陳 赟 任青玲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，江蘇南京210029）

“百病根源，運(yùn)氣為先?！边\(yùn)氣理論體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的整體觀及“三因制宜”的辨治思想。臨床上運(yùn)用五運(yùn)六氣理論可以構(gòu)建疾病病機(jī)、辨證論治的整體觀理論基礎(chǔ)。女子七七經(jīng)斷前后，由于天癸竭、陰陽(yáng)失衡、心腎失濟(jì)，出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證，以潮熱出汗、心煩失眠、情志異常為主苦，其證候有一定的日節(jié)律、季節(jié)節(jié)律、年節(jié)律等。現(xiàn)今社會(huì)趨于老齡化，經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療進(jìn)步使女性生命延長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量要求更高。探討“天癸竭”后女子生理病理狀態(tài)，有助于防治老年疾病?，F(xiàn)就五運(yùn)六氣圓運(yùn)動(dòng)時(shí)間節(jié)律思想與女子絕經(jīng)期潮熱節(jié)律之思辨探討如下。

1 五運(yùn)六氣與女子生命節(jié)律

《素問(wèn)·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！比藶樽匀凰?，人的生理構(gòu)成和各項(xiàng)機(jī)能活動(dòng)與天地自然相適應(yīng)。自然界潮起潮落、日月更替具有周期節(jié)律的特點(diǎn)，對(duì)人體的生理、疾病產(chǎn)生影響，人體對(duì)此種節(jié)律也有反饋調(diào)節(jié)。時(shí)間節(jié)律具有時(shí)、日、月、節(jié)氣、年、甲子、大司天等循環(huán)往復(fù)規(guī)律，醫(yī)家于臨床對(duì)待疾病有待時(shí)自愈、待時(shí)辨治、待時(shí)調(diào)養(yǎng)的觀念。上應(yīng)于月，天癸的節(jié)律性對(duì)女性生理病理產(chǎn)生重要影響，呈現(xiàn)出女子生命周期的節(jié)律性?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子七歲……二七而天癸至……月事以時(shí)下，故有子?！咂摺旃锝?，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，闡述了女子以天癸的“至”“竭”為時(shí)間節(jié)點(diǎn)的生長(zhǎng)發(fā)育衰老過(guò)程?！侗静菥V目·論月水》指出：“女子陰類也……其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月事、月水、月經(jīng)?！痹逻\(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的潮汐規(guī)律與月經(jīng)周期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化規(guī)律相對(duì)應(yīng)，一個(gè)月兩次的潮漲潮落與一個(gè)月經(jīng)周期中陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陽(yáng)轉(zhuǎn)陰兩次轉(zhuǎn)化一致。運(yùn)氣理論強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)、天地循環(huán)、周而復(fù)始，在于勝?gòu)?fù)；在陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化中貫穿了三陰三陽(yáng)的變化，三陰三陽(yáng)的變化規(guī)律實(shí)是月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，陰長(zhǎng)由低水平到中等水平到重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，再由陽(yáng)長(zhǎng)從低水平到中水平到重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的循環(huán)往復(fù)。天癸是女子體內(nèi)具有流動(dòng)性的潛在的精微物質(zhì)，這種生于自然的精微物質(zhì)與天地間生物鐘規(guī)律一致、相平衡，形成了女子自有的月經(jīng)規(guī)律、生殖節(jié)律和生命節(jié)律。

天癸的月節(jié)律是能夠被察覺(jué)到的、變化顯著的人與自然節(jié)律相應(yīng)的規(guī)律。天地間季節(jié)性的春溫、夏熱、秋涼、冬寒的變化促進(jìn)了萬(wàn)物生長(zhǎng)收藏變化；自然節(jié)律在女性體內(nèi)的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化表現(xiàn)為生、長(zhǎng)、降、藏的內(nèi)在運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)著生命節(jié)律的發(fā)展。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為女子月經(jīng)周期的圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律是心腎交合、任督循環(huán)的規(guī)律，即心-腎-子宮軸，猶如太極陰陽(yáng)魚圖中陰陽(yáng)兩個(gè)魚眼的運(yùn)動(dòng)同時(shí)又有陰陽(yáng)魚互相推動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為生物鐘實(shí)質(zhì)上就是太極鐘，整個(gè)自然界存在的周期節(jié)律，皆為太極陰陽(yáng)消長(zhǎng)節(jié)律，無(wú)論宏觀的、微觀的節(jié)律，實(shí)際上都是陰陽(yáng)節(jié)律[1]。天地自然界圓運(yùn)動(dòng)循環(huán)往復(fù)的周期節(jié)律形成了運(yùn)氣理論，天干、地支、六氣等是從不同方面說(shuō)明氣象氣候循環(huán)運(yùn)動(dòng)即圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律，運(yùn)用陰陽(yáng)五行、相生相克、相乘相侮和陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一、平衡失衡等理論來(lái)解釋和推測(cè)大自然圓運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性。在女子生命周期中，運(yùn)氣反映了人體生、長(zhǎng)、化、衰老的普遍性，又反映出在每一生命時(shí)期中年、月、日相中的不同變化特點(diǎn)及表現(xiàn)。

2 五運(yùn)六氣與天癸竭潮熱時(shí)律

《周易·系辭下》曰：“天數(shù)五，地?cái)?shù)五，五位相得而各有合。天數(shù)二十有五，地?cái)?shù)三十。凡天地之?dāng)?shù)，五十有五，此所以成變化而行鬼神也?！迸悠咂咧昴I氣衰，陰陽(yáng)不交，奇偶失配，是“天癸”竭而垂垂老矣，所以女子在四十歲以后出現(xiàn)月經(jīng)變化、天癸將竭屬于正常的生理變化。“年四十有余而陰氣自半”，又“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”數(shù)傷于血，“陰常不足，陽(yáng)常有余”，若是氣候過(guò)于溫?zé)?、悶燥，環(huán)境污染、霧霾污濁等侵襲人體，容易耗傷女子陰液，迫使心肝之氣火外擾，誘發(fā)絕經(jīng)前后諸證，出現(xiàn)潮熱出汗等癥?！额惤?jīng)》云：“人之疾病……或?yàn)楹?，或?yàn)闊帷圆煌怅庩?yáng)二氣?！苯^經(jīng)期女性潮熱與其處于“七七之年”機(jī)體陰陽(yáng)消長(zhǎng)失衡密切相關(guān)，也存在一定的時(shí)間節(jié)律性。如夏桂成教授[2]所云，日節(jié)律之氣血鐘者，以氣血流注為主。根據(jù)十二經(jīng)脈的循行規(guī)律，朝（寅卯）為春屬肝，日中（巳午）為夏屬心，日入（申酉）為秋屬肺，夜半（亥子）為冬屬腎，辰戊丑未為脾土。日節(jié)律之陰陽(yáng)鐘者，晝夜循環(huán)，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，一日而主外，日中而陽(yáng)氣降，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉?！标?yáng)邪正當(dāng)陽(yáng)受氣時(shí)，陽(yáng)盛而發(fā)為日間潮熱；情志不遂、氣滯血瘀而熱者，因氣郁屬陽(yáng)，故亦多發(fā)為晝間潮熱?！耙拱霝殛庪]，夜半后而為陰衰，平旦陰氣盡而陽(yáng)受氣矣”，夜間為陰，停于陰分之邪與入陰分陽(yáng)氣相爭(zhēng)，發(fā)為夜間潮熱；入夜，機(jī)體斂陽(yáng)入陰，素體陰虛不足者，陽(yáng)氣無(wú)法入陰，虛熱外浮，發(fā)為夜間陰虛潮熱?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明》中云：“肺熱者，日夕尤甚；心熱者，日中尤甚；脾熱者，遇夜尤甚；肝熱者，寅卯間尤甚”，為不同時(shí)辰熱節(jié)律臟腑所屬。絕經(jīng)期女性潮熱亦可根據(jù)潮熱頻發(fā)的晝夜節(jié)律、年月節(jié)律辨陰陽(yáng)屬性，辨證施治，陽(yáng)時(shí)服陽(yáng)藥、陰時(shí)服陰藥，使機(jī)體陰陽(yáng)在七七之后進(jìn)入新的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的圓運(yùn)動(dòng)周期。

3 生物鐘節(jié)律與絕經(jīng)期潮熱出汗

研究顯示，絕經(jīng)期女性患者潮熱呈現(xiàn)晝夜節(jié)律性，部分女性潮熱的峰值出現(xiàn)在04∶00～09∶59，也有部分女性出現(xiàn)在16∶00～21∶59[3]；有資料顯示，與夜間潮熱相比，潮熱更有可能出現(xiàn)在晚晨或早午、晚午或夜晚早期[4]。病機(jī)可能因絕經(jīng)前后天癸精微物質(zhì)不足、衰竭（雌激素等波動(dòng)、衰退），影響到機(jī)體生物鐘的晝夜節(jié)律，不同體質(zhì)人群在絕經(jīng)前后表現(xiàn)出不同時(shí)間的潮熱發(fā)生峰值以及治療效果的差異，這也是五運(yùn)六氣在此病癥中的體現(xiàn)。

機(jī)體的生命節(jié)律主要有細(xì)胞的增殖、凋亡、代謝，機(jī)體的休眠、體溫、內(nèi)分泌系統(tǒng)等周期節(jié)律性變化。哺乳動(dòng)物晝夜節(jié)律的主要部位在下丘腦視交叉上核，是自發(fā)維持的振蕩組織，節(jié)律周期約為24 h。2017年諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Jeffrey C.Hall，Michael Rosbash和Michael W.Young發(fā)現(xiàn)了控制晝夜節(jié)律的分子機(jī)制，“the per”基因相關(guān)蛋白PER，通過(guò)抑制自身的表達(dá)，產(chǎn)生24 h生物節(jié)律；tim基因起修正及調(diào)控的作用，適用于所有機(jī)體，第1次從基因?qū)用娼沂旧锕?jié)律的運(yùn)行機(jī)制。生物鐘的結(jié)構(gòu)部位也是內(nèi)分泌生理的節(jié)律性啟動(dòng)器，女性下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸由此啟動(dòng)，影響整個(gè)生殖軸，而性激素反饋影響生物鐘節(jié)律基因的表達(dá)，從而構(gòu)成女性整個(gè)生殖內(nèi)分泌的節(jié)律。在絕經(jīng)期女性中發(fā)現(xiàn)，潮熱的發(fā)生與促黃體生成素（LH）的升高同步性出現(xiàn)，故潮熱也可能與LH脈沖釋放有關(guān)[5]。

近來(lái)，新發(fā)現(xiàn)的HPO軸啟動(dòng)源KNDy神經(jīng)元直接影響體溫調(diào)節(jié)與生殖內(nèi)分泌活動(dòng)。2012年，PNAS發(fā)文確認(rèn)了雌激素參與生殖啟動(dòng)源KNDy神經(jīng)元調(diào)節(jié)核心體溫和皮膚血管舒縮過(guò)程[6]，是絕經(jīng)期潮熱的源頭機(jī)制。KNDy神經(jīng)元位于人下丘腦漏斗狀核，投射到內(nèi)側(cè)視前區(qū)（MnPO）體溫調(diào)節(jié)通路[7]。與晝夜節(jié)律生物鐘的解剖位置尤為靠近，推測(cè)女性生殖內(nèi)分泌軸有可能與體溫中樞（潮熱的發(fā)生器）、晝夜節(jié)律甚至生命周期節(jié)律中樞有著密切的神經(jīng)聯(lián)系，而呈現(xiàn)日、月、季、年、生命節(jié)律，值得進(jìn)一步研究。

絕經(jīng)期潮熱如潮汐之晝夜發(fā)作有定時(shí)，是節(jié)律性癥候，與人體陰陽(yáng)氣血的運(yùn)動(dòng)規(guī)律相關(guān)。五運(yùn)六氣、陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化、圓運(yùn)動(dòng)節(jié)律是萬(wàn)事萬(wàn)物運(yùn)動(dòng)的普遍規(guī)律?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，此間平衡是相對(duì)平衡，即圓運(yùn)動(dòng)、陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化順利、陰陽(yáng)平衡，是人體整體上的平衡?！端貑?wèn)·八正神明論》強(qiáng)調(diào)“月生無(wú)瀉，月滿無(wú)補(bǔ)，月廓空無(wú)治，是謂得時(shí)而調(diào)之”，論述了先人依據(jù)季節(jié)、月節(jié)律因時(shí)辨治調(diào)治的方法，達(dá)到天地與人體相順應(yīng)、陰陽(yáng)的相對(duì)平衡。七七天癸絕之絕經(jīng)前后諸證患者，特別是重癥、病情頑固的患者，可以考慮順應(yīng)年、季節(jié)、晝夜節(jié)律的變化、十二經(jīng)氣血循行規(guī)律，結(jié)合患者不同潮熱節(jié)律時(shí)辰、自身固有的陰陽(yáng)節(jié)律辨證施治及順時(shí)給藥，能更好地提高絕經(jīng)綜合征及疑難雜癥的療效，幫助絕經(jīng)期女性建立陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的新平衡，平穩(wěn)度過(guò)絕經(jīng)期，防治老年病。

4 驗(yàn)案舉隅

陸某某，女，47歲。2019年11月5日初診。

主訴：患者月經(jīng)紊亂9個(gè)月，潮熱出汗半年，加重1個(gè)月。此次來(lái)診月經(jīng)干凈3 d?？滔拢撼睙岢龊箷r(shí)作，時(shí)感心悸，每日10余次；近來(lái)脾氣暴躁、焦慮，無(wú)特殊事宜引發(fā)；失眠，夜間醒來(lái)時(shí)潮熱出汗，時(shí)有頭暈，易疲勞，腰腿酸痛；食納可，二便調(diào)；舌邊尖紅、苔少，脈細(xì)弦數(shù)。既往無(wú)特殊病史，血壓正常，心內(nèi)科排除心血管疾病，婦科體檢正常。診斷為絕經(jīng)前后諸證，辨證為心腎不交、心肝火旺。治以交通心腎、清瀉心火。予以清心滋腎湯化裁。處方：

鉤藤15g（后下），蓮子心5g，黃連5g，合歡皮10g，酸棗仁15g，山萸肉9g，生地黃10g，川續(xù)斷10g，懷牛膝10g，太子參15g，懷山藥10g，茯苓10g，浮小麥30g（包），糯稻根30g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

11月19日二診：訴潮熱出汗好轉(zhuǎn)，每日3次左右，偶發(fā)心悸，失眠好轉(zhuǎn)，但若夜間醒來(lái)，仍潮熱出汗、手足汗冷，頭暈、易疲勞好轉(zhuǎn)，尚有些許腰腿酸痛。舌邊紅、苔薄根略膩，脈細(xì)弦。上方加桂枝6g，繼服14劑。

12月3日三診：訴潮熱出汗明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈、疲勞，腰腿酸痛好轉(zhuǎn)，自覺(jué)大部分時(shí)間神清氣爽，身體素質(zhì)加強(qiáng)，情緒好轉(zhuǎn)。食納可，二便調(diào)。白天偶爾出汗（著急時(shí)），夜間出汗1～2次，每于深夜2點(diǎn)左右醒來(lái)，潮熱出汗，全身不適，四末發(fā)涼，汗冷，難以入睡，情緒不佳。舌略紅、苔薄根略膩，脈弦。以烏梅丸化裁。處方：烏梅肉15g，細(xì)辛3g，干姜3g，桂枝6g，黃連3g，黃柏6g，黨參10g，當(dāng)歸10g，生地黃10g，合歡皮10g，酸棗仁15g，浮小麥30g（包）。7劑，水煎，每日1劑，囑每日晚飯后及夜間睡前服用。

12月10日四診：訴睡眠明顯改善，無(wú)夜間出汗、心悸、情緒波動(dòng)，偶爾醒來(lái)感些許潮熱，不影響睡眠，能夠順利再入睡。效不更方，再服7劑，諸證消，心情舒暢。

按語(yǔ)：此患者1972年7月6日出生，壬子年上為少陰君火司天，下為陽(yáng)明燥金在泉，中為木運(yùn)太過(guò)，7月6日處于夏至至小暑為三之氣（主/客）：少陽(yáng)相火/少陰君火。來(lái)診時(shí)間2019年11月，己亥年上為厥陰風(fēng)木司天，下為少陽(yáng)相火在泉，中為土運(yùn)不足。結(jié)合患者來(lái)診時(shí)四診“潮熱出汗、腰腿酸痛、脾氣躁、頭暈、失眠，舌邊尖紅、苔少，脈細(xì)弦數(shù)”，此患者肝木有火之體質(zhì)加之七七之年腎水虧于下，心腎不交，表現(xiàn)為心肝火旺、迫心液外瀉，失眠、脾氣急躁。急需交通心腎、清瀉心肝之火、安定魂魄，予以“清心滋腎湯”加減。此方為夏桂成教授驗(yàn)方，方中君藥鉤藤、蓮子心、黃連可清心肝之火、安定魂魄；合歡皮、酸棗仁寧心安神，助眠的同時(shí)靜能生水；山萸肉、生地黃、川續(xù)斷、懷牛膝、太子參、懷山藥、茯苓取六味地黃丸之意滋陰補(bǔ)腎；浮小麥、糯稻根歸心、肝經(jīng)，除熱止汗。全方上清心肝之火，下滋腎虧之水，乙癸同治，安定心神，使心腎相交、水火既濟(jì)，明顯改善心液外泄、心神焦躁、夜寐難安、腰腿酸痛之癥狀。

患者服藥后白晝時(shí)癥狀明顯改善，而夜間改善不明顯?？紤]頑疾時(shí)辰為夜間2點(diǎn)左右，潮熱而醒，汗冷，四末涼，似有心中熱、四末涼，上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證。究其發(fā)病時(shí)間為厥陰欲解時(shí)（丑至卯時(shí)），厥陰為闔，“兩陰交盡，一陽(yáng)初生”，因患者年處七七天癸竭，腎中陰陽(yáng)均衰退，加之土運(yùn)不及之年，故脾腎陽(yáng)虛于下，厥陰欲解時(shí)陰陽(yáng)不相順接而發(fā)為本病，心肝在上，脾腎在下，厥陰病之本也，以初診方加桂枝溫通血脈、調(diào)和陰陽(yáng)。三診時(shí)結(jié)合婦人氣血特點(diǎn)以“烏梅丸”加減。“烏梅丸”重用烏梅味酸為君藥，酸先入肝，生津止渴，又可收斂辛散；細(xì)辛、干姜、桂枝味辛性熱，可溫臟祛寒；黃連、黃柏味苦性寒，清上熱解煩；黨參、當(dāng)歸味甘性溫調(diào)補(bǔ)氣血，扶助正氣，合桂枝溫通血脈，調(diào)和陰陽(yáng)之氣，解四末冷；生地黃、合歡皮、酸棗仁、浮小麥補(bǔ)腎、寧心、安神、除煩、斂汗。全方清上熱、溫下寒、調(diào)氣血、安神止汗，寒溫并用，辛開(kāi)苦降，攻補(bǔ)兼施，調(diào)和陰陽(yáng)，契合厥陰病“上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜”之基本病機(jī)，故獲佳效。

5 結(jié)語(yǔ)

運(yùn)氣理論、時(shí)間醫(yī)學(xué)、節(jié)律思想是先賢總結(jié)自然規(guī)律給后輩留下的寶貴財(cái)富。絕經(jīng)綜合征特征性癥狀潮熱出汗在日、季、年尚有節(jié)律可尋。綜上，通過(guò)運(yùn)氣理論分析女子七七天癸竭時(shí)潮熱節(jié)律特點(diǎn)，結(jié)合女性生命周期生物鐘規(guī)律，根據(jù)絕經(jīng)期陰陽(yáng)盛衰、晝夜節(jié)律及潮熱發(fā)作、加重的峰值時(shí)辰辨證施治，隨證化裁，順勢(shì)而為，解決難點(diǎn)，幫助絕經(jīng)期女性建立陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的新平衡，可達(dá)到事半功倍之效。