劉江浩,蘇 云,張建曉,勾鳴強(qiáng)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

脫肛又稱直腸脫垂,是發(fā)生于消化道末端的一種疾病,以肛管、直腸黏膜、直腸全層,甚至部分乙狀結(jié)腸向下移位,脫出肛門外為主要特征[1],并伴有肛門括約肌松弛、盆腔臟器下垂、Douglas窩下移等解剖學(xué)改變,少數(shù)患者還伴有肛門失禁、便秘的發(fā)生。脫肛在普通人群中的發(fā)病率為0.5%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脫肛與解剖因素、盆底及肛門組織松弛、腹內(nèi)壓增高有關(guān)[3]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“主賊風(fēng)……跌筋及脫肛,驚癇攣縮?！笔状斡涊d了脫肛的病名。中醫(yī)認(rèn)為,脫肛與先天稟賦不足、發(fā)育緩慢、勞倦房欲、產(chǎn)育用力、久病體虛、年老體弱等因素有關(guān)。

蘇云教授,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,山西省名中醫(yī),山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸病防治中心主任,從事肛腸疾病的臨床研究已有30余年,在各類肛腸疾病的診療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),尤其對(duì)中醫(yī)藥治療脫肛有獨(dú)到的理論和見解。蘇云教授認(rèn)為脫肛的病因病機(jī)復(fù)雜,病位雖在大腸,但涉及五臟,跟肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。脾居中焦,主升清運(yùn)化,能吸收胃內(nèi)的精微物質(zhì)并散布于全身臟器,多種病因?qū)е缕⑦\(yùn)化功能失司,不能散布精微于全身,致氣血不足,筋肉失養(yǎng),臟器無力維系,下陷而成脫肛。故治療該類疾病應(yīng)以培補(bǔ)三焦、固澀升提為原則,該類患者也常伴有肛門瘙癢,黏膜糜爛充血,因而局部常辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié),診療時(shí)應(yīng)注意治療其兼證。

1 病機(jī)及治法

1.1 培補(bǔ)三焦以治本 脾居中焦,脾氣主升,一為升清運(yùn)化,化胃內(nèi)水谷為精微以散布于五臟,充養(yǎng)四肢百骸。土生金,土不足則金必虛,《脾胃論》曰:“夫脾胃虛弱,必上焦之氣不足。”故脾胃虛則容易累及肺臟,致肺氣虛。脾為后天之本,腎為先天之本,腎臟精氣充盛賴于脾胃精微之濡養(yǎng),脾胃精微轉(zhuǎn)化賴于腎陽之溫煦,二者相輔相成,互助互存,脾胃功能失司,必累及下焦以致腎氣不足。二為升舉內(nèi)臟,脾氣主升以維持五臟本位,脾胃氣不足,則見臟器不足以維系,大腸下陷而發(fā)為脫肛。此外,氣為血帥,血為氣母,氣血同源,氣不足日久則氣血俱虛,見全身倦怠,乏力,嗜睡,氣短聲低,面色萎黃。故補(bǔ)益中焦氣血、兼補(bǔ)肺腎為治療該病之根本。

1.2 收澀升提以固脫 中氣下陷之脫肛,脾虛不攝為根本,故虛者應(yīng)補(bǔ)之?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“下者舉之?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰:“總之脾胃之病,虛實(shí)寒熱,宜燥宜潤,固當(dāng)詳辨。其于升降二字,尤為緊要?！碧K云教授認(rèn)為,卑而下者所不及也,需以升舉之藥治之,故陷者應(yīng)舉之。徐之才曰:“澀可去脫,皆是治脫肛之法也。”脫肛者,臟器下垂而脫出肛外,需以酸澀藥治之,故脫者應(yīng)固之。脫肛雖以中氣不足為根本,但應(yīng)標(biāo)本兼治,靈活用藥,配合收澀藥、升提藥治療,一收一提,效果更佳。

1.3 清熱祛濕治兼證 脾為太陰濕土,主運(yùn)化水液,喜燥而惡濕。脾燥則升,脾氣虛則運(yùn)化水液功能失司,水液不能輸布,停聚于中焦而發(fā)為痰飲水濕,故見精神疲憊、倦怠?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“傷于濕者,下先受之?！睗裥灾貪帷②呄?水濕在下焦蘊(yùn)結(jié),日久郁而化熱成為濕熱,在肛門局部表現(xiàn)為潮濕、瘙癢、糜爛。

蘇云教授認(rèn)為,體質(zhì)虛弱為中氣下陷型脫肛的重要病因,但又不單純表現(xiàn)為中氣不足的證候特點(diǎn),常伴有肺腎氣虛、血虛等表現(xiàn)。該病以中氣下陷、固攝失司為主要病機(jī),但局部易出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié),有虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn),故對(duì)脫肛患者的辨證應(yīng)謹(jǐn)而慎之,整體辨證與局部辨證相結(jié)合,以標(biāo)本兼治、重在治本為原則,以培補(bǔ)三焦、固澀升提、清熱祛濕為主要治法,靈活加減用藥。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 中藥湯劑 蘇云教授臨床多使用補(bǔ)中益氣湯加減治療中氣下陷型脫肛?；A(chǔ)方為黃芪15 g,黨參片15 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,炙甘草15 g,牛膝10 g,當(dāng)歸10 g,陳皮6 g,升麻9 g,柴胡12 g,五味子6 g。氣虛甚者,黃芪、黨參片加至30 g；血虛甚者,加阿膠6 g,熟地黃12 g；兼脾腎陽虛者,加干姜9 g,炮附片9 g(先煎),淫羊藿12 g；兼見白膩苔,濕盛者,加蒼術(shù)9 g,砂仁9 g(后下)；兼見黃膩苔,濕熱蘊(yùn)結(jié)者,加黃芩片9 g,黃連片6 g；兼寒凝氣滯者,加木香12 g,炒白芍9 g；兼血瘀者,加炒桃仁9 g,紅花9 g；兼便秘者,加火麻仁15 g；兼久咳者,加訶子9 g,蛤蚧6 g；兼久瀉久痢者,加炒白扁豆12 g,肉豆蔻9 g,烏梅9 g；兼痔瘡伴出血者,加槐花9 g,地榆9 g；兼肛門潮濕瘙癢者,加黃柏9 g,苦參9 g。

2.2 中藥熏洗 脫肛患者多伴有肛門局部直腸黏膜充血、水腫、糜爛,局部用藥能使藥效直達(dá)病所,且腸道周圍血運(yùn)豐富,加上熱氣的熏蒸作用,藥物更易吸收,從而發(fā)揮清熱燥濕止癢、收斂固澀、活血消腫等功效。蘇云教授常用中藥熏洗方組成:五倍子30 g,苦參30 g,石榴皮30 g,枯礬30 g,煅龍骨30 g(先煎),蓮房20 g,五味子20 g,芍藥20 g,荊芥20 g。煎取藥液1 000 m L,取1/2藥液與沸水按1∶1的比例配比,先進(jìn)行5～10 min的肛門熏蒸,待藥液溫度適宜后坐浴15 min,早晚各熏洗1次。

2.3 中藥注射 中藥湯劑結(jié)合中藥熏洗能夠控制誘因,改善癥狀,對(duì)于肛門局部已發(fā)生解剖學(xué)改變的患者則需要配合中藥注射干預(yù)治療。蘇云教授臨床常使用價(jià)格低廉、效果顯著的消痔靈注射液,以酸可收斂、澀可固脫為原理,使局部組織產(chǎn)生無菌性粘連,達(dá)到固定直腸及其黏膜的作用[4]。黏膜下注射法適用于Ⅰ、Ⅱ度脫肛,可將直腸黏膜與肌層進(jìn)行無菌性的粘連固定,其要點(diǎn)是越過齒線,精確控制進(jìn)針深度,多層次、多點(diǎn)位均勻注射；直腸周圍注射適用于Ⅱ、Ⅲ度脫肛,可將游離的直腸與周圍組織粘連固定,其要點(diǎn)是精確尋找進(jìn)針位置,多點(diǎn)位扇形注射；以上兩法根據(jù)病情需要可以單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用,必要時(shí)還可以配合黏膜結(jié)扎術(shù)及肛門、黏膜緊縮術(shù)。

對(duì)于注射療法失敗或者伴有其他盆腔臟器脫垂的復(fù)雜性癥狀,則需要采用經(jīng)腹會(huì)陰手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)等治療,再輔以中藥治療,可取得好的療效。

3 典型病案

患者,男,36歲,以“肛門腫物脫出5年余,加重3 d”為主訴于2019年3月25日在肛腸科門診就診?；颊?年前飲酒后排便時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門有腫物脫出,無明顯疼痛、瘙癢,無出血及黏液滲出,便后脫出物可自行回納,患者平素體質(zhì)虛弱,伴有大便干燥,排便時(shí)喜用力努掙,每次如廁時(shí)間20 min以上,發(fā)病后未予重視。5年來,病情進(jìn)行性加重,每次如廁必有腫物脫出,脫出物短則3～5 cm,長則6～8 cm,癥狀嚴(yán)重時(shí)需用手還納,無明顯疼痛、便血,肛門自覺潮濕瘙癢伴有墜脹感,內(nèi)褲上常有淡黃色污穢物,因羞于啟齒,未曾到醫(yī)院就診,自行涂用“馬應(yīng)龍痔瘡膏”后效果不佳。3 d前因工作通宵加班,次日排便后出現(xiàn)肛門腫物脫出且不能還納,用手輔助還納后再次脫出,肛門墜脹感加重,伴有全身乏力、精神差,為求進(jìn)一步診治,今日來肛腸科就診。現(xiàn)癥見:肛門有墜脹感、潮濕瘙癢感,常有便意,全身乏力,面色萎黃,氣短聲低,納可,眠差,舌淡苔薄,脈沉細(xì)。?？茩z查示:蹲位檢查發(fā)現(xiàn)直腸全層脫出,呈淡紅色,長達(dá)8 cm左右,觸之有彈性,黏膜有充血水腫伴有糜爛,肛門口有淡黃色黏液滲出,肛門括約肌松弛,手法復(fù)位后可再次脫出。西醫(yī)診斷:直腸脫垂(Ⅱ度)。中醫(yī)診斷:脫肛,中氣下陷型。給予內(nèi)服方藥:黃芪30 g,黨參片30 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,炙甘草15 g,牛膝10 g,當(dāng)歸10 g,陳皮6 g,升麻9 g,柴胡12 g,五味子6 g,火麻仁15 g,苦參9 g,黃柏9 g。煎取藥液400 mL,每日1劑,早晚分服。局部辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié),給予中藥熏洗:五倍子30 g,苦參30 g,石榴皮30 g,枯礬30 g,煅龍骨30 g(先煎),蓮房20 g,五味子20 g,芍藥20 g,荊芥20 g。早晚各熏洗1次。同時(shí)囑患者進(jìn)行提肛鍛煉,避免勞累,養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,控制排便時(shí)間,保持心情舒暢。

2019年4月25日復(fù)診:患者全身乏力癥狀改善,納眠較前好轉(zhuǎn),舌淡、苔薄白,脈沉細(xì),但仍有肛門腫物反復(fù)脫出,肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜堆積,黏膜充血糜爛較前緩解,肛門松弛。為進(jìn)一步治療,行中藥消痔靈注射療法(直腸黏膜下及直腸周圍)、縮肛術(shù)。術(shù)后當(dāng)日臥床休息,流質(zhì)飲食1 d,使用聚乙二醇4000控制大便3 d[5],常規(guī)使用抗生素預(yù)防治療3 d。辨證后給予中藥內(nèi)服:黃芪30 g,黨參片30 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,炙甘草15 g,牛膝10 g,當(dāng)歸10 g,陳皮6 g,升麻12 g,柴胡12 g,五味子9 g,火麻仁15 g,苦參9 g,黃柏9 g,雞血藤9 g,紅花6 g。同時(shí)外用中藥熏洗治療,方劑同前。術(shù)后第2日排便1次,大便質(zhì)軟,未見肛門腫物脫出,無墜脹感、潮濕感,無里急后重感,無明顯疼痛及出血。7 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn),準(zhǔn)予出院,繼續(xù)中藥口服及外用熏洗鞏固治療1個(gè)月。

2019年5月25日門診復(fù)查:肛門無腫物脫出,無墜脹感、潮濕感,無里急后重感,無明顯疼痛及出血,大便每日1次,質(zhì)中,無全身乏力,精神好,納眠可,舌淡、苔薄白,脈沉。指診未觸及黏膜堆積,肛門括約肌功能良好,指套無血及黏液。肛門鏡下黏膜色淡紅,無明顯充血水腫及糜爛。停止藥物治療,囑患者調(diào)節(jié)飲食,避免勞累,保持好的排便習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行肛門功能鍛煉。

按語:此案患者初診見肛門腫物反復(fù)脫出,直腸黏膜有充血水腫及糜爛,肛門潮濕瘙癢,排便困難,伴有身體乏力、面色萎黃等全身癥狀,舌淡苔薄,脈沉細(xì),患者平素體虛,面色萎黃,氣短聲低,勞累后病情加重,皆為脾氣虧虛之象,中醫(yī)四診合參后整體辨證為中氣下陷證。內(nèi)服中藥方中,黃芪味甘微溫,入肺、脾經(jīng),可補(bǔ)益中氣,補(bǔ)脾益肺,升陽固表,為君藥；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)中益氣,且白術(shù)、茯苓能健脾祛濕,共為臣藥；當(dāng)歸活血養(yǎng)血,協(xié)黃芪、黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血,牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,協(xié)當(dāng)歸活血化瘀,又可引藥下行,陳皮與諸多甘藥配伍,有益氣調(diào)中升陽之功效,三者共為佐藥；柴胡能引少陽清氣上升,升麻可引胃氣上升以復(fù)臟器本位,五味子兼補(bǔ)肺腎,入中宮以益脾胃,又能澀腸固脫,共為使藥；火麻仁潤腸通便；苦參、黃柏清熱燥濕；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍,共奏健脾益氣、補(bǔ)肺益腎、升陽舉陷、收澀固脫之功效。脾虛則濕盛,且濕性趨下,日久蘊(yùn)而化熱,在下焦成濕熱蘊(yùn)結(jié)之象,故見肛門局部潮濕瘙癢、黏膜充血糜爛,辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。中藥熏洗方中,五倍子、苦參、枯礬清熱燥濕,解毒消腫；石榴皮、五味子、煅龍骨澀腸固脫；蓮房、荊芥、赤芍活血散瘀。諸藥合用,共奏清熱燥濕止癢、收斂固澀、活血消腫之功效。二診時(shí)患者全身乏力及潮濕瘙癢感減輕,黏膜充血糜爛明顯緩解,但仍有肛門腫物反復(fù)脫出,且肛門松弛,循效不更方原則,內(nèi)服方在原方基礎(chǔ)上加雞血藤、紅花以活血通經(jīng),繼續(xù)以原方中藥熏洗,再配合消痔靈注射療法及縮肛術(shù),以恢復(fù)肛門直腸的功能及解剖位置。三診復(fù)查時(shí)患者肛門部功能正常,脫肛癥狀消失,全身癥狀良好。整個(gè)治療過程整體辨證與局部辨證相結(jié)合,標(biāo)本兼治,療效顯著。

4 小結(jié)

脫肛是肛腸科常見疾病,由于該病發(fā)病部位特殊及發(fā)病初期不影響日常起居,患者待病程較長且出現(xiàn)較多并發(fā)癥時(shí)才選擇就診,不僅錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)期,也增加了治療的難度。中醫(yī)治療脫肛具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),診治病程長、病機(jī)復(fù)雜的患者時(shí),在詳細(xì)辨證的基礎(chǔ)上將整體治療和局部治療相結(jié)合,內(nèi)治法與外治法相結(jié)合,標(biāo)本兼治,可以取得良好的療效。但是在治療疾病的過程中,也不要拘泥于中醫(yī),要根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行仔細(xì)分析比較,靈活運(yùn)用不同的治療方法。

此外,脫肛的治療不能僅依靠藥物治療,自身的生活健康管理也是重中之重。首先,在飲食方面要保證食物的多樣性,合理搭配膳食,增加瓜果蔬菜等纖維食物的攝入,避免辛辣刺激飲食,確保大便通暢；其次,要養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,適量增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,多做提肛運(yùn)動(dòng)；最后,務(wù)必要保持情志舒暢。將藥物治療和自身的健康管理相結(jié)合才能更有效地治療脫肛。