肖戰(zhàn)說 殷海波

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053）

朱丹溪在《格致余論》中旗幟鮮明地提出了“陽有余陰不足論”的滋陰學術思想，創(chuàng)“滋陰派”。其在雜病治療中頗具見解，明確了痛風的病名，系統(tǒng)論述了病因病機，并創(chuàng)造性地提出運用通治的思想論治痛風。但其痛風通治思想之零金碎玉散在于多部著作中，尚未系統(tǒng)整理，筆者不揣淺陋將朱丹溪痛風通治之思想整理總結如下。

1 明確提出痛風病名

“痛風”一詞最早見于陶弘景《名醫(yī)別錄·上品·獨活》“主治諸賊風，百節(jié)痛風無久新者”，作為獨活的主治癥狀出現(xiàn)，“痛風”表現(xiàn)為肢體百節(jié)疼痛。朱丹溪首次明確了“痛風”病名，并在其多部著作中從不同角度論述了痛風，形成了較為系統(tǒng)的痛風理論。朱丹溪《金匱鉤玄·卷二·痛風》載“四肢百節(jié)走痛”，《丹溪心法·卷四·痛風》載“遍身骨節(jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎嚙之狀……痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱”。朱氏將白虎歷節(jié)風、肢節(jié)痛等病均歸屬于“痛風”范疇，其癥狀描述與現(xiàn)代醫(yī)學中以關節(jié)炎為表現(xiàn)的多種風濕免疫疾病，如類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、干燥綜合征等相似[1]。

2 系統(tǒng)論述病因病機

2.1 病因多端，內外因夾雜 朱氏對痛風的病因進行了深入探討?！督饏T鉤玄·卷二·痛風》開宗明義談到四大病因：“風熱，風濕，血虛，有痰”，其余各書對于病因進行了補述：《格致余論》載“惡血”“寒濕”，《丹溪心法》錄“濕熱”“死血”，《丹溪治法心要》言“氣實”。值得注意的是，朱氏已在當時觀察到了部分痛風與飲酒關系密切，在《丹溪心法》與《丹溪治法心要》中附方均錄“飲酒濕疼痛風”，將“酒”列為重要的病因之一。朱氏全面地總結了痛風的病因為風、寒、濕、熱、氣、痰、瘀、虛、酒毒，涵蓋了先天稟賦、外邪侵襲、內傷雜病、飲食偏嗜等。

2.2 病機復雜，易兼夾為患 朱丹溪對痛風復雜的病機進行了歸納整理?！兜は畏ㄐ囊ぞ硭摹ね达L》云：“大率痛風，因血受熱”，論述了血受熱灼而作痛的病機。若血脈受寒受濕，通行不利，亦凝滯作痛，《格致余論·痛風論》言：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛?！蓖瑫r還有瘀血或痰濁阻絡，經脈不暢，不通作痛，《格致余論·痛風論》有“惡血入經絡……留滯隧道”之說，《丹溪手鏡·卷之中·痛風》又補充“血虛痰逐經絡上下作痛”。朱氏還談到了多種兼夾病機，如《丹溪治法心要》提到“痰夾死血”“痰帶濕熱”，《格致余論》之“挾痰與氣”。痛風的病因病機較為復雜，可以歸納為風、寒、濕等外邪侵襲，血熱、濕熱、痰濁、酒毒內蘊，患者素體有虛為邪所乘，致使經絡血脈受阻，不通而痛，而成痛風。

3 執(zhí)簡馭繁，通治為主

朱氏對痛風的治法較為靈活。針對單一病機時，提出了具有代表性的治法。如寒濕侵襲者，用辛散溫通之劑“流散寒濕，開發(fā)腠理”，使得“其血得行，與氣相和，其病自安”。針對風、濕、痰、血虛四種病因之不同，也提出了不同的治法：“因于風者，小續(xù)命湯”祛散風邪；“因于濕者，蒼術、白術之類”燥濕健脾；“因于痰者，用二陳湯”化痰；“因于血虛者，用芎歸之類”補血養(yǎng)血，因久虛多瘀故“佐以紅花、桃仁”以化瘀。

但痛風的病因病機復雜，就病因而言，便有風、寒、濕、熱、氣、痰、瘀、虛、酒毒等，相較于單一病機，臨床中各種兼夾合邪者更為多見。朱氏所論的痛風病臨床癥狀以疼痛為主，有一定的相似性，具有一方通治的可能，治療時如果能夠兼顧病因便能夠執(zhí)簡馭繁，故提出通治的治法思想。朱氏的多部著作雖未明確提出“通治”一詞，但其治法用方已形成了完備的通治學術思想，可將朱氏治療痛風的治法歸納為祛風散寒、利濕清熱、行氣化痰、活血補虛為主的通治大法。

4 痛風通治方

4.1 方名沿革 朱氏提出治療痛風的“大法之方”——痛風通治方，由蒼術、川芎、白芷、南星、當歸、酒黃芩六味藥組成。蒼術燥濕，川芎化瘀行氣，白芷祛風散寒，南星化痰，當歸養(yǎng)血，黃芩一者清熱、二者防諸藥辛燥傷陰。本方雖無方名，但基本體現(xiàn)了朱氏用六藥通治痛風的思想，是治療本病的核心處方。隨后朱丹溪擬定了上中下通用痛風方，此方是由痛風通治方演變而來，是朱氏痛風通治思想的具體運用。《金匱鉤玄》方名“上中下痛風方”，為丸劑，《丹溪治法心要》名“治上中下痛風方”，《丹溪心法》未出方名，僅言“治上中下疼痛”。藥味數(shù)量及劑量均相同。

后世有醫(yī)家對此方倍加推崇，將其方改名為“上中下通用痛風方”，增加“通用”兩字以突出此方具有通治痛風之能?！吨嗅t(yī)方劑大辭典》[2]載本方“通用”之名最早出現(xiàn)于《醫(yī)林纂要》之“通用痛風丸”。但據(jù)筆者考證，清·汪紱《醫(yī)林纂要》成書于清朝，但早在明·吳昆《醫(yī)方考》已名“上中下通用痛風方”，并將此方列為痛風門首方，“此治痛風之套劑也”。吳昆根據(jù)其能治上中下三部位，有通治之能，將此方易名為“丹溪主上中下通用痛風方”，率先運用了“通用”一詞[3]。清·吳儀洛《成方切用·卷六上·祛風門》述：“有寒，有濕，有熱，有痰，有血之不同，此方能通治之。”至清·汪昂《湯頭歌訣》載名為“上中下通用痛風方”，這部書的普及讓本方名得以廣為流傳。

4.2 組方特點 上中下通用痛風方由姜制南星、泔浸蒼術、酒炒黃柏、川芎、白芷、炒神曲、桃仁、酒拌威靈仙、羌活、防己、桂枝、酒洗紅花、龍膽草共13味藥組成。全面涵蓋了針對風、寒、濕、熱、氣、痰、瘀、虛多種病因的治療。羌活、白芷祛風散寒；黃柏、龍膽草利濕清熱；川芎行氣化瘀；制南星化痰；蒼術燥濕；桃仁、紅花祛瘀養(yǎng)血；威靈仙通絡止痛；防己利濕；神曲消食并去陳腐之氣。借用酒性辛散溫通使藥直達病所。《醫(yī)方考》載：“羌活、白芷、威靈、桂枝親上藥也，防己、桃仁、龍膽、黃柏親下藥也，二者并用，則上行者亦可以引之而下，下行者亦可以引之而上?！薄冻煞角杏谩ぞ砹稀れ铒L門》論本方“疏風而兼祛寒以宣于上，瀉熱利濕以泄于下，活血燥痰消滯以調其中，所以能兼治而通用也”。

4.3 加減變化 明·汪機《醫(yī)學原理》稱上中下通用痛風方為“丹溪治痛風活套”。筆者認為“活套”兩字傳神地表達了本方“通治”與“變通”的特點?！疤住笔侵副痉阶プ⊥达L的主要病機而能通治，“活”指面對患者不同臨床表現(xiàn)而需靈活加減。朱氏將“大法之方”通過加減變化而形成通治之方，對藥物加減進行了詳細的論述。根據(jù)病位不同、虛實有異、外感內傷有別而配伍不同的藥物。正因為加減之靈活，故有通用之名。

4.3.1 根據(jù)病位不同加減 病位在上者，朱氏認為多屬風，因此加羌活、威靈仙、桂枝、桔梗等。羌活解表散寒濕、止痛利關節(jié)；威靈仙祛風濕、止痹痛；桂枝溫通經脈、活血祛瘀，同時強調用“薄桂治痛風，無味而薄者，獨此能橫行手臂，領南星、蒼術等治之”。三味藥均有走上走表、祛風止痛之功，因此合用祛在上之風。桔梗為上行之舟楫，能攜藥上行至痛處。

病位在下者，朱氏認為多屬濕，因此加牛膝、防己、木通、黃柏等。防己利濕消腫且止痛；木通清熱利濕、通利血脈；黃柏清下焦?jié)駸?；牛膝活血祛瘀止痛，引諸藥下行至病所。諸藥合用，祛下部之濕。

4.3.2 根據(jù)虛證不同加減 若血虛不能榮養(yǎng)經脈而痛者，“多用川芎、當歸，佐以桃仁、紅花、薄桂、威靈仙”。川芎伍當歸名為佛手散，有佛手之神妙也，清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》言“當歸，川芎為血分之主藥，性溫而味甘辛，以溫能和血，甘能補血，辛能散血”；再佐用桃仁、紅花活血，威靈仙祛風止痛；薄桂為皮薄之肉桂，因其“味淡者，獨此能橫行手臂”，能夠“領南星、蒼術等藥至痛處”。若氣虛，“加參、術、敗龜板”，其中人參、白術能健脾益氣，朱氏力倡“陽常有余，陰常不足”思想，氣虛者陽亦虛，陽損及陰，陰必有不足，故用龜甲滋陰以助陽。

4.3.3 根據(jù)外邪不同加減 朱氏對于外邪侵襲，在《丹溪治法心要》中強調了“風濕”與“風熱”二者。風濕侵襲者，在加用蒼術、白術的基礎上，“佐以竹瀝、姜汁行氣藥”。蒼術燥濕以散寒，白術健脾以祛濕，竹瀝滑痰利竅，姜汁解表和胃，四者同用能祛除風濕。若風熱侵襲，原書載“羌活、防風之類，佐以行氣藥”。羌活、防風辛溫發(fā)散，雖能祛風，但性偏溫，因此筆者認為“行氣者”應是疏散風熱之品，如菊花、桑葉、薄荷之屬。

4.3.4 重視治痰大法 朱氏重視痰病，論痰治痰是朱氏學術思想的重要組成部分。對于痛風病痰阻較重者，《丹溪治法心要》強調用二陳湯加制南星加減。二陳湯為治濕痰之主方，方中法半夏燥濕化痰、陳皮行氣祛痰、茯苓健脾利濕杜絕生痰之源，再加制南星以祛頑痰。

4.3.5 重視酒毒痛風的治療 朱氏將酒毒所致的痛風單列，命名為飲酒濕疼痛風，是因飲酒過度，酒濕內蘊而致病，《格致余論·醇酒宜冷飲論》載“醇酒之性，大熱大毒”。因此治以清熱利濕為主，取痛風方中的黃柏、威靈仙、蒼術、羌活四味。羌活、威靈仙散寒除濕通絡；蒼術、黃柏清利下焦?jié)駸?。同時配伍甘草、陳皮、白芍：陳皮理氣化濕；白芍既能防辛燥傷陰又能利小便除濕；甘草解毒、調和諸藥。全方散寒解表于上，清利濕熱于下，行氣化濕于中，共奏止痛祛濕解酒毒之功。

5 結語

朱氏首次明確了痛風病名，囊括了以疼痛為主要癥狀的多種風濕免疫性疾病，認為痛風發(fā)病機制外為邪氣侵襲，內受血熱、濕熱、痰濁、酒毒、體虛之擾，經絡血脈受阻，不通則痛。雖痛風病因病機復雜，但因癥狀表現(xiàn)有相似性，具有通治的可能，于是朱氏提出以祛風散寒、利濕清熱、行氣化痰、活血補虛為主的通治法，以上中下通用痛風方作為通治方，并根據(jù)病位不同、虛實有異、外感內傷有別靈活配伍以提高療效。朱氏痛風通治思想具有較高的實用價值，值得深入研究以更好提高地臨床療效。