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        基于臟腑理論以肝為中心辨治兒童抽動障礙的研究進(jìn)展

        2021-03-28 14:53:45隆紅艷
        江蘇中醫(yī)藥 2021年6期
        關(guān)鍵詞:小兒

        沙 寰 隆紅艷

        (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江蘇南京210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇南京210001)

        抽動障礙(tic disorder,TD)是一種以單一或多部位肌肉突發(fā)快速、重復(fù)、非節(jié)律性的抽動為特點(diǎn)的一種復(fù)雜的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙,起病于兒童與青少年時期,可分為運(yùn)動抽動和發(fā)聲抽動,表現(xiàn)為眨眼、搐鼻、聳肩、鼓腹、清嗓、鼻吸氣聲或者穢語等。以美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)的診斷為標(biāo)準(zhǔn),TD主要分為三大類:暫時性抽動障礙(provisional tic disorder,PTD);持續(xù)性(慢性)運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙(chronicmotor or vocal ticdisorder,CTD);Tourette綜合征(Tourette syndrome,TS)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,PTD發(fā)生率高達(dá)25%,CTD的患病率約為1%~3%,兒童期TS的患病率估計值在0.1%至1%之間,男性與女性的比例約為4∶1?,F(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者依據(jù)臟腑辨證論治體系,對本病進(jìn)行了大量的研究。依據(jù)本病抽動難止的主要臨床特點(diǎn),結(jié)合“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝;諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”理論,認(rèn)為本病基本病位在肝,以肝為中心辨治兒童抽動障礙。現(xiàn)將研究進(jìn)展概述如下。

        1 從肝腎論治

        張驃等認(rèn)為小兒腎氣未盛,氣血未充,以致水不涵木,肝陽難潛,內(nèi)風(fēng)亢動,故發(fā)為本病[1]。在此腎虛陽亢的基礎(chǔ)上,張驃總結(jié)風(fēng)、痰、火、郁、驚等五種證候表現(xiàn),在臨床治療上仍以補(bǔ)腎平肝為根本大法,自擬靜安口服液[2],常用生地黃、白芍、鉤藤、天麻、僵蠶、全蝎、地龍、郁金。方中重用白芍、生地黃為君,主入肝、腎二經(jīng),以滋水涵木、養(yǎng)血柔肝,配伍天麻、地龍、全蝎等。臨床對照研究(治療組服用靜安口服液,對照組服用泰必利)發(fā)現(xiàn)[2],治療組的有效率與對照組比較有顯著性差異(P<0.01),治療組療效明顯優(yōu)于對照組。朱先康等[3]認(rèn)為小兒腎常虛,腎精不足無以化生陰陽,致使肝木失去抑制,又因“怪病多為痰作祟”,所以治療常以補(bǔ)腎柔肝、祛風(fēng)豁痰為主,常用膽南星、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、柴胡、天麻、鉤藤、菊花、白芍、生地黃等。黃春霞自擬補(bǔ)腎益智湯(方中常用益智仁、桑椹、靈芝、白芍、龜甲、遠(yuǎn)志、生地黃、熟地黃、枸杞子等)治療抽動障礙患兒40例,服藥3個月,并隨訪3個月,結(jié)果顯示患兒抽動評分下降,總有效率達(dá)92.5%[4]。韓新民認(rèn)為小兒腎精不足,腎水難濟(jì)肝木,即發(fā)為本病,臨床常用六味地黃丸滋腎平肝,以制風(fēng)動,在肝腎陰虛后期,強(qiáng)調(diào)血肉有情之品的重要性,常以龜甲、龍骨同用[5]。此外,若內(nèi)風(fēng)尤甚,陰虛津虧,膠灼成痰,風(fēng)痰相互搏結(jié),形成風(fēng)痰證,韓新民則采用自擬經(jīng)驗方息風(fēng)滌痰湯(膽南星、菊花、蟬蛻、葛根、青葙子、天竺黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、蜈蚣、青礞石)以行化痰息風(fēng)止痙之功。綜上可知,腎藏精,肝藏血,精血同源,榮損與共。本病基于肝腎二臟,多立足于八綱之虛證,以腎精不足,難以充養(yǎng)肝血,陰血不足,致使肝陽妄動為基本病機(jī),強(qiáng)調(diào)從腎虛而治,或兼治風(fēng)動,或兼治痰濁,以突出腎為先天之本的重要作用,養(yǎng)腎精,壯腎水,消陰翳,以除病候百端。

        2 從肝脾論治

        王素梅強(qiáng)調(diào)“扶土抑木”為治療本病的根本大法[6]。小兒脾常不足,喂養(yǎng)不當(dāng)或情志抑郁則傷及脾胃,脾虛日久,運(yùn)化無力,濕蘊(yùn)中焦,而生痰濁。痰濁流竄全身,上蒙清竅,表現(xiàn)為注意力欠佳,情志失調(diào),不避親疏,中至咽喉,甚者出現(xiàn)穢語、喉中怪聲,下及四肢肌肉腠理,則發(fā)為筋肉瘛疭,搖擺不定。故其強(qiáng)調(diào)健脾為先,兼以瀉肝[7],臨床常用健脾止動湯加減。該方以六君子湯合瀉青丸為基礎(chǔ)[8],經(jīng)臨床實踐化裁而來,常用太子參、茯苓、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、半夏、川芎、白芍、鉤藤等。在對臨床145例脾虛肝亢證患兒予健脾止動湯口服后發(fā)現(xiàn)[9],治療4周、8周及12周后的有效率呈上升趨勢,至12周總有效率達(dá)92.41%,且患兒耐受良好。胡天成將本病分虛實辨治[10],注重舌診,實證多由脾胃積熱引起,乃濕熱之邪壅遏脾胃,脾之氣機(jī)不暢,土反侮木,肝失條達(dá),則發(fā)為本病。脾胃熱偏盛,予瀉黃湯,濕偏盛,予三仁湯。虛證則因脾土虛弱,不能充養(yǎng)肝血,血虛則生內(nèi)風(fēng),土木俱虛,自擬養(yǎng)血熄風(fēng)湯加減,組方多用四物湯合僵蠶、全蝎、蟬蛻、蜈蚣等。張滌亦持此觀點(diǎn),自擬健脾柔肝熄風(fēng)湯,常用鉤藤、僵蠶、全蝎、白芍、茯苓,認(rèn)為“肝風(fēng)為標(biāo)、脾虛為本”,但在治療過程中,側(cè)重于急則治其標(biāo),故多用平肝熄風(fēng)藥[11]。劉石堅認(rèn)為平肝健脾搜風(fēng)為本病的一大治療原則,以“平肝為先”,突出蟲類藥物治療本病的優(yōu)勢,臨床常用地龍、蟬蛻、僵蠶等,配以健脾之太子參、茯苓等藥物[12]。綜上,本病基于肝脾論治,多有虛實夾雜之特點(diǎn)。肝脾輸運(yùn)協(xié)調(diào),藏統(tǒng)有節(jié),二者緊密聯(lián)系,共同調(diào)節(jié)氣機(jī)血運(yùn)。脾為后天之本,脾之氣運(yùn)失健,為本虛,痰濁內(nèi)生,為標(biāo)實;亦或脾生積熱,濁液成痰,流注肝經(jīng),標(biāo)實為患,又因見肝之病,知肝傳脾,日久則成本虛。故若以肝脾立論,虛虛實實,尤須審慎度之。

        3 從肝膽論治

        小兒體稟少陽,生理機(jī)能如春生少陽之氣,蓬勃旺盛。肝為春木,足厥陰肝經(jīng)連目系,上出前額,支脈環(huán)繞口唇,故肝經(jīng)為病,可見眨眼、努嘴頻作。而肝膽互為表里,足少陽膽經(jīng)循面頰,走行于肢體外側(cè),支脈可至目外眥后方,膽經(jīng)為病,可見肌肉抽動不止。吳振起等認(rèn)為,肝主疏泄,為“陽中之少陽”,喜條達(dá)而惡抑郁,而膽為“中正之官”,膽虛則易驚易怯[13-14]。肝膽同為少陽樞紐,少陽為病,陰陽失衡,發(fā)為本病,臨床治療以小柴胡湯為代表方劑,以奏和解少陽之功。徐榮謙則認(rèn)為肝膽在疏泄之機(jī)上相輔相成,二者相互影響,一損俱損[15]。膽虛則少陽之氣郁遏于內(nèi),氣郁則易化火,心神擾動,而足少陽膽經(jīng)與手少陰心經(jīng)多有交叉,故肝、膽、心同病,小兒表現(xiàn)出易驚、易怒、抽動難止等癥狀,臨床常用溫膽湯加減。王有鵬則認(rèn)為,肝膽為氣機(jī)中樞之紐帶,從濕熱論出發(fā),認(rèn)為分消走泄亦是重要的治療法則[16],因勢利導(dǎo),使郁阻少陽之邪氣從三焦而出,常在溫膽湯基礎(chǔ)上合用柴胡、桂枝、牡蠣、石菖蒲、郁金、玄參、貝母等,隨證加減,療效可觀。綜上,肝膽互為表里,相輔相成,膽虛則氣機(jī)壅遏,少陽之樞運(yùn)轉(zhuǎn)不利,本病即發(fā)。以此為論,貴在運(yùn)轉(zhuǎn)樞紐之機(jī),用藥輕靈,多用枳實、陳皮理氣行滯,以順應(yīng)小兒生長蓬勃的體質(zhì)特點(diǎn)。

        4 從肝肺論治

        劉弼臣[17]認(rèn)為小兒“陽常有余,陰常不足”,上焦之肺受邪后,邪氣入里,肝風(fēng)內(nèi)動,郁而化火,木火刑金致使肺肝同病,治療常以宣肺平肝為大法,臨床常選用蒼耳子、辛夷、白芷宣通鼻竅,黃連、菊花清泄肝火,天麻、鉤藤平肝潛陽等等。結(jié)合京畿地區(qū)多風(fēng)燥的氣候特點(diǎn)[18],小兒肺金受邪后,易遷延他臟,出現(xiàn)五臟俱損之征象,劉弼臣[17]認(rèn)為,未病先防,既病防變,顧護(hù)肺衛(wèi),一可強(qiáng)體魄,以防外邪入侵,外風(fēng)無以引動內(nèi)風(fēng),小兒可不發(fā)病;二可安未受邪之地,小兒脾氣健運(yùn),預(yù)后尚佳,不致病情反復(fù),纏綿難愈。宣桂琪則認(rèn)為本病初起,風(fēng)邪留戀,肺之宣發(fā)肅降功能受到影響,水道不通,津液不行,痰濕內(nèi)生,自擬宣氏抽動方,常用桔梗、辛夷、白芷、全蝎、生龍齒、郁金、茯苓等[19]。在臨床對照試驗研究中,應(yīng)用宣氏抽動方的治療組有效率為93.3%,應(yīng)用硫必利的對照組為90.0%,2組療效相當(dāng),但宣氏抽動方未見嗜睡、認(rèn)知遲鈍等副作用,安全有效[19]。本病從肝肺立論,以“風(fēng)”為核心要素。肺為華蓋,肺氣肅降,肝主疏泄,肝氣升發(fā),二者一升一降,相互為用;若肺金有病,則木亢侮金,致本病發(fā)作。

        5 從肝心論治

        中醫(yī)有“六氣皆從火化”之說,小兒又為“純陽”之體,心火易盛,與肝陽相合,則心火妄動,擾動心神。史正剛認(rèn)為本病病機(jī)為痰、火、風(fēng)三者互結(jié)[20],臨床表現(xiàn)多為煩躁易怒、擠眉弄眼、口角抽動等,自擬菖蒲郁金湯(方中常用:石菖蒲、郁金、川牛膝、天竺黃、天麻、蟬蛻、僵蠶、遠(yuǎn)志、石決明等),方中重用石菖蒲、郁金清熱豁痰、醒神開竅,對60例患兒治療前后進(jìn)行耶魯綜合抽動嚴(yán)重量表評分,結(jié)果顯示自擬菖蒲郁金湯治療3個月后有效率達(dá)93.33%,治療6個月后有效率達(dá)90.00%[21]。周朋認(rèn)為本病心肝火旺,易灼津液,化生為痰,痰火搏結(jié),則心神更難以安定[22],選用柴胡加龍骨牡蠣湯,重用龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神。申廣生等[23]采用奔豚湯治療本病氣郁化火證,對58例患兒(奔豚湯組29例,硫必利組29例)治療前后進(jìn)行抽動評分,結(jié)果顯示奔豚湯組治療后總評分(15.65±6.64)分,硫必利組治療后總評分(23.56±5.88)分,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析P<0.05,奔豚湯組療效明顯優(yōu)于硫必利組。綜上所述,本病從肝心立論,多為實證,以“火”為中心要素。心火旺盛,則煉液成痰,滯于筋肉,肝風(fēng)亢動,標(biāo)實之證多見。

        6 統(tǒng)籌五臟,辨證施治

        也有臨床工作者認(rèn)為,本病病位在肝,涉及脾、腎、心、肺,即臨床辨證論治之時,當(dāng)以中醫(yī)整體觀念為本,統(tǒng)籌五臟,辨證施治。如馬融認(rèn)為抽動障礙可分為3個時期治療[24],即“同病異治”:初期,初感外邪,華蓋嬌嫩,難以抵御,邪氣易入里,引動肝風(fēng),常用銀翹散加減;中期,病情發(fā)展,土虛木乘,脾胃虛弱,生化乏源,一使肝木無以為養(yǎng),二使津液停聚,痰濁內(nèi)生,患兒抽搐、喉中異聲等癥狀更為明顯,加之濕性黏滯,表現(xiàn)出病情纏綿難愈,易于反復(fù),常用半夏瀉心湯、滌痰湯、熄風(fēng)定搖湯等加減;后期,痰濁日久,郁而化火,動搖心神,陰陽失調(diào),腎水難濟(jì),表現(xiàn)為脾氣急躁,不避親疏,五心煩熱,甚至阻礙發(fā)育[25-26],常選用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯、風(fēng)引湯等加減。馬融強(qiáng)調(diào)本病“形神一體”[27],注重人與自然一體觀,應(yīng)于四時調(diào)整用藥[28]:如春季多風(fēng),需防治外感;夏季多火,清心寧神;長夏多濕,健脾除困;秋季多燥,顧護(hù)肺衛(wèi);冬季多寒,長養(yǎng)腎陰。時毓民將本病分為發(fā)作期和緩解期:發(fā)作期以標(biāo)實為主,即肝風(fēng)內(nèi)動,痰火膠結(jié),心神不安,以平肝陽、清心火為主要治療原則,常用黃芩、梔子、川芎、鉤藤、雞血藤等,尤善用藤類藥物以通絡(luò)止動;緩解期以本虛為主,病程日久,五臟皆可受到影響,以腎陰虛、肝血虛、肺氣虛為主,表現(xiàn)為手足心熱、盜汗、肌肉抽動幅度小、吸氣聲綿長無力等癥狀,常用八珍湯加減[29]。閻兆君認(rèn)為,本病初期,腎藏精,精舍志,腎志不足,五臟不安,加之肝藏血,血舍魂,腎志虛則肝魂擾,小兒可見急躁、沖動、喜怒無常等情志問題[30]。本病發(fā)展至中后期,則見肝魂乘脾,脾藏意,意虛則致五神俱虛,小兒頻發(fā)行為怪異。治當(dāng)強(qiáng)志定意,安魂定魄,自擬強(qiáng)定意方,常用黨參、遠(yuǎn)志、柴胡、防風(fēng)、山藥、天麻等。綜上,本病若遵從五臟統(tǒng)籌辨治,須注重整體觀念,關(guān)注病情虛實變化,以調(diào)整陰陽,維系臟腑機(jī)理平衡。

        7 結(jié)語

        綜上所述,兒童抽動障礙是以肝為基礎(chǔ),涉及多個臟腑的復(fù)雜疾病,或脾土生變,影響肝木,或乙癸同源,陰陽失衡,或肺受外邪,木火刑金,或肝心為病,神失所養(yǎng)。隨著現(xiàn)代生活的快速發(fā)展,兒童抽動障礙發(fā)病率也呈日漸上升趨勢,極大地影響了兒童的身心健康?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對兒童抽動障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明晰,防治難度很大;中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢,但對本病的診治也存在不同的認(rèn)識,尤須正本清源,繼續(xù)規(guī)范辨證施治體系;在未來的研究中,仍需對驗方的安全性、有效性進(jìn)行大樣本的臨床數(shù)據(jù)挖掘,進(jìn)一步將理論與臨床實踐相結(jié)合,提高中醫(yī)藥診治療效。

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