朱婉華

（南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇南通226001）

1 痛風湯

組 成：土茯苓30g，蠶沙30g，威靈仙30g，粉萆薢30g，重樓30g，徐長卿15g，車前子15g（包）。

功 效：泄?jié)峄?，調益脾腎，蠲痹通絡。

主 治：高尿酸血癥、痛風性關節(jié)炎及其繼發(fā)的腎、心腦血管病等（脾腎失調、濁瘀蘊脈證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次服。

方 解：方中土茯苓益腎斂精、健脾除濕、清熱解毒、通利關節(jié)，蠶沙祛風除濕、和胃化濁、活血通經(jīng)，兩者共為君藥；威靈仙、徐長卿祛風除濕、通絡消腫，為臣藥；重樓、粉萆薢清熱解毒、消腫止痛、涼血去濕濁、祛風除痹，為佐藥；車前子祛痰滲濕、清熱利水消腫，引藥下行，使邪有出路，為使藥。全方共奏泄?jié)峄?、調益脾腎、蠲痹通絡之功。

加 減：關節(jié)痛劇而偏熱象者，加生地黃、寒水石、知母、水牛角；關節(jié)痛劇偏寒象者，加制川烏、制草烏、桂枝、細辛；關節(jié)紅腫者，加葎草、虎杖、三妙丸；關節(jié)痛甚者，加全蝎、蜈蚣；關節(jié)漫腫者，加僵蠶、白芥子、膽南星；關節(jié)僵直、結節(jié)堅硬者，加炮山甲、皂角刺；腰痛血尿者，加金錢草、海金沙、芒硝、茅根。

2 驗案舉隅

張某，男，60歲。初診日期：2017年5月11日。

主訴：反復手足紅腫熱痛，加重20 d。患者既往有“痛風”病史20余年，不規(guī)則服用別嘌醇、雙氯芬酸鈉、醋酸潑尼松等藥。近日病情逐漸加重，半月前曾出現(xiàn)胃出血，20 d前四肢關節(jié)紅腫、劇烈疼痛，伴大量痛風石及皮膚破潰滲液，臥床不起，生活不能自理?？淘\：周身乏力，面色?白，雙手、腕、肘、膝、踝、足多關節(jié)腫脹疼痛劇烈，活動不利，雙手足滿布痛風石，不能握拳，雙膝關節(jié)可見痛風石，直徑5 cm，右手拇指、足外踝、臀部及左踝前下方局部皮膚破潰，流溢白色膏狀分泌物。舌質襯紫苔薄，脈沉細。查：紅細胞（RBC）2.75×1012/L↓，血紅蛋白（HGB）59g/L↓，紅細胞沉降率（ESR）132 mm/h↑，肌酐（CREA）117.0 μmol/L↑，尿酸（UA）730.42 μmol/L↑，C反應蛋白（CRP）42.92 mg/L↑。X線檢查示痛風性關節(jié)炎。B超示雙腎痛風腎。西醫(yī)診斷：痛風性關節(jié)炎、痛風性腎病、重度貧血、低蛋白血癥；中醫(yī)診斷：濁瘀痹。病機：濁瘀內蘊，脾腎失調，經(jīng)脈痹阻。治則：泄?jié)峄觯{益脾腎，蠲痹通絡。治以痛風湯加減。處方：

土茯苓45g，重樓12g，赤芍30g，徐長卿20g，皂角刺10g，炒蒼術10g，粉萆薢30g，澤瀉30g，生石膏30g，炒黃柏10g，炒延胡索40g，桃仁10g，紅花10g，威靈仙20g，牡丹皮10g，澤蘭20g，鬼箭羽40g，雞血藤30g，當歸12g。16劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2017年5月28日二診：患者關節(jié)腫痛明顯好轉，右手拇指破潰已愈合，余破潰均縮小，右足背、雙手腕稍灼熱，可下床行走。復查血檢：RBC 2.27×1012/L↓，HGB 79g/L↓，CREA 125.0 μmol/L↑，UA 653.12 μmol/L↑，CRP 64.67 mg/L↑。仍以原方治療，服藥2個月余。

2017年8月11日診：關節(jié)腫痛又進一步好轉，能獨立行走，恢復生活自理。慮其久病脾腎氣血不足，督陽虧虛，痰濕濁瘀入絡蝕骨，首診方加炙牛角腮50g、油松節(jié)50g、生黃芪20g、枸杞子30g以益氣養(yǎng)血，配合靜滴血栓通注射液以活血化瘀，口服復方阿膠漿補血養(yǎng)血。

2019年11月18日診：守方持續(xù)治療2年余，患者四肢關節(jié)腫痛程度顯著改善，雙膝關節(jié)痛風石直徑減至4 cm，破潰均已愈合，行走自如，納寐可，二便調。查：UA 560.89 μmol/L↑，血常規(guī)、肝功能、CREA、CRP、ESR等指標均正常。骨密度示骨質健康。患者已由殘復康，仍予2017年8月11日方治療，并囑飲食調攝，以鞏固療效。

按語：本案為繼發(fā)痛風性腎病，合并低蛋白血癥、貧血、胃出血等癥，治療較為棘手。尿酸增高是痛風的致病原因，血尿酸超過360 μmol/L，可以形成尿酸鹽結晶，它可以沉積在人體除中樞神經(jīng)以外的任何組織器官，引起高血壓、糖尿病、腎結石、痛風腎等并發(fā)癥。采用痛風湯以泄?jié)峄?、調益脾腎、蠲痹通絡；加赤芍、牡丹皮、生石膏、炒黃柏清熱涼血，清氣分血分之熱；炒蒼術、澤蘭、澤瀉健脾化濕、利水消腫；炒延胡索、紅花行氣活血、散瘀止痛；桃仁、鬼箭羽破血通經(jīng)、解毒消腫、益腎泄?jié)?；皂角刺消腫托毒，消除結石。因患者RBC、HGB低，復診時加入牛角腮、油松節(jié)、生黃芪、枸杞子，治療2年余，患者已恢復生活自理，關節(jié)腫痛顯著減輕，痛風石縮小，尿酸下降，貧血糾正，營養(yǎng)改善，生活質量明顯提高。