徐 薇 呂 淵 龐國(guó)防 楊 澤 胡才友※

隨著我國(guó)20世紀(jì)80年代開(kāi)始實(shí)行計(jì)劃生育政策和醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，我國(guó)的人口出生率和死亡率不斷下降，居民的壽命得到前所未有的延長(zhǎng)，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率從18.3/10萬(wàn)下降到17.8/10萬(wàn)，嬰兒死亡率從6.1‰下降到5.6‰，居民人均預(yù)期壽命由2018年的77.0歲提高到2019年的77.3歲[1]。根據(jù)《2012年世衛(wèi)組織全球疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估》報(bào)告[2]，中國(guó)45%的傷殘調(diào)整壽命年(Disability adjusted life years，DALYs)是由60歲及以上老年人的健康問(wèn)題所致。在各種健康問(wèn)題中造成中國(guó)老年人疾病負(fù)擔(dān)的首要健康問(wèn)題包括腦卒中、惡性腫瘤、缺血性心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、心理健康狀況、高血壓性心臟病、跌倒等。我國(guó)從1999年開(kāi)始正式進(jìn)入老齡化社會(huì)[3]，老年健康關(guān)系著老年人群的生活質(zhì)量及社會(huì)的良好發(fā)展，老年人健康應(yīng)該得到更多關(guān)注，本文就影響老年人健康的主要疾患進(jìn)行綜述。

1.慢性疾病及共患病

WHO于2015年發(fā)布的《全球非傳染病疾病現(xiàn)狀報(bào)告》[4]指出，預(yù)計(jì)到2030年將有5300萬(wàn)人死于慢性非傳染性疾病，約占總死亡人數(shù)的75%以上，其中因心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)致死人數(shù)占82%。中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，慢性病占中國(guó)老年人群死因的91.2%，其中腦血管病列為首位死因。曹志[5]等根據(jù)2015年發(fā)布的中國(guó)老年健康影響因素追蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)分析，高血壓、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、癡呆和癌癥是老年人全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高發(fā)慢性病共患對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。眾多研究表明，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為威脅老年人健康的主要原因。在城市，慢性病發(fā)病率前五位的是高血壓病、糖尿病、缺血性心臟病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病，在農(nóng)村為高血壓病、糖尿病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。一項(xiàng)[6]根據(jù)2013年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的研究顯示，我國(guó)年齡≥60歲居民中，58.3%患有高血壓，19.4%患有糖尿病，37.2%患有血脂異常，多項(xiàng)慢性病患病率女性高于男性(COPD、腦卒中除外)，城市高于農(nóng)村，且隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高。

老年人群除了慢性病患病率高，還存在多項(xiàng)慢性病共存現(xiàn)象嚴(yán)重，一項(xiàng)調(diào)查顯示在高血壓病、糖尿病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、血脂異常、癌癥、心肌梗死共7種慢性病中，3/4的老年居民患有≥1種慢性病，同時(shí)患有2種疾病的人群超過(guò)1/3。女性慢性病聚集數(shù)量高于男性[6]。另一項(xiàng)根據(jù)2015年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)中的數(shù)據(jù)分析，年齡≥60歲老年人的慢性病共病患病率為43.6%，不同研究表明老年共病的發(fā)生率為55%～98%[7]。共病導(dǎo)致的失能、失智成為老年人最大的威脅，據(jù)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2018發(fā)布的《中國(guó)老年疾病臨床多中心報(bào)告》顯示，在老年共病中缺血性心臟病合并高血壓居于首位，惡性腫瘤合并高血壓近三年間增長(zhǎng)速度較快，年均增長(zhǎng)率達(dá)42.99%。共患病老年人面臨著使用多種藥物、多種檢查、存在著潛在的治療矛盾、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等問(wèn)題。

老年人患上慢性病、共患病，原因主要有幾個(gè)方面：其一，隨著老年人年齡不斷增長(zhǎng)，身體機(jī)能下降，患慢性疾病及急性疾病后遷延不愈的風(fēng)險(xiǎn)增高；其二，老年人存在長(zhǎng)期不健康的生活方式，例如煙酒嗜好、運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)少、瓜果蔬菜攝入不足、飲食過(guò)于精細(xì)等。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[8]我國(guó)老年人吸煙率為22.4%，危險(xiǎn)飲酒率為9.3%，有害飲酒率為11.4%，近50%的老年人有中心性肥胖，這些危險(xiǎn)因素存在明顯聚集情況，顯著增加了慢性病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9～11]，然而老年人群對(duì)這些危險(xiǎn)因素的了解和控制很少，增加了患慢病的風(fēng)險(xiǎn)。其三，自然環(huán)境或工作環(huán)境惡劣，導(dǎo)致慢性病多發(fā)，Li[12]等發(fā)表在Lancet Public Health上的一篇文章闡釋了長(zhǎng)期暴露在中高濃度PM2.5對(duì)老年人群死亡風(fēng)險(xiǎn)的慢性影響及其程度，其他的還有社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、幼年時(shí)接受的醫(yī)療條件等因素。

2.癡呆癥

癡呆癥是一種大腦認(rèn)知功能受損的疾病狀態(tài)，包括記憶、語(yǔ)言、觀念、思考、日常生活活動(dòng)的能力衰退等。最常見(jiàn)的老年癡呆癥類型是阿爾茨海默氏病和血管性老年癡呆癥，其中阿爾茨海默氏病可能占癡呆癥病例的60%～70%。癡呆癥是全世界老年人殘疾和依賴他人的主要原因之一，給看護(hù)者和家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大壓力。近年薈萃分析顯示，中國(guó)60歲及以上人群的癡呆癥總體患病率為5.3%。農(nóng)村人群的患病率更高，65歲以上癡呆癥在城市和農(nóng)村的患病率分別為4.40%和6.05%，55歲后，年齡每增長(zhǎng)5歲，癡呆癥患病率就翻1倍，女性患者更多。全國(guó)每年因阿爾茨海默病造成的費(fèi)用高達(dá)1680億美元，其中超過(guò)一半為非直接成本，比如患者和家人因護(hù)理而誤工產(chǎn)生的損失，而這一數(shù)值預(yù)計(jì)還將不斷上升，到2030年再增加幾乎2倍，到2050年則是現(xiàn)在的10倍多。中國(guó)阿爾茨海默病目前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的1.47%，高于全球平均水平(1.09%)[13]。因此，早期識(shí)別、診斷、治療、預(yù)防癡呆癥對(duì)于老年人健康有著重要意義。除了上述幾種位居前列的慢性病，骨骼肌肉系統(tǒng)疾病、老年性白內(nèi)障、帕金森病等退行性病變導(dǎo)致的失能殘障發(fā)生率也在日益增加。

3.精神心理疾病與自殺

隨著我國(guó)城市化的發(fā)展,老年人獨(dú)自生活、缺乏性社會(huì)支持等現(xiàn)象逐漸增加,使老年人群成為抑郁癥狀的高危并高發(fā)的人群。老年人群常見(jiàn)的負(fù)面心理主要有抑郁、焦慮、孤獨(dú)感、害怕、無(wú)用感等，2017年5月25日北京大學(xué)發(fā)布的第一份《老年人心理健康白皮書(shū)》表明，抑郁癥老年人約占老年人口的10%，患有軀體疾病的老年人抑郁癥發(fā)生率高達(dá)50%。該白皮書(shū)研究還發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年人心理健康狀況不容樂(lè)觀。在有關(guān)老年人的心理健康研究中，《癥狀自評(píng)量表SCL-90》是最常用的，該量表的9個(gè)因子分別為軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。從1993年到2006年間，我國(guó)老年人SCL-90量表評(píng)分呈逐漸上升趨勢(shì)，說(shuō)明我國(guó)老年人心理健康有下降趨勢(shì)，軀體化、抑郁、焦慮、恐怖4個(gè)因子上升明顯，說(shuō)明在以上4個(gè)方面需特別引起關(guān)注[14]。影響老年人心理健康的因素主要有慢性病、婚姻、居住方式、文化背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。在心理層面，老年慢性病共病患者因長(zhǎng)期就醫(yī)用藥，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨(dú)、絕望等不良情緒，甚至自殺等舉動(dòng)。根據(jù)2012年世衛(wèi)組織的估計(jì)，我國(guó)的自殺率為8.7/10萬(wàn)[3]?？傮w而言，自殺率隨著年齡的增長(zhǎng)而不斷增加，70歲及以上男性的自殺率高于女性(55.8/10萬(wàn)VS 47.7/10萬(wàn))。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，60歲及以上老年人有自殺念頭的流行率范圍是13%～17%，不同研究結(jié)果之間稍有差異[3]，而60歲及以上人群的年平均自殺率為23/10萬(wàn)。在我國(guó)，自殺趨勢(shì)也隨年齡而呈現(xiàn)出獨(dú)特的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，最高年齡組(80歲以上)自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)最高，農(nóng)村地區(qū)老年人的自殺率比城市要高得多[3]。研究表明，70%以上老年人的疾病問(wèn)題與心理因素有關(guān)，老年人因心理問(wèn)題的診療率呈逐漸上升趨勢(shì)，長(zhǎng)期有孤獨(dú)感的老年人抑郁和自殺風(fēng)險(xiǎn)極高。負(fù)性情緒的老年人易發(fā)生情緒波動(dòng)，其心理健康狀況差，易失去促進(jìn)健康行為的信心。家人應(yīng)多和老年人交流，給予精神支持，幫助老年人及時(shí)宣泄不良情緒，提高心理彈性，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)負(fù)性事件的能力。除了不良心理狀態(tài)以外，精神障礙也已進(jìn)入老年人死因的前十位[2]。

4.失能和半失能

失能是指因年老體弱、殘疾、疾病等無(wú)法按照自身觀念和偏好進(jìn)行生活和行動(dòng)[15]，例如穿衣、吃飯、購(gòu)物、運(yùn)動(dòng)等。失能老人占老年人口的比重即為失能率，2010年“六普”長(zhǎng)表調(diào)查顯示我國(guó)老年人失能率為2.92%，失能率隨著年齡增加而增加[16]，根據(jù)2016年全國(guó)老齡辦發(fā)布的《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，有18.3%的老年人為失能、半失能狀態(tài)，成為影響老年人心理健康的重要壓力源，且身體失能程度的提高會(huì)顯著增強(qiáng)抑郁傾向。評(píng)估老年人整體功能降低的方法之一是衡量他們獨(dú)立完成重要日常生活活動(dòng)(Important activities of daily living，IADLs)的能力。IADLs包括個(gè)人衛(wèi)生、處理家庭事務(wù)、參加社會(huì)活動(dòng)、完成日常工作(如做飯、清潔和駕駛)和搭乘公共交通工具等。視力、聽(tīng)力、認(rèn)知障礙及尿失禁是常見(jiàn)的導(dǎo)致失能的原因。在年齡維度上，重度失能對(duì)高齡老年人的心理抑制效應(yīng)有所減弱；在社區(qū)層面，社區(qū)的衛(wèi)生條件、文化娛樂(lè)氛圍和老年支持環(huán)境都可以有效緩解老年人從非失能轉(zhuǎn)為輕度失能以及進(jìn)入重度失能狀態(tài)對(duì)心理健康的不利影響。如果隨著增齡老年人仍保有健康的身體，那么他們做想做事情的能力就不會(huì)受到限制，但如果隨著增齡始終伴隨著腦力和體力的嚴(yán)重衰退，就會(huì)對(duì)老年人本身和社會(huì)產(chǎn)生更多負(fù)面的影響。一些縱向研究顯示，雖然發(fā)達(dá)國(guó)家老年人的嚴(yán)重失能發(fā)生率已經(jīng)下降，但輕度失能的發(fā)生率下降緩慢甚至恒定，所以老年人的輕度失能對(duì)健康的影響依然不能忽視[17～21]。曾毅[22]在《柳葉刀》的論文關(guān)于中國(guó)高齡老人健康與存活中指出，人們生活水平大大提高和醫(yī)療進(jìn)步使高齡老人健康狀況某些方面有改善，加上幫助他們?nèi)粘Ｉ钶o助設(shè)施條件改善，使1998年至2008年期間高齡老人日常生活能力殘障比例下降。失能對(duì)于個(gè)人及其照顧者來(lái)說(shuō)是巨大的負(fù)擔(dān)，并與患慢性病種類呈正相關(guān)。

5.衰弱

衰弱是具有多種病因和促成因素的醫(yī)學(xué)綜合征，是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。衰弱表現(xiàn)為虛弱(握力低)、緩慢(步行速度慢)、萎縮(非故意的體重下降)、疲乏(自我報(bào)告)、低體力活動(dòng)。因衰弱評(píng)估方法的不同，各文獻(xiàn)報(bào)道的患病率也不盡相同，但總的趨勢(shì)是患病率隨增齡而增加，且女性高于男性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中老年人衰弱患病率高于社區(qū)老年人，一項(xiàng)研究顯示西班牙養(yǎng)老院65歲以上老年人衰弱的老年人僅占2.8%[23]，我國(guó)對(duì)衰弱的研究較少，納入人群的異質(zhì)性較大，衰弱患病率為4.9%～83.4%[24，25]。衰弱可發(fā)生于65歲之前，在70歲及以上的老年人衰弱的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。盡管如此，衰弱并不是衰老過(guò)程中必不可少的一部分，許多老年人并沒(méi)有出現(xiàn)衰弱。因此，應(yīng)避免衰弱的各種長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素，如超重/肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、心血管風(fēng)險(xiǎn)、自評(píng)健康差和酗酒。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，老年人可以在不同的狀態(tài)之間轉(zhuǎn)換。因此，了解老年人如何動(dòng)態(tài)地進(jìn)入和脫離衰弱狀態(tài)，對(duì)于預(yù)防和管理這種情況都很重要。國(guó)際衰弱和肌肉減少癥研究協(xié)會(huì)特別工作組建議65歲以上的老年人進(jìn)行衰弱篩查，初級(jí)保健機(jī)構(gòu)是篩查老年人衰弱的合理場(chǎng)所，對(duì)于早期識(shí)別和干預(yù)具有重要意義[26]。推薦的篩查工具包括Rockwood的臨床衰弱量表(CFS)、國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)(IANA)的FRAIL量表和埃德蒙頓的衰弱量表(EFS)，針對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行合理干預(yù)，盡可能地減緩衰弱的發(fā)生、發(fā)展。

6.跌倒

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國(guó)際疾病分類(ICD-10)對(duì)跌倒的分類，跌倒包括以下兩類：①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落：②同一平面的跌倒。跌倒是老年人最常見(jiàn)的問(wèn)題，即使是身體狀況良好的老年人也容易跌倒。跌倒是機(jī)體功能下降，跌倒是老年人主要的健康問(wèn)題，也是導(dǎo)致老年人傷殘的主要原因。各種綜述和薈萃分析估計(jì)，居住在社區(qū)的老年人中，30%的65歲以上老年人和50%的85歲以上老年人每年至少發(fā)生1次跌倒；在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，老年人跌倒更為普遍，每年有超過(guò)50%的65歲以上老年人發(fā)生跌倒?？傮w而言，4%～15%的跌倒會(huì)造成重大傷害，與傷害相關(guān)的死亡中有23%～40%是由于跌倒引起[27]。積極篩查、干預(yù)跌倒的危險(xiǎn)因素是預(yù)防跌倒的有力措施。

老年人的許多重大慢性疾病可以通過(guò)采取健康行為來(lái)預(yù)防或延緩發(fā)生。實(shí)際上，即使在高齡，身體活動(dòng)和良好的營(yíng)養(yǎng)也對(duì)個(gè)體的健康和福祉有著極大的益處，尤其是在早期發(fā)現(xiàn)的情況下，其他健康問(wèn)題也可以得到有效控制。即使對(duì)于能力衰退的老年人來(lái)說(shuō)，良好的支持性或適老化環(huán)境也可以確保他們?nèi)匀豢梢缘叫枰サ牡胤剑鏊麄冃枰瓿傻氖?。長(zhǎng)期照護(hù)和支持可以確保他們有尊嚴(yán)地生活，獲得繼續(xù)個(gè)人發(fā)展的機(jī)會(huì)。因此，關(guān)注影響老年人健康，積極干預(yù)相關(guān)影響因素已迫切需要提上日程：優(yōu)化就診流程，制定個(gè)性化的綜合診療方案，多學(xué)科的聯(lián)合門(mén)診進(jìn)行一站式醫(yī)療服務(wù)，針對(duì)老年人的身心及社會(huì)環(huán)境等多方面因素做慢性病綜合評(píng)估，給患者既有藥物又有科學(xué)運(yùn)動(dòng)、健康飲食的綜合治療；加強(qiáng)合理飲食、運(yùn)動(dòng)等健康生活方式的管理；關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，這是老年人未來(lái)的剛性需求；提高社區(qū)醫(yī)療的地位。