張 高 楊柳柳 晏顯妮 黃楚栓

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征，以吸入有毒有害顆?；驓怏w為誘因，以慢性咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，維持COPD穩(wěn)定期可延長患者生存時(shí)間[2]。

COPD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，其穩(wěn)定期主要病機(jī)為肺虛及脾、腎，而肺脾受損最為多見，故補(bǔ)肺健脾法多能切中病機(jī)，獲得佳效[3]。膏方因體積小，有效成分含量高，口味潤滑，便于攜帶和服用，用藥和緩，療效持久，依從性好，毒副作用少，既可補(bǔ)虛調(diào)養(yǎng)，又可治沉疴痼疾，具有扶正祛邪、固本清源、調(diào)和氣血陰陽等作用，深受嶺南地區(qū)患者喜愛。本院基于首屆國醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療COPD穩(wěn)定期的經(jīng)驗(yàn)方“培土生金方”研制的“培土生金膏”，講究“平調(diào)、長效、緩圖”，緩則治其本，通過調(diào)理臟腑氣血，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，使“正氣內(nèi)存，邪不可干”，從而改善COPD患者呼吸道癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高生活質(zhì)量。本文旨在總結(jié)培土生金膏治療COPD穩(wěn)定期的理論基礎(chǔ)、組方依據(jù)、作用機(jī)制和運(yùn)用方法，以更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，為綜合治療COPD提供依據(jù)。

1 培土生金膏治療COPD的理論來源

《石室秘錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！薄夺t(yī)宗必讀》中記載：“雖喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗费裕骸胺谓鹗苄?，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也?！狈螢槲迮K之天，脾為百骸之母、氣血生化之源，五行之中，脾土與肺金屬母子相生關(guān)系，脾主運(yùn)化水谷。水谷精微由脾上輸于肺，經(jīng)肺的宣發(fā)肅降布散全身。COPD患者長期咳嗽咳痰、氣喘，久病耗氣致肺氣虛損，子盜母氣，使脾失健運(yùn)、聚濕生痰，痰又深伏于肺，上阻氣道，進(jìn)一步加重咳、痰、喘等癥，形成新的病理因素。同時(shí)痰濁潴留日久，壅塞肺氣，氣還肺間，不能斂降。李東垣謂“脾胃一虛，肺氣先絕”，即“土不生金”。肺脾虧虛，致使本病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。根據(jù)五行學(xué)說“虛者補(bǔ)其母”的原則，“土不生金”應(yīng)先補(bǔ)益脾氣以充養(yǎng)肺氣，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下行，惠澤百脈，則咳喘自愈。

2 培土生金膏治療COPD的組方依據(jù)及配伍特點(diǎn)

COPD穩(wěn)定期多以虛損證候?yàn)橹鳎〕梯^長，臟器虛損，肺脾二臟尤甚。膏方起效和緩，療效持久，故創(chuàng)培土生金膏以膏緩?fù)?，以求徐徐收功，糾正COPD患者偏頗體質(zhì)。藥物組成：五指毛桃100g，熟黨參100g，黃芪100g，茯苓100g，白術(shù)70g，防風(fēng)50g，甘草15g，蒸陳皮15g，法半夏50g，山藥100g，薏苡仁70g，鹽巴戟天70g，淫羊藿70g，丹參70g，苦杏仁50g，百合100g，紫蘇子70g，萊菔子50g，白芥子35g，升麻35g，當(dāng)歸70g，川芎50g，生地黃100g，雞內(nèi)金50g，焦山楂50g，焦麥芽100g，海蛤殼100g，海浮石100g，龜甲膠50g，鹿角膠50g，阿膠50g，蜂蜜100g。冬季進(jìn)補(bǔ)3個(gè)月，每次20 mL，早晚各1次，溫水調(diào)服。全方取玉屏風(fēng)散、六君子湯、補(bǔ)肺湯、保和丸等方意化裁而成，具有益氣固表、培土生金、健脾消食、理氣化痰的作用。

方中嶺南道地藥材五指毛桃味甘性溫，有益氣健脾化濕、行氣化痰之功，補(bǔ)而不燥；白術(shù)益氣健脾、燥濕固表；黃芪、熟黨參健脾益肺、培土生金、益衛(wèi)固表；防風(fēng)引藥至肺經(jīng)所屬之表，并祛散在表之風(fēng)邪，補(bǔ)中蘊(yùn)散。脾為生痰之源，朱丹溪曰：“燥脾土是治痰之本”，法半夏燥濕化痰，薏苡仁健脾祛濕，茯苓、山藥、白術(shù)、黃芪量大力宏，益氣健脾以斷生痰之源。腎主納氣，以維持呼吸的深度，補(bǔ)腎藥有利于元?dú)獾幕妥甜B(yǎng)，培元固本。COPD穩(wěn)定期，病程日久，久病及腎，輔以淫羊藿、巴戟天、鹿角膠補(bǔ)腎固本、溫腎助陽、化生元?dú)狻！堆C論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”，故膏方中以丹參、川芎活血化瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。張景岳曾曰：“內(nèi)傷之嗽，必起于陰分……水涸金枯。肺苦于燥，肺燥，則癢，癢則咳不能已也”，培土生金膏中將滋養(yǎng)肺陰之阿膠、百合、生地黃與潤燥化痰之蜂蜜合為一體，既可養(yǎng)陰潤燥止咳，亦可助出膏。紫蘇子、白芥子、萊菔子有豁痰止咳、降氣平喘之功；杏仁宣降肺氣，肺絡(luò)宣達(dá)，鼓邪外出，痰濁外泄，咳喘自愈。“肺與大腸相表里”，腑氣通則上氣亦平，咳喘自除，杏仁、萊菔子化痰兼有潤腸通便之功。升麻升提脾胃中焦之氣，載藥上行，引胃氣上騰而復(fù)其本；考慮到膏方滋膩礙胃，配以焦山楂、焦麥芽、萊菔子、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯，以助脾胃運(yùn)化；廣東新會的陳皮，氣味芳香，理氣舒壅，使黃芪、當(dāng)歸、升麻等甘溫之品補(bǔ)而不滯；海蛤殼、海浮石利水化痰；龜甲膠滋陰益腎，與蜂蜜、鹿角膠、阿膠等細(xì)料相伍亦助出膏；甘草益氣補(bǔ)中，祛痰止咳，調(diào)和藥性。全方合用，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼顧。

3 培土生金膏治療COPD的作用機(jī)制

3.1 健脾益肺，減輕呼吸肌疲勞 《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)流通，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也?！狈沃鳉馑竞粑?，其宣發(fā)肅降之職亦需脾胃運(yùn)化的水谷精微滋養(yǎng)，若脾氣虧虛，化源不足，肌肉失養(yǎng)，日久痿廢失用導(dǎo)致呼吸肌疲勞，出現(xiàn)氣短難續(xù)、動則喘甚、呼吸困難之癥。COPD患者因長時(shí)間氣流受限，氣體交換失常，呼吸肌負(fù)荷加重，同時(shí)長期低氧血癥和CO2潴留導(dǎo)致胃腸缺氧，營養(yǎng)吸收障礙，呼吸肌供能不足而加重疲勞。我們根據(jù)脾肺相生的母子關(guān)系，運(yùn)用培土生金膏治療COPD穩(wěn)定期患者，發(fā)現(xiàn)其可以較好地改善呼吸肌疲勞，延緩肺功能進(jìn)展，并有助于改善患者慢性缺氧狀態(tài)和減輕CO2潴留。另有研究發(fā)現(xiàn)，健脾補(bǔ)肺膏能夠更好地改善患者1 s用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC[4]。亦有研究表明，運(yùn)用培土生金理論治療COPD穩(wěn)定期，可增強(qiáng)呼吸肌收縮力，提高肺的有效通氣量，改善機(jī)體缺氧和酸堿失衡情況，從而緩解呼吸肌疲勞，其作用機(jī)制可能與黃芪、白術(shù)、黨參等健脾藥物可減少氧自由基及其脂質(zhì)過氧化物的生成有關(guān)[5]。

3.2 充養(yǎng)宗氣，增強(qiáng)衛(wèi)氣，提高免疫功能 宗氣由脾胃化生的水谷精微之氣和肺吸入自然界的清氣組成。《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”，呼吸功能的強(qiáng)弱與宗氣盛衰密切相關(guān)。若脾胃化源不足則宗氣生成減少，出現(xiàn)呼吸無力、氣短喘促。因宗氣來源于肺脾之氣，故補(bǔ)益宗氣重在健脾益肺、培土生金，故培土生金膏中五指毛桃、黨參、茯苓、白術(shù)量大力專旨在使脾氣充足，宗氣得以充養(yǎng)，呼吸動度有常?！鹅`樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也?！毙l(wèi)氣生于水谷，源于脾胃，為水谷之悍氣，脾健則衛(wèi)氣充，防止外邪入侵。COPD患者久病體虛，衛(wèi)外不固，培土生金膏以黃芪、防風(fēng)、白術(shù)補(bǔ)宗氣實(shí)衛(wèi)氣，提高御邪能力，有利于防止病原微生物的侵襲，減少發(fā)作頻率。研究表明，此類藥物可以通過介導(dǎo)免疫應(yīng)答，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，改善機(jī)體對有害氣體及病原體的抵御能力，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫機(jī)能[6]。

3.3 培土生金，減少痰液生成 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，“百病皆由痰作祟”，因肺氣虧虛，氣不化津，耗及脾胃，肺脾功能失調(diào)，水液代謝失常，故痰濕內(nèi)生?！兜は姆ā吩疲骸爸翁捣?，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也?！蓖舭涸唬骸爸翁狄讼妊a(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)正常，而痰自化矣。”培土生金膏通過茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥、薏苡仁益氣健脾補(bǔ)肺使水液通過脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，肺的宣發(fā)肅降，上騰下達(dá)，布散周身，保證津液的正常輸布與排泄，以絕生痰之源，減少咳痰癥狀。

4 培土生金膏服藥調(diào)護(hù)

4.1 膏前開路，調(diào)暢氣機(jī)，苔盡方補(bǔ) 《景岳全書》云：“脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯。”嶺南地區(qū)濕熱偏盛，又因百姓熱衷甜品靚湯，嗜飲涼茶，日久寒濕濁邪內(nèi)停，阻滯中焦，郁而化熱，故寒熱錯雜體質(zhì)者較多。膏方中膠類物質(zhì)居多，易滋膩礙胃。COPD患者病程較長，對于首次服用培土生金膏的患者，應(yīng)先清脾胃濕熱，調(diào)暢氣機(jī)，予寒熱平調(diào)、攻補(bǔ)兼施的開路方半夏瀉心湯加減，服用1周，待膩苔消退，濕邪漸去，脾胃運(yùn)化功能正常后方可服用膏方。半夏瀉心湯寒溫并用以和陰陽，辛苦并行以恢復(fù)脾胃升降功能。如此一來，既可促進(jìn)膏方的吸收，又可預(yù)防上火、口腔潰瘍等服藥反應(yīng)，提高機(jī)體對膏方的適應(yīng)性。

4.2 藥非唯一，仁心仁術(shù)，運(yùn)動導(dǎo)引 《東醫(yī)寶鑒》曰：“欲治其疾，先活其心，必正其心，乃資于道。使病者盡去心中疑慮思想，一切妄念……如能是，則藥未到口，病已忘矣”，說明心理疏導(dǎo)在治療過程中的重要性。COPD患者癥狀反復(fù)，極大影響患者生活質(zhì)量，開具膏方后，醫(yī)者需耐心地與患者溝通交流并輔以心理疏導(dǎo)，告知患者飲食調(diào)攝，囑其進(jìn)行八段錦、易筋經(jīng)等中醫(yī)氣功鍛煉，動靜結(jié)合，增強(qiáng)肺功能，防止傳變。

5 驗(yàn)案舉隅

王某，女，75歲。2017年10月8日初診。

主訴：反復(fù)咳嗽咳痰氣促10余年?；颊哂斜粍游鼰熓?0余年，10年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰，痰色白質(zhì)黏，伴氣促，活動后加重，天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)明顯，癥狀逐年加重，于外院診斷為COPD，予規(guī)律吸入沙美特羅替卡松（舒利迭）控制，癥狀緩解不理想，遂來我院尋求中醫(yī)藥治療。刻診：咳嗽，夜間或晨起明顯，咳甚影響睡眠，痰色白、質(zhì)微黏，飲食不佳，食多易飽脹，大便偏軟，易腹瀉，小便正常，體形消瘦。舌質(zhì)淡紅、苔微膩，脈弱。西醫(yī)診斷：COPD（穩(wěn)定期）；中醫(yī)診斷：肺脹（肺脾氣虛）。先以開路方半夏瀉心湯加減調(diào)和脾胃，處方：

半夏15g，黃芩9g，黨參15g，干姜10g，黃連3g，大棗15g，茯苓15g，白術(shù)10g，桑白皮15g，炙甘草9g。7劑，每日1劑，水煎至250 mL，分2次飯后溫服。

后治以培土生金膏1料（約為1個(gè)月的服用量），每次1勺，2次/d，療程為1個(gè)月。同時(shí)囑患者放松心情，飲食以高蛋白食物為主，避免油辣煎炸，每日進(jìn)行半小時(shí)的八段錦鍛煉。

11月8日二診：患者咳嗽較前緩解，夜間可安靜入睡，痰色白量較前減少，胃口較前好轉(zhuǎn)，但飯后腹脹、大便偏稀不成形未改善，小便正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弱。將原方白術(shù)用量增至100g，再服1料。

12月8日三診：患者咳嗽基本好轉(zhuǎn)，偶有少量白色稀痰，胃納可，飯后腹脹已消失，大便正常日行1次。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈有力。效不更方，維持二診方，繼服1料。

后電話隨訪3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。

按語：患者平素調(diào)攝不慎，反復(fù)外感，致肺氣受損，肺失宣降，發(fā)為咳嗽咳痰；又因病程日久，遷延不愈，痰瘀阻于肺絡(luò)，致氣機(jī)不暢，氣還肺間，胸膺脹滿，而成肺脹。肺主氣司呼吸，肺氣虛故見喘息氣促；痰瘀阻于肺，肺失宣降，故見咳嗽咳痰。脾胃位居中焦而屬土，肺經(jīng)起于中焦而屬金，土生金也，故肺病日久，子盜母氣，脾胃亦受損。脾主運(yùn)化，脾胃受損不能運(yùn)化水谷則見納差腹脹便溏。舌質(zhì)淡紅、苔微膩、脈弱皆為肺脾氣虛之佐證。本案患者初診時(shí)痰多質(zhì)黏、苔膩，故先予半夏瀉心湯清脾胃濕熱。方中半夏辛溫，散結(jié)除痞；干姜辛熱，溫中散寒；黃芩、黃連苦寒降泄，清瀉里熱以和陽；黨參、炙甘草、大棗甘溫益氣、健脾補(bǔ)中；茯苓、白術(shù)健脾燥濕；桑白皮瀉肺平喘；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使寒去熱清，氣機(jī)得暢。后予補(bǔ)肺健脾法論治，以培土生金膏調(diào)護(hù)。方中五指毛桃、黃芪聯(lián)合六君子湯健脾益氣；鹽巴戟天、淫羊藿、鹿角膠、阿膠養(yǎng)血益精；當(dāng)歸、川芎、生地黃、丹參活血行血；更以雞內(nèi)金、焦山楂、焦麥芽幾味理氣消導(dǎo)之品以助脾行運(yùn)；紫蘇子、萊菔子、白芥子溫肺化痰；海蛤殼、海浮石、苦杏仁化痰散結(jié)；百合、蜂蜜養(yǎng)陰潤肺；防風(fēng)引經(jīng)入肺。進(jìn)服培土生金膏1料后患者咳嗽癥狀明顯緩解，但大便偏稀，后加大白術(shù)用量以健脾燥濕，繼進(jìn)2料以資鞏固，后隨訪患者病情穩(wěn)定。

6 結(jié)語

膏方從改善患者機(jī)體的整體狀態(tài)著手，多成分、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮療效，調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡，糾偏以卻病。培土生金膏有助于糾正COPD穩(wěn)定期患者偏頗體質(zhì)，增強(qiáng)正氣，提高生活質(zhì)量。COPD穩(wěn)定期屬于中醫(yī)慢性疾病，疾病后期除肺脾兩虛證型外，還有肺腎兩虛、肺脾腎三臟俱虛的證型，且病久必瘀，甚至出現(xiàn)痰瘀互結(jié)。下一步擬針對這些證型，結(jié)合COPD患者具體的體質(zhì)、地域特點(diǎn)，研發(fā)出適合的、療效確切的膏方。