diào)節(jié)血糖、瘦素及脂聯(lián)素水平減輕氯氮平誘導(dǎo)的大鼠體質(zhì)量，改善糖脂代謝[5]。

3.2 三仁湯分消走泄機(jī)制 葉天士《溫?zé)嵴摗吩?“再論氣病，有不傳血分，而邪留三焦，猶傷寒中之少陽(yáng)病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類。”三焦與膽同屬少陽(yáng)，共司人體氣機(jī)之升降出入，為氣機(jī)之樞，濕熱邪氣留滯于少陽(yáng)三焦氣分，樞機(jī)不利，則氣機(jī)上下升降阻滯，水道不通，故治當(dāng)分消上下，疏利氣機(jī)，通調(diào)水道。治上焦宜用辛溫芳香，宣暢肺氣之品，使邪從表解；中焦宜用苦溫燥濕之品，以辛開苦降，開郁燥濕，濕祛則熱孤；下焦宜用淡滲利濕之品，使?jié)駸嵯买?qū)，從小便而解。三法并用，有所側(cè)重而又兼顧三焦，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駸嵝皻夥值蓝?。氣行則濕動(dòng)，濕去則熱孤，故需佐以理氣行滯藥物助濕宣泄。

三仁湯方中杏仁、白豆蔻、薏苡仁為君，開上、暢中、滲下，“三仁”合用使三焦?jié)駸岱值蓝行Ь徑鉂駸嵝拖驶颊叩目诳嗫陴?、神疲乏力、小便量及次?shù)多等癥狀。配以滑石、通草、竹葉加強(qiáng)君藥清利濕熱功效；半夏、厚樸暢行氣機(jī), 助濕宣泄。諸藥合用，芳化宣上、苦溫暢中、淡滲利下，以達(dá)疏利氣機(jī)，宣暢三焦，分消上、中、下濕邪之效。

由此可見，三仁湯方中雖無(wú)清熱藥，但諸藥配伍，理氣行滯，通利三焦，濕去則熱無(wú)所依而自清，故可治療濕熱穢濁之邪中阻，彌漫三焦，阻滯氣機(jī)，濕閉清陽(yáng)之濕熱型消渴，以和解之法使糖、脂、濁、瘀分消而去。

4 病案舉隅

陳某，女，36歲。2018年7月14日初診，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高半年。半年前患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢查FPG 7.2 mmol/L，未予重視，今晨門診測(cè)FBG 7.7 mmol/L。癥見：口干口渴，多飲，日飲水幾大碗而不解渴，口唇內(nèi)側(cè)多處淡紅色潰瘍，頭昏重，乏力困倦，胸悶不饑，夜寐可，小便頻數(shù)，大便黏膩不爽。舌體偏大，邊有齒痕，舌質(zhì)紅，苔厚膩少津,脈濡。體形偏胖,BMI 30.5 kg/m2。2018年7月16日于我院查胰島功能,結(jié)果示:空腹及餐后1、2、3 h血糖分別為9.9、18.1、16.9、13.11 mmol/L,空腹及餐后1、2、3 h胰島素水平分別是13.4、29.5、31.4、19.6 μIU/mL,空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分別是99.6、116.4、97.4、94.3 pg/mL,空腹及餐后1、2、3 hC-肽水平分別為3.09、4.85、6.32、5.11 ng/mL,胰島素抗體4.1 IU/mL。血糖兩項(xiàng):FUN 2.96 mmol/L,糖化血紅蛋白HbA1c 9.9%。血脂四項(xiàng)：TC 7.69 mmol/L，TG 2.5 mmol/L,HDL 0.97 mmol/L,LDL 5.73 mmol/L。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、尿蛋白四項(xiàng)均屬正常范圍,胰島素自身抗體(-)。辨為濕熱中阻之消渴證，治以宣暢氣機(jī)，清利濕濁，方用三仁湯加減治療。藥用：杏仁15 g，豆蔻仁10 g，薏苡仁30 g，淡竹葉10 g，厚樸10 g，姜半夏l5 g，陳皮12 g，茯苓10 g，澤瀉20 g，滑石20 g，麥冬12 g。連服5劑，病情減半。2018年7月21日復(fù)診，近期自測(cè)FBG 6.5～7.4 mmol/L,偶測(cè)2 h BG 7.8 mmol/L。守前方改滑石10 g，加焦神曲、焦山楂、焦麥芽各10 g，再服14劑。

2018年8月4日三診，諸癥悉除，復(fù)查血糖兩項(xiàng)：FUN 2.58 mmol/L，HbA1c 7.2%。血脂四項(xiàng)：TC 5.8 mmol/L,TG 1.19 mmol/L，HDL 1.01 mmol/L，LDL 4.15 mmol/L，停中藥湯劑，服院內(nèi)中藥制劑調(diào)治2月余，囑定期監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)格糖尿病飲食，適量運(yùn)動(dòng)，隨訪2年，患者血糖控制可,無(wú)不適癥狀。

按：本案為濕熱穢濁之邪中阻，彌漫三焦所致。濕熱阻滯上焦則傷肺，肺不布津則口干口渴，肺不敷布加之下焦腎與膀胱氣化不行，則小便量多；濕濁困脾，脾失健運(yùn)，上蒙清竅則頭昏重，直驅(qū)下行，故大便黏膩不爽。中焦?jié)駸?，蒸騰而上，氣沖口舌，故令口舌生瘡。舌脈也是本證辨證著眼點(diǎn)。治療當(dāng)疏利氣機(jī)，宣暢三焦，升清降濁。方選三仁湯，配以陳皮理氣健脾，和中除滿；治濕不利小便，非其治也，伍以茯苓、澤瀉淡滲利濕于下，使水道暢通，濕有去路;再加麥冬救已傷之氣陰。二診患者病情減半，則減滑石用量，加焦三仙以健運(yùn)脾胃。三診諸癥悉除，則以院內(nèi)中藥制劑緩調(diào)收尾。

5 討論

濕邪為有形之邪，性善流竄，濕邪致病常常不拘泥于一處，可波及上中下三焦，故治療時(shí)當(dāng)有所側(cè)重而又兼顧三焦，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駸嵝皻夥值蓝Ｈ蕼珵橹委煗駸崃魷某Ｓ梅?，諸藥配伍可宣暢氣機(jī)，分消上下之濕邪，使?jié)袢釤o(wú)所依而自除，臨床用于治療濕熱型消渴，常能獲得較好療效。臨床應(yīng)用此方時(shí)，一是須把握病因病機(jī)，切勿濫用、誤用，其治療的著眼點(diǎn)在于濕熱阻滯三焦氣機(jī)，臨證還需結(jié)合具體病情加減用藥；二是濕氣通于脾，治療當(dāng)注重調(diào)理脾胃，凡治病必求于本，不忘標(biāo)本兼治，故用藥當(dāng)攻中有補(bǔ)，補(bǔ)中寓攻，攻補(bǔ)兼施，使?jié)裥叭ザ龤獯妫蝗侵委煵〕梯^長(zhǎng)、濕熱較重者，可酌加活血通絡(luò)之品，臨床使用常效如桴鼓。

本著“異病同治，辨證為要”的原則，不論外感病，還是胃脘痛、眩暈、水腫等，若以濕熱致病，均可應(yīng)用三仁湯加減治療，取其通利三焦，分消走泄之功。此方構(gòu)思巧妙，今后當(dāng)進(jìn)一步挖掘，以期為臨床治療提供新思路。