郭小超，王霄英

(北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100034)

美國放射學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)適用性評估標(biāo)準(zhǔn)(American College of Radiology Appropriateness Criteria, ACR-AC)是以臨床研究證據(jù)為基礎(chǔ)，采用循證醫(yī)學(xué)方法，綜合各學(xué)科專家委員會意見而建立的指導(dǎo)性文件[1]，目的是在特定臨床情況下協(xié)助臨床醫(yī)師及放射科醫(yī)師選擇最適當(dāng)影像學(xué)檢查方法或治療決策。該指南有助于幫助醫(yī)師最有效地使用影像學(xué)診療手段，減少或避免不必要的檢查及操作，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率[2-4]。本文對ACR-AC進(jìn)行解讀。

1 ACR-AC概述

美國放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)每年對ACR-AC進(jìn)行更新，2019年發(fā)布的最新版中包括230個主題及所涉及的超過1 500種臨床具體情況，分為影像學(xué)診斷、介入及腫瘤放射治療3個部分[5]。影像學(xué)診斷依器官及系統(tǒng)分類，包括乳腺、心臟、胃腸、肌骨、神經(jīng)、兒科、胸部、泌尿、血管及婦科，腫瘤放射治療包括骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、乳腺、胃腸道、婦科、頭頸、肺、淋巴瘤及前列腺。ACR-AC所包含的230個主題中，既包括患者主要癥狀、體征或臨床表現(xiàn)，如急性胸痛、腹痛、呼吸困難、共濟(jì)失調(diào)、腹瀉、黃疸、血尿等，也納入臨床初步診斷，如感染性心內(nèi)膜炎、急性胰腺炎、腦血管病及急性腎盂腎炎等，還包括一些特定臨床情景或臨床問題，如乳腺癌篩查、結(jié)直腸癌術(shù)前分期、胸片發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)、惡性骨腫瘤術(shù)后隨訪等[6-8]。

每個主題均包括說明文件、證據(jù)表和文獻(xiàn)檢索總結(jié)3個部分。說明文件是ACR-AC的核心內(nèi)容，包含臨床背景介紹、具體臨床情況及影像學(xué)檢查或操作推薦等級評分表以及關(guān)于引用文獻(xiàn)的討論[4]。證據(jù)表則詳細(xì)羅列該主題構(gòu)建過程中的全部參考文獻(xiàn)，包括研究類型、入組病例數(shù)、研究目的、結(jié)果及研究質(zhì)量評價。研究類型分為實驗性研究、觀察性研究、綜述及薈萃分析。評價研究質(zhì)量的要素包括所用統(tǒng)計分析方法，是否為前瞻性，研究對象入組方式，有無金標(biāo)準(zhǔn)，是否由2名或以上醫(yī)師獨(dú)立閱片等。依據(jù)統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)將研究質(zhì)量分為以下4類：1類，研究設(shè)計充分，無偏倚；2類，設(shè)計適當(dāng)，可避免大多數(shù)偏倚；3類，研究設(shè)計存在較大局限性；4類，研究不能作為主要證據(jù)，主要指非基于假設(shè)的臨床研究或一般的專家意見或共識[5]。

ACR-AC針對各種臨床情況給出了不同影像學(xué)檢查方法或治療決策的推薦等級評分，分為1～9分，分?jǐn)?shù)越高表示該檢查或決策越適用于此類臨床問題，即該檢查或治療決策患者獲益大于可能風(fēng)險。1～3分表示通常不適用，獲益小于風(fēng)險；4～6分表示可能適用，獲益與風(fēng)險相當(dāng)；7～9分表示通常適用，獲益大于風(fēng)險。此外，ACR-AC還給出了不同影像學(xué)檢查對應(yīng)的相對輻射劑量水平(relative radiation level，RRL)[9]。

基于不同臨床背景，ACR-AC可以幫助醫(yī)師選擇個體化的影像學(xué)檢查方法，減少或避免不必要的檢查，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率[10]。以血尿為例，ACR-AC描述了臨床實踐中血尿的3種不同情況：情況1，劇烈運(yùn)動后、存在感染證據(jù)或經(jīng)期患者；情況2，存在可引起血尿的腎臟實質(zhì)病變；情況3，上述2種情況之外的血尿。不同情況下推薦的影像學(xué)檢查評分差別較大，如對于情況3，腹盆腔CT平掃和增強(qiáng)檢查推薦等級評分為9分，而對于前2種情況推薦等級評分僅為2分。對于情況3，首選檢查是腎臟、膀胱及腹膜后超聲(推薦等級評分為8分)，而對情況1，指南中并未推薦等級評分大于3分的影像學(xué)檢查。

2 ACR-AC構(gòu)建過程

ACR-AC具體構(gòu)建過程如下：①確定主題并檢索相關(guān)文獻(xiàn)，評價臨床具體情況，確定可能涉及的影像學(xué)檢查及操作；②系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，完成主題說明文件及證據(jù)表格相關(guān)信息；③將上述說明文件及證據(jù)表提交項目組成員審議修改；④采用專家規(guī)定程序調(diào)查法(Delphi法)評價各類影像學(xué)檢查及操作的適用性；⑤總結(jié)第一輪評價結(jié)果，包括專家組成員評分分布直方圖、中位值，記錄專家評論及建議，評估專家評分不一致性是否在可接受范圍；⑥召開會議討論第一輪評價結(jié)果，主要關(guān)注具體臨床情況是否明確、指南中建議的證據(jù)支持以及影像學(xué)檢查和操作獲益及風(fēng)險評估；⑦根據(jù)第一輪評分及會議討論結(jié)果對說明文件進(jìn)行修改；⑧對于意見仍不一致或需要重新評估的檢查及操作進(jìn)行第二輪專家組成員意見征詢；⑨總結(jié)第二輪評價結(jié)果，將結(jié)果提交專業(yè)委員會進(jìn)行最終審閱，之后在ACR網(wǎng)站上發(fā)布。

3 ACR-AC的臨床實踐意義

ACR-AC的主題包含臨床實踐中與醫(yī)學(xué)影像學(xué)相關(guān)的大多數(shù)實際問題，在平衡患者獲益及風(fēng)險的基礎(chǔ)上指導(dǎo)醫(yī)師選擇影像學(xué)檢查及治療方法，在臨床實際工作中具有很強(qiáng)的實用性及可操作性。其核心內(nèi)容是在不同臨床背景下對影像學(xué)檢查方法或治療決策進(jìn)行推薦等級評分，這種等級評分系統(tǒng)的建立是以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，采用科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)方法實現(xiàn)。臨床醫(yī)師及影像科醫(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)并熟悉該標(biāo)準(zhǔn)，并以此指導(dǎo)臨床實踐[11-13]。

將ACR-AC用于指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義。依托影像學(xué)技術(shù)的飛速進(jìn)步，近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)已從原來的單純診斷影像學(xué)發(fā)展為集診斷、腫瘤放療及介入治療三位于一體的綜合學(xué)科，影像科醫(yī)師也已從單純疾病診斷者逐漸成為參與臨床診療流程的決策者之一，在醫(yī)療服務(wù)中扮演越來越重要的角色。這種角色的轉(zhuǎn)變需要影像科醫(yī)師更加重視臨床實踐中的個體化、標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化[14]。以常見影像學(xué)診斷為例，影像科完整的工作流程一般包括檢查申請、預(yù)約、登記、檢查前準(zhǔn)備、掃描、圖像后處理、膠片打印、閱片、報告書寫及結(jié)果反饋等多個步驟。既往認(rèn)為其中涉及個體化、標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的內(nèi)容主要集中在掃描、圖像后處理、閱片及報告書寫等關(guān)鍵步驟[15-18]，而對整個流程的起始步驟，即檢查申請中如何基于檢查目的進(jìn)行篩選及優(yōu)化尚缺乏足夠認(rèn)識[19]。ACR-AC為此提供了豐富而寶貴的經(jīng)驗。

由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的專業(yè)化趨勢，臨床醫(yī)師對于最新的影像學(xué)技術(shù)進(jìn)展往往缺少深入認(rèn)識，而影像科醫(yī)師又難以獲得足夠的臨床信息，這種信息不對稱性導(dǎo)致臨床醫(yī)師在申請檢查時不能做到有的放矢，影像科醫(yī)師又很難及時進(jìn)行干預(yù)，使相當(dāng)一部分患者接受了不恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，不能從中獲益，卻須承擔(dān)可能風(fēng)險，如輻射風(fēng)險、對比劑風(fēng)險等[20-21]。ACR-AC可作為臨床與影像科醫(yī)師溝通的橋梁，將臨床信息與影像學(xué)手段有效連接，作為臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system, CDSS)的重要組成部分，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率[22]。

作為選擇影像學(xué)檢查及治療決策的適用性評估標(biāo)準(zhǔn)，ACR-AC構(gòu)建過程中有很多方法值得借鑒。制訂標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范時，首先應(yīng)提出問題，并廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)，建立文獻(xiàn)證據(jù)庫，設(shè)定統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)，對已有證據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行分類匯總，產(chǎn)生初步意見并對所欲預(yù)測問題征詢專家意見，而后進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計，再匿名反饋給各專家，再次征求意見，使原來分散的意見趨于集中(Delphi法)，最后獲得具有很高準(zhǔn)確率的集體判斷結(jié)果。這種方法是應(yīng)對復(fù)雜任務(wù)難題的有效管理方法，所得結(jié)論較一般專家意見或?qū)＜夜沧R的可信程度更高，更具有實踐指導(dǎo)意義[5]。通過深入了解該文件的構(gòu)建過程，可以幫助醫(yī)師在未來解決更多類似的復(fù)雜臨床問題。

總之，作為美國放射學(xué)院發(fā)布的指導(dǎo)性文件，ACR-AC在不同臨床背景下對各類影像學(xué)檢查和介入及放射治療方法進(jìn)行了全面客觀地評估，并給出指導(dǎo)意見，具有很高的臨床實用性及學(xué)術(shù)價值，值得學(xué)習(xí)和借鑒。