吳佳穎 林偉剛

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

卒中相關性肺炎（SAP）概念自2003年被首次提出，至2019年SAP診治中國專家共識推薦［1］將SAP定義為非機械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。隨著研究的深入，現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識逐漸區(qū)別于其他類型的肺炎，越發(fā)重視其與卒中的密切關系及時限性。SAP使卒中患者30 d內(nèi)死亡率增加3倍，具有病情重，危害大，防控困難的特點。目前現(xiàn)代醫(yī)學以抗感染治療為主，但存在多重耐藥、菌群失調(diào)等問題，預防方面尚缺乏有效措施。中醫(yī)藥對本病的認識也隨著現(xiàn)代醫(yī)學概念的細化而循序漸進，以療效為主導的臨床防治為主，包含了SAP的病因病機、臨床治療、實驗研究等方面，現(xiàn)綜述如下。

1 SAP的病因病機

中醫(yī)學尚無與SAP相對應的病名，多數(shù)醫(yī)家將其命名為“中風后咳嗽”或“中風”與“喘證”“內(nèi)傷發(fā)熱”“風溫肺熱病”等合病。肺炎的發(fā)生與卒中后機體的狀態(tài)具有緊密的關聯(lián)，二者之間的相關性是該病的特殊也是嚴峻之處。目前多數(shù)醫(yī)家認為中風后患者氣血逆亂，以內(nèi)傷虛損為主，并發(fā)肺炎時病因病機有外邪犯肺和內(nèi)傷傷肺的不同。

1.1 正氣虧虛、外邪犯肺

部分醫(yī)家認為本病的基本病機是正氣虧虛、外邪犯肺，外邪包括總指六淫邪氣和特指的風、風熱、風溫等。張佳翔等［2］認為中風后體虛，若風邪中于肺臟，則發(fā)本病。趙彥萍等［3］認為本病是正氣不足又感受風熱之邪而致。熊昕等［4］考慮本病是在衛(wèi)氣防御外邪功能減弱時六淫之邪從口鼻或皮毛侵襲肺臟。進一步影響肺氣宣肅或入里化熱，引起咳嗽、咯痰、發(fā)熱等。

1.2 臟腑失調(diào)、內(nèi)傷傷肺

另有醫(yī)家認為本病是中風后導致的臟腑失調(diào)、內(nèi)傷傷肺，常見的致病因素為痰、氣、火、瘀。肖偉［5］總結中風之始風陽痰火熾盛，氣血上犯于腦，如痰濁犯于肺，肺失宣降則咳，痰濁阻滯氣血則為瘀。張麗娜等［6］考慮中風后患者屬陰陽失調(diào)、臟腑氣化不利，若久郁化熱或蒸液成痰，可致痰濁內(nèi)傷。甘志洲等［7］提出本病病機為肺氣郁閉，痰、氣、火相結而發(fā)。

2 SAP的辨證分型

SAP病因病機復雜，辨證分型不一。目前相關研究分別從臨床四診信息、文獻證素統(tǒng)計、臨床論治經(jīng)驗歸納等方面分析其證型特征。

宋蘋等［8］通過采集121例SAP患者的臨床的特點、四診信息，歸類、比較發(fā)現(xiàn)SAP相較于其他類型的肺炎，具有肺脾虧虛的特點，且“濕濁、瘀血”特征更突出。以痰熱壅肺為基本證型，其次為肺脾氣虛、痰濕阻肺，“痰、熱、虛”是主要病理因素。張靜波等［9］通過統(tǒng)計分析主題為SAP的30篇文獻中的證候要素，得出本病證候要素有痰濕、火熱、氣虛、風、瘀血、陰虛、寒、燥、陽虛，以痰濕、火熱、氣虛為主；病位在肺、脾、大腸、腦、肝、腎，以肺為主。早期風、熱等邪氣侵犯肺衛(wèi)多表現(xiàn)為實證。中后期多虛實夾雜。

臨床研究多以八綱辨證、臟腑辨證為主，易于分析病位、病性。張佳翔等［2］指出虛證多為肺脾氣虛和氣陰兩虛，病久可因?qū)嵵绿?。肖偉?］總結中風早期并發(fā)肺部感染以痰熱壅肺證多見，后期多為肺氣虧虛證。金遠林［10］根據(jù)治療SAP多重耐藥的臨床經(jīng)驗，總結SAP多重耐藥的常見證型有陰虛火旺、痰濕壅盛、濕熱內(nèi)蘊、脾腎陽虛。張溪等［11］提出氣虛痰熱腑實是SAP老年患者的常見證型。吳玲等［12］認為SAP以痰熱腑實、痰熱郁肺、痰濕蘊肺等證為多。另有醫(yī)家應用臟腑辨證合并衛(wèi)氣營血辨證，利于把握病程演變及分期。丁強［13］分析本病病位在肺，與腦肝脾關系密切，病程演變根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證分為三期，初、中期熱盛邪實，屬衛(wèi)分證和營血分證，后期多陰傷氣耗，表現(xiàn)為余熱未清、氣津兩傷證。

綜上所述，本病的主要病位在肺，與肝、脾、腦、大腸具有密切關系。痰、熱、瘀、虛是本病的主要病理因素。發(fā)病早期以實證為主，痰熱壅肺、痰濕阻肺、痰熱腑實較為常見，后期多虛實夾雜，以氣虛、陰虛多見，也可見到陽虛證候。

3 SAP的治療

3.1 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療本病的臨床研究目前多數(shù)是在西醫(yī)治療基礎上的中西醫(yī)結合治療模式。各醫(yī)家根據(jù)對SAP的病因病機認識，針對臨床四診所見，以自擬方或常用方加減，在預防、治療、增效減毒方面取得了一定的療效，依據(jù)論治原則的不同可概括為以下幾個方面。

3.1.1 化痰止咳 以化痰止咳為主的治療原則是在病變臟腑主要在肺臟的認識基礎上同時針對痰熱、痰濕等病理因素進行的治療。治療時尤其注重“痰、氣、熱”三者之間的關系，暢氣、降氣、清熱相結合。肖偉［5］在化痰止咳的同時重視氣機的調(diào)暢，制定出瀉肺化痰方（黃芩、炙桑皮、百部等）和益氣化痰方（半夏、陳皮、黨參等），臨床在此基礎上辨證化裁，佐以針刺輔助治療，療效顯著。李德需等［14］對98例SAP患者進行臨床對照試驗，對照組為基礎治療，觀察組在對照組基礎上加用自擬降氣化痰湯（瓜蔞、黃芩、杏仁等）聯(lián)合針灸治療。結果患者臨床肺病感染評分（CPIS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、白細胞介素（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均下降，且觀察組優(yōu)于對照組。

熊昕等［4］為研究清金化痰湯（桑白皮、半夏、黃芩等）對SAP的預防作用，依據(jù)A2DS2評分納入SAP高危患者76例，隨機分為觀察組（基礎治療加清金化痰湯口服）與對照組（基礎治療），結果發(fā)現(xiàn)觀察組SAP發(fā)生率、NIHSS評分低于對照組。問莉娜等［15］將81例SAP患者隨機分為對照組（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）41例，觀察組（在對照組基礎上給予清金化痰湯）40例進行臨床試驗，1周后發(fā)現(xiàn)患者NIHSS、CPIS評分及CRP、WBC、hs-CRP水平均顯著下降，且觀察組優(yōu)于對照組，總有效率（92.5%）高于對照組（75.6%）。結果表明清金化痰湯（出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》）可有效改善SAP患者的炎癥指標水平，緩解臨床癥狀和神經(jīng)功能缺損程度。甘志洲［7］認為“治痰先治氣”，臨床應用理氣化濁方（川芎、陳皮、紫蘇子等）治療32例SAP患者，結果發(fā)現(xiàn)相對于單純西醫(yī)治療組臨床療效更優(yōu)，有助于縮短病程、促進康復。

3.1.2 清熱宣肺 清熱宣肺法是基于肺臟的生理特性及致病邪氣的火熱之性的認識上確立的治療原則。痰熱蘊肺導致的肺氣郁閉而不宣或肺失宣降導致的熱壅痰滯，在以清熱宣肺為主的同時也應佐以化痰。李春華等［16］在抗生素治療基礎上加用自擬清肺湯（桔梗、海浮石、魚腥草等）治療60例SAP患者。治療后血清IL-6、降鈣素原（PCT）、CPIS評分、NIHSS評分均下降，自擬清肺湯組改善明顯。向茜等［17］在基礎治療的同時應用葦莖湯合麻杏石甘湯治療104例SAP患者，相比于單純西醫(yī)治療組，葦莖湯合麻杏石甘湯組患者癥狀、免疫功能、CRP、PCT水平均明顯優(yōu)化。范穗強等［18］在應用抗生素基礎上給予白虎湯加減治療60例老年SAP患者。結果患者的PCT、CRP、血白細胞計數(shù)（WBC）顯著降低，CD4+/CD8+水平提高，各指標水平皆優(yōu)于單純抗生素組。

3.1.3 化痰通腑 化痰通腑法是根據(jù)肺與大腸的生理特性，給邪氣以出路的治療方法，同時兼顧瘀血、熱邪等致病因素。李亞寧等［19］在對癥治療基礎上加用化痰通腑湯（瓜蔞、石膏、枳實等）治療SAP患者55例，結果證明化痰通腑湯可改善患者呼吸道及全身癥狀，促進病情康復，降低CRP、TNF-α、晚期糖基化終產(chǎn)物受體（RAGE）水平。吳玲等［12］在西醫(yī)治療基礎上應用大柴胡湯合小陷胸湯治療SAP患者36例，與單純西醫(yī)治療組相比，加用中藥組炎性因子水平、CPIS分值顯著降低，體溫恢復正常時間加快。李德需等［20］將108例痰熱腑實證之SAP患者隨機分成對照組（抗生素治療）與觀察組（對照組基礎上聯(lián)合白虎湯加減、針灸治療）各54例進行臨床試驗，結果觀察組IL-6、TNF-α及CRP水平恢復正常時間及癥狀緩解時間均優(yōu)于對照組。

3.1.4 培土生金 培土生金是主要針對SAP虛證患者的治療方法，以補益肺脾為主，體現(xiàn)了治病求本的特點。肺脾子母相生，在津液、營衛(wèi)、臟腑氣機的疏布運行上密切相關，同時在痰液、瘀血的生成過程發(fā)揮重要作用。張佳翔等［2］強調(diào)針對SAP虛證應治肺、扶脾、益胃，兼顧大腸，針灸處方及方劑組方（麥門冬湯、參苓白術散等）均遵循培土生金理念，驗之臨床，療效顯著。

3.1.5 溫陽化痰 溫陽化痰法主要應用于陽虛痰凝證患者。對于痰液較多，而無明顯熱象的患者一般考慮為寒痰、濕痰，以溫化之，可配合通經(jīng)絡之法。焦玉娟等［21］應用溫陽化痰通絡湯（黃芪、桂枝、白芥子等）治療SAP患者32例，結果患者的臨床癥狀、炎性指標改善率、總有效率皆優(yōu)于單純西藥組。

3.1.6 益氣養(yǎng)陰 益氣養(yǎng)陰是針對氣虛、陰虛證患者的治療，也是考慮到老年患者氣陰虧虛本質(zhì)的治法。涉及預防和治療兩個方面。王小亮等［22］在常規(guī)治療與康復訓練基礎上加用補腎利咽飲（制首烏、炒僵蠶、蟬蛻等）治療卒中后假性延髓性麻痹（腎虛血瘀痰阻證）吞咽障礙患者30例，使肺炎發(fā)生率有所下降。為探究益氣養(yǎng)陰中藥預防SAP的作用，魯喦等［23］在常規(guī)治療基礎上應用生脈Ⅱ號口服液（黨參、五味子、麥冬等）治療40例氣陰兩虛證急性腦梗死患者，使患者的NIHSS評分、Barthel指數(shù)改善，但預防作用不顯著。李德需等［24］在抗感染等治療的基礎上，加用參苓白術散加減治療肺脾氣虛證之SAP患者55例，結果患者炎癥因子水平、機體免疫功能等指標均優(yōu)于單純西藥組。針對抗生素多重耐藥的患者，金遠林［10］主張暫停抗菌藥物，予中醫(yī)辨病、辨證治療，分別應用增液湯、二陳湯合四君子湯、補中益氣湯等加減，臨床驗案顯示對改善患者癥狀、提高耐藥菌對抗生素的敏感性方面療效確切。

3.2 中藥注射劑治療

中藥注射劑相較于中藥方劑來說具有更簡便的效能，針對本病的危重程度更有利于急救治療，值得關注的是中藥注射劑與西醫(yī)治療聯(lián)合應用的安全性、具有的療效及其可應用的條件，對其療效機制的研究也應進一步推進。目前臨床應用較多的中藥注射劑如下。

3.2.1 參麥注射液 SAP以老年患者居多，機體及免疫功能相對低下，卒中后的免疫抑制使其更易感染，故應提高機體的免疫功能同時給予抗菌治療，譚覺［25］臨床選取200例老年SAP患者，隨機分成常規(guī)組（參麥注射液）與調(diào)研組（參麥注射液聯(lián)合哌拉西林鈉舒巴坦鈉）各100例。結果示調(diào)研組CD4+、CD4+/CD8+、TNF-α、hs-CRP、PCT水平均明顯優(yōu)于常規(guī)組。結果表明參麥注射液聯(lián)合哌拉西林鈉舒巴坦鈉治療能提高SAP患者的免疫功能，抑制炎性反應，協(xié)同用藥較安全。

3.2.2 血必凈注射液 周敏［26］將76例SAP患者隨機分為對照組（口服鹽酸氨溴索分散片）與觀察組（對照組基礎上加用血必凈注射液）。治療后發(fā)現(xiàn)患者的IL-6、IL-1、TNF-α、CRP及PCT水平均下降，觀察組低于對照組，NIHSS評分、急性生理和慢性健康（APACHEII）評分、改良Rankin評分及病死率均優(yōu)于對照組。觀察組總有效率（94.74%）高于對照組（78.95%）。郭俊等［27］臨床研究發(fā)現(xiàn)血必凈注射液聯(lián)合抗生素能改善SAP患者的癥狀、降低炎性水平，提高有效率。

3.2.3 痰熱清注射液 吳曉升等［28］對50例SAP患者進行臨床隨機對照試驗，結果表明加用痰熱清注射液霧化吸入治療可減輕炎癥反應，細菌清除效果佳。付偉等［29］將90例SAP患者分為對照組（痰熱清注射液）與實驗組（痰熱清注射液聯(lián)合胸腺素），結果實驗組患者神經(jīng)功能缺損程度（NFDS）評分、NIHSS評分、炎癥因子水平較對照組明顯降低，日常生活活動能力（ADL）評分升高，說明痰熱清注射液聯(lián)合胸腺素有抗炎、改善神經(jīng)功能的作用。

3.3 其他療法

中醫(yī)治療SAP的其他療法包括針灸、貼敷、穴位埋線等。輔助應用具有改善臨床癥狀、降低炎性指標、提高患者生活質(zhì)量等作用。

目前針灸治療主要方向在于改善吞咽功能，降低患者誤吸率。牛瑛琳等［30］將病程1周內(nèi)的急性腦卒中患者67例，隨機分為對照組（常規(guī)治療和康復訓練）35例和觀察組（對照組基礎上加針刺治療）32例。結果觀察組SAP發(fā)生率及稀鋇實驗中誤吸率均低于對照組。

穴位貼敷借助于中藥對穴位的刺激對機體局部及全身產(chǎn)生影響。覃小靜等［31］臨床應用四子散（紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸）穴位（天突和雙肺俞）貼敷治療SAP，可減少痰液量并降低黏稠度，促進排痰。段文麗等［32］臨床應用穴位貼敷（白芥子、黃芪、甘遂等）、手指點穴、循經(jīng)按摩（循手太陰肺經(jīng)取穴）治療40例SAP患者，使其CPIS評分、臨床癥狀改善明顯。

為探究穴位埋線療法對SAP患者的療效，古柱亮等［33］將70例SAP患者隨機分為治療組（常規(guī)治療加背俞穴埋線）與對照組（常規(guī)治療）進行臨床試驗，結果治療組WBC、CRP、NE%、癥狀體征總積分低于對照組，說明背俞穴埋線具有降低SAP患者炎性指標、改善臨床癥狀的作用。

4 實驗研究

目前動物實驗研究較少，主要在針灸、中藥、中藥注射劑的治療方面。王穎等［34］將120只大鼠，隨機分為空白對照組（空白）、假手術組、模型組、中藥組（造模加頑痰湯灌胃）、針刺組（造模加針刺治療）、針刺結合中藥組（造模加頑痰湯加針刺）每組20只。觀察各組肺組織W/D值、TNF-α、IL-18水平，結果表明針刺結合中藥可以有效改善SAP大鼠肺組織的損傷及炎癥反應。王麗英等［35］通過SAP大鼠模型證明燈盞花素注射液對SAP大鼠肺損傷具有保護作用。

5 總結與展望

隨著現(xiàn)代醫(yī)學對SAP認識的深入，越發(fā)強調(diào)其與卒中引起的機體功能障礙的密切關系。中醫(yī)藥對本病的認識也應與時俱進，更加重視本病的時限性，辨病與辨證相結合，進一步探析其病因病機變化。卒中相關性肺炎是中風后發(fā)生的肺部感染，與中風后機體的狀態(tài)密不可分，中風后神識的失守，臟腑氣機的逆亂，痰濁、瘀血的阻滯，導致機體正氣虧虛，為內(nèi)外之邪的侵襲創(chuàng)造了條件。中醫(yī)具有個體化辨證論治優(yōu)勢，臨床療效確切，但尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，且以中西醫(yī)結合的治療模式為主，中醫(yī)藥發(fā)揮療效的作用機制不明確。目前仍應在中西醫(yī)結合基礎上進行深入的臨床及實驗研究，微觀與宏觀相結合，進一步深化對本病的認識及治療，以期開創(chuàng)中醫(yī)藥為主導的防治模式。