楊文倩 張敬文

江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004

龔?fù)①t，明代醫(yī)家，自幼承庭，隨父習(xí)醫(yī)，盡得其傳。其所著《萬病回春》囊括了內(nèi)、外、婦、兒等各科治病要領(lǐng)，造詣高深。此外，書中對于延年益壽、防衰老等養(yǎng)生保健方面也有自身獨(dú)創(chuàng)性闡釋和方法。頭痛是臨床常見病證之一,其病因病機(jī)十分復(fù)雜,可因外傷、內(nèi)損、六淫侵襲等引起,證候或虛或?qū)?或虛實(shí)夾雜,往往涉及到心、肝、脾、腎等多個(gè)臟腑[1]。該書對頭痛脈診、理法和方藥的分析精確到位，從經(jīng)絡(luò)、體質(zhì)等方面論治了頭痛的病因病機(jī)，對偏頭痛的治法方藥論述周詳全面，所載醫(yī)案具有較高的參考價(jià)值。

1 頭痛的脈法探析

該書辨病把脈象放于首位為龔氏之一大特色。其一生精研脈理,無論是《古今醫(yī)鑒》《萬病回春》還是《壽世保元》《濟(jì)世全書》,皆開卷精論脈理[2]。龔?fù)①t把頭痛的脈象總結(jié)為：“頭痛陽弦；浮風(fēng)緊寒；熱必洪數(shù)；濕細(xì)而堅(jiān)；氣虛頭痛，雖弦?guī)?shù)；痰厥則滑；腎厥堅(jiān)實(shí)”[3]。倘若屬肝陽上亢者，脈為弦脈；外感寒邪，寒性凝滯，脈為緊脈；外感風(fēng)邪，脈為浮脈；倘若脈象洪數(shù)，指下洪大又急數(shù)多責(zé)之于火熱之邪；倘若脈象細(xì)微兼堅(jiān)硬則是濕邪為患；倘若是由于氣虛導(dǎo)致的頭痛，雖然脈象呈弦脈，但也兼夾著急數(shù)脈象；倘若痰厥頭痛，脈象呈滑脈；倘若是腎厥頭痛，脈象堅(jiān)實(shí)。

2 頭痛的理法探析

2.1 分經(jīng)論治 龔氏認(rèn)為，“頭者，諸陽之首也。其痛有各經(jīng)之不同，因而治法亦有異也”。頭為諸陽之會，清陽之府。在十二經(jīng)脈中，手三陽的經(jīng)脈循行是從手走向頭部，足三陽的經(jīng)脈循行是從頭走向足部，所有陽經(jīng)都匯聚于頭部，陽氣升發(fā)太過，就容易引發(fā)頭痛病癥。足厥陰肝經(jīng)、督脈亦行于巔頂，故頭痛與手足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、督脈密切相關(guān)。

龔氏把偏頭痛歸經(jīng)于手少陽經(jīng)和陽明經(jīng)。又把頭痛偏左責(zé)之于火熱之邪、風(fēng)邪和血虛；頭痛偏右責(zé)之于痰和熱邪。少陽經(jīng)頭痛，有寒熱往來征象；陽明經(jīng)頭痛會伴隨自汗、發(fā)熱、惡寒等癥狀。眉棱骨疼痛，是體內(nèi)有痰火的征象，抑或是風(fēng)熱與痰并作所致。倘若眼眶疼痛，羞明流淚，也是體內(nèi)有痰火的征象；太陽經(jīng)頭痛伴隨著痰重和腹痛征象，出現(xiàn)痰癖病。由于手太陽小腸經(jīng)循咽下膈，抵胃，屬小腸；足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)腎，屬膀胱。手足太陽經(jīng)都經(jīng)過腹部臟器，因此出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)循行所致腹痛，痰滯太陽經(jīng)則出現(xiàn)太陽經(jīng)循行之腹痛，并且太陽經(jīng)為寒水之經(jīng)，氣化不利，水聚為痰，就會導(dǎo)致痰癖??；少陰經(jīng)頭痛者，三陽和三陰經(jīng)經(jīng)脈不通暢而致足寒。《丹溪心法·頭痛》中說道：“少陰頭痛，足寒氣逆，為寒厥。”《冷廬醫(yī)話·頭痛》有云：“太陰少陰二經(jīng)，雖不上頭，然痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而亦痛?！庇纱丝梢?，少陰經(jīng)脈不暢亦可引發(fā)頭痛；厥陰經(jīng)頭痛責(zé)之于痰多厥冷，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》記載：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！币虼?，厥陰頭痛會出現(xiàn)手足逆冷的證候。治療六經(jīng)頭痛，王氏認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)全身癥狀表現(xiàn)來確定病位在何經(jīng)，確定治則，再根據(jù)頭痛的部位加入引經(jīng)藥[4]。這體現(xiàn)了中醫(yī)治病應(yīng)遵守整體觀念，而不是頭痛治頭，應(yīng)綜合分析，整體兼顧。

2.2 體質(zhì)論治 龔氏認(rèn)為肥人多痰多濕，體形肥胖者頭痛多是由氣虛和痰濕所致。瘦人多火，因此，龔氏把瘦人頭痛歸因于陰血虧虛和痰火上擾清竅所致。對于治療肥人、瘦人以及如若感受風(fēng)寒兼惡心嘔吐所致頭痛者，龔氏多以二陳湯為基礎(chǔ)方加減論治。體質(zhì)論治源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·血?dú)庑沃尽穼⑷说捏w質(zhì)分為五種，認(rèn)為應(yīng)根據(jù)人的不同形體及性格施以不同的治法?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》則先將人的體質(zhì)分為“膏者”“肉者”“脂者”三種類型，強(qiáng)調(diào)“必別其三形，血之多少，氣之清濁，而后調(diào)之”，反復(fù)說明必須依據(jù)人的體質(zhì)差異，因人施治的原則。不同的個(gè)體對于頭痛病癥所顯現(xiàn)出的特異性影響著自身對某些致病因素的易感性和趨向性。朱丹溪在頭痛的治療上也重視了患者體質(zhì)對于治療的影響[5]，龔氏與朱丹溪在體質(zhì)論治頭痛治療方面大同小異。正如國醫(yī)大師王琦教授創(chuàng)建的“辨體-辨病-辨證”[6]三辨診療模式，把體質(zhì)論治放在首位，根據(jù)人的特殊性和差異性再辨病辨證。因此，對于頭痛的治療，應(yīng)“因人制宜”“辨體論治”，以期在辨明體質(zhì)的基礎(chǔ)之上，進(jìn)而根據(jù)頭痛的各類分型辨證論治。重視體質(zhì)論治頭痛，不但能從整體上把握個(gè)體的生命特征，而且能準(zhǔn)確地分析頭痛的發(fā)生、發(fā)展和演變規(guī)律，對于頭痛的診斷、治療、預(yù)防及康復(fù)均有重要意義。

2.3 虛實(shí)論治 龔氏認(rèn)為，實(shí)證頭痛以風(fēng)邪為主，兼夾濕、熱、寒、痰的不同分為濕熱頭痛、熱厥頭痛、風(fēng)寒頭痛、痰厥頭痛；頭痛虛證多為氣血虧虛。如血虛頭痛，多會在夜間加劇。由于夜間營血周流減慢，會出現(xiàn)諸如頭痛而暈、頭隱隱作痛等癥狀。五臟的精血皆上注于頭部，若營血不足以濡養(yǎng)頭部經(jīng)脈，精明之府受擾，竅絡(luò)失養(yǎng)，就會引發(fā)頭痛病癥；氣虛頭痛者，中氣不足，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清陽出上竅”，清陽不升，腦失所養(yǎng)，會出現(xiàn)諸如耳鳴等九竅不利的癥狀；濕熱頭痛者，頭沉昏重如石壓頂，因濕邪蒙蔽清竅所致；風(fēng)寒頭痛者，為風(fēng)寒外襲，上犯頭部，凝滯經(jīng)脈，進(jìn)而出現(xiàn)身重惡寒感，宜用發(fā)汗的方法治療。痰厥頭痛[7]者，會出現(xiàn)頭暈眼花，天旋地轉(zhuǎn)，惡心等癥狀。龔氏在《壽世保元》[8]中說道:“痰厥頭痛，其癥眼黑頭眩，惡心煩悶，氣短促上喘，無力以言，心神顛倒，目不敢開，如在風(fēng)云中。頭苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安臥，此乃胃氣虛損，停痰所致?！睙嶝暑^痛者，即使是在嚴(yán)冬，患者“猶喜風(fēng)寒”，遇寒就會緩解疼痛，如若處于“暖處或見煙火”，疼痛就會復(fù)發(fā)。

此外，對于真頭痛，龔氏認(rèn)為，“真頭痛者，腦盡而疼。手足冷至節(jié)者，不治也?！闭骖^痛是頭痛危象，疼痛劇烈，手足逆冷至肘膝關(guān)節(jié)，為不治之癥。這與《靈樞·厥病》中“真頭痛，頭痛甚，腦心痛，手足寒至節(jié)”如出一轍。王肯堂也曾言：“天門真痛，上引泥丸，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。腦為髓海，真氣之所聚，卒不受邪，受邪則死不治?！闭骖^痛類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的因顱內(nèi)壓升高而引起的頭痛危重病癥，預(yù)后不良，可迅速導(dǎo)致死亡。

3 頭痛的治法方藥探析

3.1 偏頭痛治法 偏頭痛在中醫(yī)學(xué)稱之為“頭痛”“頭風(fēng)”“厥頭痛”等，是臨床上常見的癥狀，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可見于多種疾病的過程中[9]，與肝膽關(guān)系密切，頭側(cè)部為少陽經(jīng)經(jīng)脈循行所過之處，可因情緒波動(dòng)、疲勞等引發(fā)側(cè)頭部經(jīng)絡(luò)功能失常，其特點(diǎn)是頭痛暴作，半側(cè)頭痛，或左或右，可連及眼齒，呈脹痛、刺痛或跳痛，可反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，痛止如常人。龔氏認(rèn)為，頭痛偏左者，是風(fēng)邪和血虛所致，以當(dāng)歸補(bǔ)血湯治之；倘若左側(cè)頭痛由血虛陰火上沖所致，則以加味四物湯治之；倘若頭痛偏右者，是痰和氣虛所致，遂以黃芪益氣湯治療氣虛頭痛；若是頭痛左右兩側(cè)都疼痛者，則是由于氣血兩虛所致，遂以調(diào)中益氣湯治之。若是偏正頭痛，出現(xiàn)諸如頭目昏沉、鼻塞、壯熱、肢體酸疼、肌肉蠕動(dòng)、胸膈痰盛等癥狀，歸因于風(fēng)邪上犯所致，遂以川芎茶調(diào)散治之。

3.2 總治之方藥 龔氏治療頭痛疾患既重視辨證論治，同時(shí)還提出治療頭痛之總方，體現(xiàn)了龔氏臨床上重視辨證與辨病論治的結(jié)合。如頭痛連及頸項(xiàng)強(qiáng)痛者，以回首散治之；頭痛連及眉棱骨痛者，以選奇方治之；雷頭風(fēng)頭痛而起核塊者，治以升麻湯。此外，龔氏還總結(jié)出了一切頭痛都可用的方藥，如六圣散、七生丸以及以二陳湯加減治療肥人頭痛、瘦人頭痛和頭風(fēng)頭痛。倘若屬痰厥頭痛者，以半夏白術(shù)天麻湯治之；若因熱盛氣逆所致的熱厥頭痛則以清上瀉火湯治之。倘若六經(jīng)頭痛，諸藥都沒有效果的情況下，龔氏提出以炒梔子、炒條芩、連翹三味為君藥，再以川穹、白芷、知母、酒炒黃柏、酒洗生地黃、薄荷六味藥為臣藥，輔以桔梗、柴胡為佐藥，香附米、甘草為使藥，再加兩匙石膏和一撮細(xì)茶，以水煎服，飯后熱服即可。

3.3 重視祛風(fēng)、調(diào)氣調(diào)血 縱觀諸方，龔氏多用調(diào)血調(diào)氣之品，如當(dāng)歸、川穹、黃芪、人參、香附等藥以補(bǔ)血養(yǎng)氣。通過補(bǔ)氣補(bǔ)血濡養(yǎng)元神之府，使頭部清竅通明。如氣虛頭痛者，治以黃芪益氣湯；氣血兩虛頭痛者，治以調(diào)中益氣湯；血虛陰火上沖頭痛者，治以加味四物湯。此外，祛風(fēng)藥也貫穿于多方之中，善于運(yùn)用防風(fēng)、荊芥、蔓荊子、藁本、羌活等藥疏風(fēng)散邪，且多在祛風(fēng)方中加入補(bǔ)血藥，體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治病理念。如偏正頭痛，風(fēng)氣上攻者，治以川芎茶調(diào)散；血虛與風(fēng)頭痛者，治以當(dāng)歸補(bǔ)血湯。

4 醫(yī)案探析

“侍御西泉杜公，患頭痛如刀劈，不敢移動(dòng)，懼風(fēng)，怕言語，耳鳴，目中溜火，六脈緊數(shù)有力。余以酒九蒸九曬大黃為末三錢，茶調(diào)服，一劑而愈?！贝瞬』紴楦位鹌海侮柨耗?，氣血上沖，出現(xiàn)耳鳴、目中溜火、頭痛如劈等癥狀，即肝陽頭痛的表現(xiàn)。龔氏以酒九蒸九曬大黃，減弱了大黃的瀉下之力，主要取其清熱瀉火、涼血解毒之功。此外，大黃又入肝經(jīng)，能涼肝血、清肝火，治肝火上炎之頭面病癥。因此，患者服下1劑藥就痊愈了。

此外，龔氏治療的病患有每次過度勞累就會引起頭痛病癥者。龔氏認(rèn)為此病患是由于陽氣虛衰不能上升所致，于是用補(bǔ)中益氣湯加蔓荊子以補(bǔ)中氣兼疏風(fēng)治之向愈；劉某，一發(fā)怒就容易兩太陽穴的部位疼痛，龔氏先用小柴胡湯加山梔子、茯苓治之，疏通少陽三焦經(jīng)脈，再用六味地黃丸補(bǔ)腎水，養(yǎng)陰補(bǔ)腎填精生髓，后不再復(fù)發(fā)；譚某每次頭痛發(fā)作時(shí)必吐清水，不論是冬天還是夏天，吃姜即能好轉(zhuǎn)。龔氏認(rèn)為此人是由于中焦脾胃虛寒所致，于是用六君子湯健脾益氣，加當(dāng)歸、黃芪、木香、炮姜以散中焦虛寒，不久即痊愈。

5 小結(jié)

龔氏所著《萬病回春》造福四方，其醫(yī)理之高深，用方之獨(dú)到，治法之精湛，以妙手回春之醫(yī)術(shù)拯病患于疾厄中，為后世杏林留下了無比珍貴的醫(yī)學(xué)史籍。本書中對頭痛的記載為臨床治療頭痛病癥提供了寶貴的借鑒和參考意義。一是通過對脈法的探析，為頭痛辨證分型進(jìn)而辨證論治提供了引領(lǐng)和方向指導(dǎo)；二是對頭痛分經(jīng)論治、體質(zhì)論治和虛實(shí)論治的理法探析，更為細(xì)致透徹地分析頭痛病癥的病因病機(jī)，從而對經(jīng)論治、因人論治；三是在治法方藥上，結(jié)合了他方巧妙地加減運(yùn)用，又獨(dú)創(chuàng)了新方，用藥靈活，治法周到。四是通過對書中醫(yī)案記載的分析，更加明了龔氏治療頭痛病癥的要領(lǐng)和技巧。因此，龔氏在《萬病回春》中對頭痛病癥的記載分析具有積極的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)踐意義，為臨床治療頭痛病癥提供了可靠的診療思路和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。