王亞嬌 吳華芹 張并璇 李雨濛 胡元會(huì) 宋慶橋

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

2型心腎綜合征（CRS）是慢性心功能不全導(dǎo)致腎功能損傷或腎功能不全的一組臨床綜合征［1］，臨床以喘憋、水腫、乏力、尿少等為主要臨床表現(xiàn)。隨著人口老齡化的到來(lái)，帶病生存心衰患者數(shù)量逐年增加，2型CRS作為心衰的重要合并癥，發(fā)病率亦逐年上升，其病情重、花費(fèi)高、治療周期長(zhǎng)、預(yù)后差，嚴(yán)重危害人民群眾身心健康，因此積極開(kāi)展2型CRS的防治具有重要意義。

中醫(yī)古籍并無(wú)CRS這一病名，后世根據(jù)臨床表現(xiàn)，將其歸屬為心悸、喘證、痰飲、水腫等范疇。目前中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為2型CRS是本虛標(biāo)實(shí)之證，主要病機(jī)演變過(guò)程為心病日久，心損及腎，由心氣虛損逐步發(fā)展為心腎陽(yáng)虛，兼有痰飲、瘀血、陰虛等證候［1］。筆者認(rèn)為，在這個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程中，脾胃為中間環(huán)節(jié)，其與2型CRS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本文旨在分析脾胃在2型CRS病機(jī)演變過(guò)程中的重要作用，并列舉相應(yīng)治法，提出顧護(hù)脾胃是治療2型CRS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)延緩疾病發(fā)生、截?cái)鄠髯儭⑻岣忒熜?、改善預(yù)后均有重要意義。

1 證候分期

1.1 心陽(yáng)不振，火不生土，脾陽(yáng)虧虛 慢性心力衰竭（CHF）早期心氣不足，心臟排血能力下降，患者表現(xiàn)為活動(dòng)耐量下降、胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀，隨著心衰進(jìn)一步發(fā)展，氣虛及陽(yáng)，心陽(yáng)受損，患者出現(xiàn)面白肢冷、惡寒、胸痛徹背、舌淡苔白等心陽(yáng)不足癥狀。脾胃處于中焦，位于心君之下，二者經(jīng)絡(luò)相連，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中記載“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈、注心中”，生理上二者為母子關(guān)系，心君功能正常方可養(yǎng)脾，正如《四圣心源》所云“脾土磨化，全賴(lài)土母，火旺土燥，力能克水”。而病理上心病亦會(huì)影響脾臟，心陽(yáng)不振，心火溫煦能力下降致火不生土，脾陽(yáng)漸虧，脾胃運(yùn)化水谷精微的能力下降，患者表現(xiàn)為食欲不振、痞滿(mǎn)、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦記載“君火發(fā)于心中，為陽(yáng)中之火，其熱下濟(jì)，大能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減”；脾主四肢，脾陽(yáng)不振，四肢失于溫養(yǎng)，可見(jiàn)四肢無(wú)力、活動(dòng)耐力下降、畏寒怕冷等不適；脾主大腹，脾陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛生寒，寒主收引，經(jīng)脈攣急可見(jiàn)腹痛綿綿，喜溫喜按。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，CHF患者存在胃腸道系統(tǒng)的改變［2］，且在CHF過(guò)程中胃腸道系統(tǒng)既是易損傷的靶器官，同時(shí)又是誘發(fā)其發(fā)展的器官。一則心衰患者回流右心的血液受阻，體循環(huán)靜脈壓升高，血液積聚在胃腸道、肝等內(nèi)臟而導(dǎo)致淤血，二則心衰發(fā)生后，心臟射血減少，胃腸道低灌注造成胃黏膜缺血缺氧，因此可見(jiàn)腹脹、惡心、泛酸、乏力等癥狀。故心陽(yáng)虧虛漸致脾陽(yáng)虛餒，患者不僅有心陽(yáng)虛的癥狀，亦會(huì)出現(xiàn)脾陽(yáng)不足之癥。治療上，此階段法宜補(bǔ)益心脾、健脾益氣，方可選用歸脾湯、保元湯等心脾雙補(bǔ)之方劑。中醫(yī)調(diào)理脾胃法干預(yù)CHF患者可以調(diào)整患者胃腸道系統(tǒng)功能，促進(jìn)食物，藥物攝入、消化、吸收，延緩心衰進(jìn)程［2］。戴小華根據(jù)歸脾湯、酸棗仁湯加減而成調(diào)脾護(hù)心方，臨床療效表明，此方有改善心脾兩虛型患者癥狀，顯著降低腦利鈉肽（BNP），改善心功能等效果［3］。朱林平等以冠心病慢性心衰患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組予西醫(yī)藥抗心衰治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合服用保和顆粒，2周后觀(guān)察，得出治療組改善CHF患者中醫(yī)證候優(yōu)于對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用保和顆粒等健脾消食藥物可以通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸激素胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）的水平以增加胃腸動(dòng)力，有效改善CHF患者的消化道及心衰癥狀，恢復(fù)整體生理功能，有利于病情穩(wěn)定并改善預(yù)后［4］。

1.2 脾陽(yáng)虧虛，運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)停 脾主運(yùn)化水谷，脾虛失運(yùn)則飲食水谷失于運(yùn)化，停聚成痰濕，脾陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛無(wú)法溫化水液，痰濕進(jìn)一步加重。腎主水，機(jī)體代謝后的濁液，通過(guò)三焦水道下輸于膀胱，在腎氣的蒸騰氣化作用下，其清者經(jīng)脾達(dá)肺，重新參與水液代謝，濁者留而為尿，尿液的排泄，也需要腎氣蒸化作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。故脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)停，亦會(huì)影響腎主水的功能。正如《金匱要略》記載“脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行”。陳芳等通過(guò)對(duì)濕阻中焦證動(dòng)物模型水通道蛋白與尿液生成調(diào)節(jié)激素的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)濕阻中焦后，腎臟滲透性及重吸收能力代償導(dǎo)致水液排出減少，機(jī)體會(huì)通過(guò)增加水通道蛋白，降低抗利尿激素（ADH），增加醛固酮（ALD）以增加尿量維持平衡［5］。可知濕阻中焦會(huì)影響腎臟水液代謝，驗(yàn)證了中醫(yī)脾病及腎的傳變規(guī)律。在此階段，腎臟功能受到一定影響，但仍處于代償階段，并未表現(xiàn)出明顯的癥狀，CHF尚未發(fā)展為2型CRS。治療上，從痰論治，治以健脾利氣化濕為法可得到很好效果。常用的藥物如白術(shù)、砂仁、紫蘇葉、木香等藥物，既可調(diào)暢氣機(jī)又可健脾化濕，故病機(jī)為脾虛不運(yùn)、氣機(jī)阻滯、痰濕內(nèi)停時(shí)，可酌加此類(lèi)藥物。方劑可選用二陳湯、黃連溫膽湯、平胃散等。二陳湯健脾化痰，為治療痰濕基本方；病情發(fā)展，痰郁化熱可選用黃連溫膽湯以清熱化痰；胸悶心痛，胸痛徹背，胃脘不適，惡心，苔白膩者，治宜宣痹通陽(yáng)、滌痰寬胸，可選瓜蔞薤白半夏湯或枳實(shí)薤白桂枝湯；若脘腹脹滿(mǎn)、噯氣吞酸、肢體沉重，則選用平胃散、藿樸夏苓湯等化濕醒脾和胃之劑，脾運(yùn)則痰消，痰消則氣暢。研究顯示，健脾化痰之法合并西醫(yī)常規(guī)治療CHF，88.71%的患者心功能好轉(zhuǎn)1～2個(gè)級(jí)別，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）由（36.62±5.62）%提高到（48.52±7.68）%，左室收縮末期內(nèi)徑（LVEST）由（63.12±6.62）mm提高到（70.23±6.68）mm，均優(yōu)于單純西醫(yī)治療的對(duì)照組，可知以運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞，健脾化濕為法結(jié)合西醫(yī)治療CHF療效顯著［6］。

1.3 氣機(jī)阻滯，升降失司，心腎不交 正常生理狀態(tài)下，心陽(yáng)下降至腎，使腎水不寒，腎水亦蒸騰上濟(jì)于心，使心陽(yáng)不亢。心屬火，腎屬水，兩臟相互依存又相互制約的關(guān)系，即“心腎相交”或“水火既濟(jì)”。心腎相交的過(guò)程，除與心腎兩臟功能相關(guān)外，與中焦脾胃的升降功能密不可分。脾胃位于中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾主升清，胃主降濁，中焦氣機(jī)阻滯，則升降反作，清陽(yáng)下陷，則見(jiàn)飧泄，濁陰上逆則見(jiàn)惡心、嘔吐、納呆等癥?！端氖バ脑础分赋觥敖粷?jì)水火，升降金木之權(quán)，總在于土”。脾胃居于中焦，是心腎相交的必經(jīng)之地，腎陰上濟(jì)滋心火，既要靠腎陽(yáng)的升發(fā)，更要靠脾氣升清之力；心陽(yáng)下降溫腎水，既要靠心陰的帶動(dòng)，更要借胃氣下降之力。CHF患者脾陽(yáng)不足，痰濕內(nèi)停，痰濕為有形之邪阻滯氣機(jī)，脾胃升降失司，則心腎失交，水火不濟(jì)，出現(xiàn)上焦心火旺盛，下焦腎水虛寒的水寒火旺、上熱下寒的局面。正如《醫(yī)宗金鑒》指出“脾陽(yáng)茍不運(yùn)，心腎必不交”。臨床上CHF發(fā)展到此階段，腎臟失代償，出現(xiàn)病理表現(xiàn)，CHF發(fā)展為2型CRS。患者常表現(xiàn)為腰以下怕冷、喜厚衣被、尿頻、遺尿、尿有泡沫、腹瀉等腎陽(yáng)不足癥狀，同時(shí)出現(xiàn)五心煩熱、口干口苦、喜食冷飲、急躁易怒、失眠等心火上炎的癥狀。歐陽(yáng)秋芳等提出心腎不交是CRS的理論核心，水火不濟(jì)是其主要病機(jī)特點(diǎn)［7］。研究發(fā)現(xiàn)心腎不交階段，患者伴有明顯的交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）激活的表現(xiàn)，此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變已不是主要矛盾，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌參與的心室重構(gòu)為重要病理過(guò)程，往往預(yù)示著疾病進(jìn)一步發(fā)生不可逆的改變。交通心腎法可能干預(yù)機(jī)體RAAS的過(guò)度激活，進(jìn)一步發(fā)揮抗組織重構(gòu)作用［8］。故此階段治療上，法多宗交泰丸、黃連阿膠湯等寒熱并調(diào)，交通心腎的方劑。如復(fù)方交泰湯可降低患者超敏C反應(yīng)蛋白水平，推測(cè)機(jī)制可能是對(duì)抗RAAS過(guò)度激活與機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)心腎功能［8］。然上下交損，當(dāng)治其中，此時(shí)可在方中佐以升降脾胃之藥，調(diào)動(dòng)氣機(jī)升降，恢復(fù)心腎相交。董艷等認(rèn)為脾胃乃水火相濟(jì)之樞紐，故通過(guò)補(bǔ)中益氣及升降脾胃，亦可助心腎相交［9］。升清之藥可選用升麻、柴胡等。胃腑以通為順，以降為安，此時(shí)可用半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、麥門(mén)冬湯等降胃氣。

1.4 中寒濕聚，下侵及腎，陽(yáng)虛水泛 生理上，脾腎先后天相互滋養(yǎng)，脾是氣血津液化生之源，腎要靠脾供應(yīng)，才能維持正常生理；病理上，脾胃虛寒，寒濕停于中焦，濕為陰邪，其性趨下，水濕下流于下焦，侵襲腎臟，消耗陽(yáng)氣，致腎陽(yáng)不足?！稖夭l辨》亦有“濕久，脾陽(yáng)消之，腎陽(yáng)亦憊”。吳華芹觀(guān)察得出慢性心衰日久，心陽(yáng)漸虧，心損及腎，繼而心腎陽(yáng)虛，心腎同病，水濕泛濫，如此發(fā)展為CRS；并提出2型CRS病機(jī)演變規(guī)律主要經(jīng)歷4個(gè)階段：早期為心氣不足、初期為陰虛火旺、中期為血瘀水停、后期為陽(yáng)虛水泛［10-11］，可知心腎陽(yáng)虛為CRS主要病機(jī)。腎陽(yáng)不足，蒸騰氣化失司，腎主水功能受影響，水液運(yùn)行氣化不暢，則水濕泛濫周身，故患者水腫；陽(yáng)虛水泛，水氣凌心，患者喘憋不可平臥。且腎為先天之本，脾為后天之本，脾運(yùn)化水谷以養(yǎng)先天，腎需要后天的精微以充養(yǎng)。脾胃虛寒，腎不得充足的精微濡養(yǎng)，生理功能更為紊亂，故患者可表現(xiàn)為水腫、喘憋不可平臥、畏寒、面色晄白、便溏等寒濕證候。CRS后期，RAAS系統(tǒng)進(jìn)一步激活，全身炎癥因子過(guò)度釋放導(dǎo)致血管收縮，水鈉潴留進(jìn)一步加重，心功能不全程度加重，腎血流量也會(huì)減少，腎臟結(jié)構(gòu)功能出現(xiàn)不可逆損傷，患者膽紅素升高，血尿酸增高，左心室擴(kuò)大，病情加重［11］?！督饏T要略》中指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故此階段治宜溫陽(yáng)化飲，方可選用苓桂術(shù)甘湯、真武湯等方劑。茯苓、桂枝合用以化氣溫陽(yáng)利水，附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，生姜溫化水飲，白術(shù)健脾利濕。若患者心悸、頭暈、苔水滑、脈滑，一派痰飲之象，則可選用苓桂術(shù)甘湯以溫陽(yáng)化飲、健脾利水。楊正等提出以脾陽(yáng)虛水停為主的CRS患者，可通過(guò)治脾達(dá)到心腎同治的目的［12］。安志紅以苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療2型CRS患者療效確切，可顯著降低BNP、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平［13］，從而改善患者心、腎功能。若患者心悸咳喘、不能平臥、畏寒、四末不溫、水腫等陽(yáng)虛癥狀明顯，則可選用真武湯溫陽(yáng)利水。于江等認(rèn)為真武湯對(duì)于辨證為脾腎陽(yáng)虛、水氣凌心證型的CRS同樣效果明顯［14］。方少凡等通過(guò)研究真武湯輔助治療CRS的療效，認(rèn)為真武湯可改善腎小球?yàn)V過(guò)率功能，降低心室負(fù)荷，從而緩解癥狀，控制病情［15］。

1.5 脾胃衰敗，生化乏源，心腎失養(yǎng) 脾胃為氣血生化之源，飲食水谷經(jīng)口入于胃后經(jīng)過(guò)脾氣運(yùn)化、胃氣腐熟才可變?yōu)榫I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并由脾胃運(yùn)化，方可運(yùn)行全身，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅。若脾胃虛弱，不得行氣散精于各臟腑，致各臟腑精氣不充，則會(huì)出現(xiàn)病理表現(xiàn)。心腎同樣需要脾胃運(yùn)化的水谷之氣來(lái)維持自身的生理功能。周杰教授認(rèn)為脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，惟有脾胃運(yùn)化水谷功能旺盛，心臟才能得到充足的濡養(yǎng)［16］。若飲食失調(diào)，脾胃虛損，運(yùn)化力減弱，則水谷精微不足，心氣虛衰。腎與脾胃乃先天、后天相互資生的關(guān)系，真陰真陽(yáng)皆得水谷之精培育，有充分的水谷之氣腎精才可充足。而脾失健運(yùn)是痰飲瘀血等病理產(chǎn)物生成的關(guān)鍵，故脾胃虛弱則人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，心腎功能失常，CRS病情加重，最終脾土衰敗，生化乏源，心腎衰竭。CRS后期多伴有貧血、低蛋白的癥狀，貧血一方面會(huì)激活患者體內(nèi)的RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，令心臟增大，加重CHF的程度；另一方面會(huì)降低腎小管細(xì)胞的氧供應(yīng)，有效循環(huán)血容量不足，使腎臟出現(xiàn)慢性缺血，腎單位減少而損傷腎功能［17］。此時(shí)，患者心功能分級(jí)較高，BNP以及尿酸升高，總蛋白減少，血壓降低［18］，CRS癥狀加重。同時(shí)，治療水腫應(yīng)用大量利尿藥致患者氣陰兩虛，故應(yīng)謹(jǐn)慎選用大補(bǔ)氣血之劑，以防無(wú)法運(yùn)化而滋膩壅滯，可以補(bǔ)益氣血、健脾養(yǎng)胃為法，緩緩圖之，以達(dá)到補(bǔ)益心腎，令心腎相交，消除痰飲之邪的目的。故治療中補(bǔ)脾健脾之藥必不可少，行氣運(yùn)脾之藥亦可添加，使氣機(jī)得轉(zhuǎn)，脾胃得運(yùn)，則藥物化，正氣充，人體正氣充足，心腎得精微濡養(yǎng)才有利于繼續(xù)治療。藥如白術(shù)、茯苓、焦三仙等，既可健運(yùn)脾胃，加強(qiáng)脾胃運(yùn)化水谷之力，扶助人體正氣，又可助補(bǔ)益氣血藥物的運(yùn)化吸收，以防滋膩礙胃，壅滯氣機(jī)。方可選用四君子湯補(bǔ)脾益氣，益胃湯、沙參麥冬湯等補(bǔ)氣益陰。

2 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，58歲，以“間斷胸悶喘憋2年，加重半月”為主訴于2019年8月4日門(mén)診就診?；颊咦栽V2017年12月診斷為急性前壁心梗、心源性休克，IABP支持下行急診PCI，術(shù)中植入支架2枚，術(shù)后規(guī)律服用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。2019年1月因心絞痛再次行PCI植入支架1枚。后出現(xiàn)雙下肢水腫，呼吸困難，活動(dòng)耐力嚴(yán)重下降，查心臟彩超示左室63 mm，左房43 mm，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫減弱，EF 31%。既往慢性乙型肝炎、焦慮抑郁狀態(tài)、高脂血癥、高尿酸血癥病史?？滔掳Y見(jiàn)雙足部水腫，胸悶憋氣，手足發(fā)涼，自覺(jué)心中如冰，自汗，惡風(fēng)寒，咳嗽，咯少量白痰，偶有痰中帶血，口渴喜熱飲，陣陣心煩急躁，胃脹、燒心。大便每日1行，入睡困難。舌紫暗，舌體略瘦，苔水滑，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫，脾腎陽(yáng)虛證，治以溫補(bǔ)脾腎、化氣行水。處方：黨參30 g，干姜15 g，炒白術(shù)30 g，生黃芪30 g，桂枝12 g，茯苓30 g，制附片30 g，淫羊藿15 g，巴戟天30 g，澤瀉15 g，山茱萸肉30 g，川芎12 g，瓜蔞皮30 g，薤白15 g，醋香附12 g，五味子12 g，麥冬15 g，炒白芍15 g，炒枳實(shí)15 g，姜厚樸15 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服?；颊叻幒笮貝灤锩黠@減輕九成，雙足冷及口渴心煩均緩解八成，食欲增加，雙足水腫消退，氣力增，可下地行走，無(wú)需用輪椅，可幫忙做家務(wù)。效不更方，上方加生黃芪至40 g，繼服14劑。后隨診兩月，患者胸悶憋氣均消失，氣力增加，每天行走1萬(wàn)步，食欲睡眠恢復(fù)正常，日常活動(dòng)均可自理，規(guī)律于門(mén)診口服中西藥維持，病情穩(wěn)定，至今未再住院治療。

按：患者有心梗病史，心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)31%，現(xiàn)癥胸悶憋氣、水腫，病史明確，癥狀明顯，西醫(yī)診斷為CHF。在CHF發(fā)展階段，出現(xiàn)胃脹、燒心，提示心陽(yáng)虛衰已影響脾土運(yùn)化；《傷寒論》中指出“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救”，患者手足發(fā)涼，心中如冰，口渴喜熱飲，心中煩躁，提示腎陽(yáng)已虛；舌紫暗，苔水滑，脈沉細(xì)為水飲之象。故此患者處于中寒濕聚，下侵及腎，陽(yáng)虛水泛階段，以溫陽(yáng)化飲、行氣利水為治法。方中黨參、干姜、炒白術(shù)、黃芪有理中湯之意，配伍附子、巴戟天、淫羊藿可溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，茯苓、桂枝、白術(shù)溫陽(yáng)化氣利水；咯痰、舌紫暗、舌體瘦提示患者痰瘀互結(jié)，陰液有損，故方中加入瓜蔞、厚樸、川芎等藥化痰散瘀，麥冬、五味子等滋陰增液。經(jīng)隨診，患者癥狀改善、病情穩(wěn)定?？芍?，慢性心力衰竭發(fā)展為2型GRS主要經(jīng)歷心陽(yáng)虛-脾陽(yáng)虛-腎陽(yáng)虛的階段，而溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣可以延緩其發(fā)展過(guò)程，提高生活質(zhì)量。

因此，CHF發(fā)展為2型CRS的演變過(guò)程中，脾胃至關(guān)重要。CHF基礎(chǔ)病機(jī)為心陽(yáng)虛損，初期火不生土，脾陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛則無(wú)以運(yùn)化水濕，痰濕內(nèi)停，此時(shí)腎臟尚處于代償階段；中期痰濕阻滯氣機(jī)，脾胃升降失司，導(dǎo)致心腎不交，腎臟失代償，CHF演變?yōu)?型CRS；后期脾陽(yáng)虛，水濕下流，侵襲腎臟，腎陽(yáng)不足，心、脾、腎三臟陽(yáng)氣虧虛，病情加重；末期脾土衰敗，生化乏源，終致心腎衰竭。故顧護(hù)脾胃可有效治療2型CRS，早期治療甚至可以阻斷CHF發(fā)展為2型CRS，應(yīng)把握其中演變規(guī)律，靈活指導(dǎo)臨床。