陳 佳,丁 雷

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥230031)

痤瘡是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,好發(fā)于面、背等部位,以青少年常見[1]。當(dāng)前痤瘡發(fā)病率已達(dá)8.1%,其具體發(fā)病機制仍不明確,多與遺傳、雄激素、痤瘡丙酸桿菌等因素相關(guān)[2]。痤瘡具有一定的毀容性,給患者心身健康帶來了一定程度的危害。西醫(yī)多采用激素、抗生素類藥物治療,但存在耐藥性、停藥易反復(fù)發(fā)作等問題[3]。中醫(yī)認(rèn)為,該病屬于“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”“面瘡”等范疇,《外科大成·肺風(fēng)酒刺》載:“肺風(fēng)由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也?！敝嗅t(yī)尋病因、辨病機,多從實證、熱證立論治療,辨證施治、標(biāo)本兼治。

丁雷主任醫(yī)師是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師,從事內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病臨床研究30余年,臨床經(jīng)驗豐富,在中醫(yī)治療痤瘡方面有獨特的見解。丁雷主任醫(yī)師認(rèn)為肺胃蘊熱是導(dǎo)致痤瘡的主要因素,采用清肺胃、祛濕熱、調(diào)脾胃等治法,自擬經(jīng)驗方治療,取得了較好的臨床療效。筆者跟師于丁雷主任醫(yī)師,受益頗多,現(xiàn)將其治療痤瘡的經(jīng)驗介紹如下。

1 發(fā)病機制探究

對于痤瘡的古籍記載,最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,主要從外邪郁表、內(nèi)生濕聚、血熱郁滯立論,其曰:“汗出見濕,乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤?！闭J(rèn)為濕邪內(nèi)聚于皮膚腠理,易阻遏陽氣,甚至郁結(jié)化熱、化火,而生成瘡癤、痱子,表明濕邪過重、郁結(jié)化熱是痤瘡發(fā)病機制之一?！吨T病源候論》記載:“面瘡者,謂面上有風(fēng)熱氣生瘡,頭如米大,亦如谷大,白色者是?！敝赋鲳畀彽牟∫蚨嗯c肺臟受外邪風(fēng)熱有關(guān),并描述了其形態(tài)及特征?！锻饪普凇吩?“肺風(fēng)、粉刺、酒糟鼻三名同種,粉刺屬肺,酒糟鼻屬脾,總皆血熱郁滯不散?！边M(jìn)一步指出病位多在肺、脾、胃,病因與熱、濕、瘀等密切相關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒》指出:“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁?！敝赋龇谓?jīng)熱盛致氣血不暢而化郁熱,容易發(fā)生面部痤瘡。

近現(xiàn)代許多醫(yī)家認(rèn)為痤瘡應(yīng)以實熱證立論,不外乎風(fēng)熱、濕熱、積熱、血熱等,與肺胃積熱、肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱、心火亢盛等臟腑失調(diào)相關(guān)。盧薪竹等[4]結(jié)合現(xiàn)代人的中醫(yī)體質(zhì)特點,認(rèn)為痤瘡的病機為肝膽之火傷于脾,導(dǎo)致脾虛濕盛,治以清熱利濕、健脾疏肝之法,選用龍膽瀉肝湯加減,取得了顯著的療效。李吉彥教授指出肺氣郁閉、肝郁化火、肝郁痰瘀、脾虛生濕均可導(dǎo)致痤瘡發(fā)生,強調(diào)從肺、肝、脾辨證論治,并注重內(nèi)外調(diào)護(hù)[5]。郭慧如教授從肺胃論治青春期痤瘡,認(rèn)為肺胃失調(diào)致機體外感風(fēng)邪、內(nèi)生濕熱,濕熱郁阻氣血,痰瘀互生結(jié)于皮膚而發(fā)為痤瘡,運用自擬清痘湯治療取得良效[6]。劉紅霞教授認(rèn)為該病臨床辨證多屬肺胃蘊熱,治以清熱解毒除濕之法,方選銀花解毒湯加減[7]。

丁師認(rèn)為,該病多與飲食、環(huán)境、生活作息等因素相關(guān),肺胃為主要發(fā)病部位。若飲食不節(jié),嗜食辛辣、油膩、肥甘之品,致胃腸積濕生熱,而肺與大腸相表里,導(dǎo)致濕熱之邪上逆擾肺,肺胃蘊熱；肺合皮毛,濕熱阻于皮膚,發(fā)為痤瘡；若起居無常、作息紊亂,則肺臟易受外邪侵襲,腠理不密,開闔失常,汗泄不暢,郁而化熱,且外用化妝品易刺激、堵塞皮膚,造成痤瘡加重；若發(fā)病日久,內(nèi)傷外邪合而易致脾胃功能損傷,升降失常,腑氣不通,導(dǎo)致濕熱毒蘊結(jié)腸腑,不斷上蒸面部,以致痤瘡反復(fù)發(fā)作。

綜上所述,痤瘡的病因病機以臟腑實熱證為主,濕、熱為重要的病理產(chǎn)物,以肺胃蘊熱常見,日久則易致脾虛濕盛,內(nèi)傷外感合而發(fā)病。故丁師結(jié)合現(xiàn)代人的生活方式,臨床以肺胃為論治中心,以清肺胃、祛濕熱、調(diào)脾胃等治法,從中醫(yī)整體觀、辨證論治角度治療痤瘡。

2 組方用藥分析

該病病位在肺胃,病機為飲食不節(jié)或起居無常傷于肺胃,濕熱蘊結(jié),上蒸面部,日久可兼有脾虛,故予以清肺胃、祛濕熱、調(diào)脾胃等治法。丁師自擬經(jīng)驗方組成如下:生地黃20 g,生薏苡仁15 g,蜜桑白皮15 g,金銀花12 g,蜜枇杷葉10 g,連翹10 g,黃芩片10 g,焦梔子10 g,牡丹皮10 g,丹參10 g,麩炒蒼術(shù)9 g,白術(shù)6 g,甘草片6 g。方中枇杷葉、桑白皮入肺、胃經(jīng),長于清肺胃之熱,共為君藥。金銀花清熱解毒、消散癰腫,“瘡家圣藥”連翹苦寒,解熱毒、散癰結(jié),二者外散肺經(jīng)風(fēng)熱,內(nèi)解肺胃熱毒,乃治療瘡癰要藥。黃芩苦寒而燥,善于清上焦之熱,且具有涼血功效。梔子焦用,可緩解苦寒之性,通瀉三焦之火,常與金銀花、連翹同用,以增解毒消癰之力。以上四者合為臣藥,以加強清肺胃、解熱毒、消癰結(jié)之功。蒼術(shù)燥濕健脾,薏苡仁健脾利濕清熱,加少量白術(shù)補脾氣,三者促脾運,祛濕濁,標(biāo)本兼治。生地黃長于清熱涼血,兼養(yǎng)陰生津,既能緩熱盛傷津之象,又能防苦寒滲利傷陰。牡丹皮、丹參涼血散瘀消癰,可防止病久熱毒瘀阻機體而致痤瘡加重。六藥共為佐藥,以健脾祛濕、涼血消癰。使藥甘草性甘平,具有調(diào)和之效。諸藥相合,標(biāo)本兼治,不傷正氣,共奏清肺胃、祛濕熱、調(diào)脾胃之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明,黃芩、金銀花、連翹、牡丹皮等清熱活血解毒類中藥具有良好的抑制痤瘡丙酸桿菌、減少皮脂分泌及抗炎作用,丹參主要含有丹參酮成分,具有抗炎、抗過敏作用,可抑制多種致病菌,廣泛運用于現(xiàn)代各類中藥制品[8-9]。隨癥加減方面,若皮膚泛紅、瘙癢者,加荊芥、蟬蛻、白鮮皮、蛇床子等；若膿頭囊腫多者,加蒲公英、皂角刺、紫花地丁等；若口干、便秘者,加玄參、大黃等；若肝經(jīng)郁熱者,加柴胡、夏枯草、郁金等。

3 典型病案

患者,女,20歲,2019年1月8日就診。主訴:面部反復(fù)性粉刺、丘疹2年,加重伴膿皰2周。患者2年前因生活作息紊亂,面部出現(xiàn)少量粉刺、丘疹,未予以重視。后因長期嗜食辛辣、甜類食物及外用化妝品刺激,上述癥狀反復(fù)發(fā)作。近2周患者因飲食不節(jié),面部兩頰、口周出現(xiàn)大量紅色丘疹,伴有多個膿皰,紅腫觸痛明顯,伴口干甚。曾自用軟膏外用治療(藥物不詳),效果欠佳?？淘\:納寐可,小便黃,大便干,面部前額少量粉刺,兩頰及口周見大量紅腫膿頭丘疹,見少許色素沉著,皮膚油膩,舌紅、苔黃膩,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺,肺胃蘊熱證。治以清熱祛濕、解毒排膿為主。具體組方如下:生地黃25 g,生薏苡仁20 g,蜜桑白皮15 g,紫花地丁15 g,蒲公英15 g,金銀花15 g,皂角刺10 g,蜜枇杷葉10 g,連翹10 g,黃芩片10 g,牡丹皮10 g,丹參10 g,天花粉10 g,玄參6 g,甘草片3 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚兩次分服?？损铍[酮凝膠外用點涂患處,每日兩次。囑患者停用化妝品,保持面部清潔,切勿擠壓膿皰丘疹,飲食清淡,作息規(guī)律。

2019年1月15日二診:患者1周后復(fù)診,面部未見明顯新發(fā)皮疹,兩頰及口周處丘疹紅腫、疼痛緩解,膿性分泌物顯著減輕,口干癥狀減輕,皮膚油脂分泌稍減輕,納寐可,小便可,大便稍干,舌紅,苔薄膩,脈滑。中藥在原方基礎(chǔ)上去紫花地丁、玄參,薏苡仁加至25 g,皂角刺加至15 g,加茯苓10 g,麩炒蒼術(shù)10 g以健脾祛濕。余治療均同前,繼用2周。

2019年1月29日三診:患者面部兩頰及口周處膿性丘疹顯著改善,無明顯紅腫、疼痛,皮膚油脂分泌較前緩解,額部少量粉刺,面頰部可見暗紅色素沉著,偶有瘙癢,無口干癥狀,納寐可,二便通暢,舌稍紅,苔薄膩,脈滑。中藥在上方基礎(chǔ)上去皂角刺、天花粉,改薏苡仁15 g,加赤芍10 g,紫草10 g以活血化瘀,蟬蛻10 g以祛風(fēng)止癢。余治療均同前,繼用3周?；颊?個月后隨診,面部膿性丘疹、粉刺消失,無紅腫、瘙癢,少量色素沉著,余無不適?；颊邇?nèi)外治療得宜,結(jié)合生活方式調(diào)護(hù),療效滿意,后隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

按語:本案患者正值青春期,受生活方式、飲食等因素影響,痤瘡主要以面部兩頰及口周突發(fā)膿皰性丘疹為主,屬于青春期痤瘡?！锻饪茊⑿吩?“乃肺受風(fēng)熱……致生粉刺。蓋受濕熱也?！被颊唛L期飲食不節(jié),嗜食辛辣甘厚之品,胃腸蘊結(jié)化熱,致小便黃、大便干。胃腸火熱之象上擾肺臟,致肺胃蘊熱,津液不足,出現(xiàn)口干、口渴。濕熱循經(jīng)上蒸頭面,又因起居無常,腠理不密,汗出不暢,可見皮膚油脂分泌旺盛,最終阻于皮膚而發(fā)痤瘡。病久傷脾,脾虛運化水濕之力不佳而濕氣不利,濕熱壅結(jié)體內(nèi),則見舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱體征。丁師治以清解肺胃、健脾祛濕、解毒排膿,運用自擬經(jīng)驗方。方中枇杷葉、桑白皮專解肺胃之熱象,金銀花、黃芩、連翹清熱瀉火解毒,紫花地丁、皂角刺、蒲公英消腫排膿,生地黃、天花粉清熱涼血生津以解肺胃蘊熱傷津,牡丹皮、丹參、赤芍、紫草活血化瘀,薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)健脾利濕,蟬蛻祛風(fēng)止癢,玄參潤下通便,甘草調(diào)和諸藥。前期強調(diào)清熱祛濕、解毒排膿,后期注重標(biāo)本兼顧,聯(lián)合健脾、活血、止癢類藥物,并結(jié)合外治、起居調(diào)護(hù)等,共同促進(jìn)瘡面愈合,整體療效明顯。

4 小結(jié)

痤瘡主要見于面部,由于具有一定的毀容性,易損害患者的心身健康。丁師根據(jù)古今中醫(yī)學(xué)說,結(jié)合現(xiàn)代人的生活特點,運用從臟腑論治的理論基礎(chǔ),找病位、抓病機、辨病因,從肺胃蘊熱角度治療,采用清肺胃、祛濕熱、調(diào)脾胃等治法,辨證論治,標(biāo)本兼顧,內(nèi)外同治,同時注重起居、飲食等調(diào)護(hù),取得了良好的療效。故總結(jié)如上,期望為中醫(yī)臨床治療痤瘡提供更多經(jīng)驗與依據(jù)。