魯 蕊,胡素穎

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)碩培養(yǎng)基地,安徽 蕪湖241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖241000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是因長(zhǎng)期糖尿病導(dǎo)致的腎臟毛細(xì)血管損傷的腎臟病變,是糖尿病較為常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥,早期大多無(wú)癥狀,后期漸見(jiàn)大量蛋白尿、下肢水腫、四肢無(wú)力、食欲下降、惡心嘔吐等全身癥狀[1]。目前,臨床治療該病主要是控制飲食和血糖、降壓、調(diào)脂[2]。但隨著病情進(jìn)展,治療效果降低,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展成腎衰竭,甚至死亡。筆者在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中總結(jié)發(fā)現(xiàn),以健脾益氣、補(bǔ)腎益精、活血化瘀法治療DN,可獲顯著療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 古代醫(yī)家對(duì)DN的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)家認(rèn)為DN屬于“消渴病”范疇,雖然沒(méi)有提出明確的病名,但DN癥狀在消渴病繼發(fā)的尿濁、水腫、關(guān)格中均可見(jiàn)。隋·巢元方《諸病源候論》指出,消渴“其久病變,或發(fā)癰疽,或成水疾”?！妒?jì)總錄》載:“論曰脾土也,土氣弱則不能制水,消渴飲水過(guò)度,脾土受濕而不能有所制,則泛溢妄行于皮膚肌肉之間,聚為浮腫脹滿(mǎn)而成為水也。若消渴后四肢浮腫,小便不利,漸成水病。豬苓散方。”古代醫(yī)家認(rèn)為DN的病因包括稟賦不足、情志不暢、飲食不節(jié)、勞欲過(guò)度等?！鹅`樞·五變》載:“五臟皆柔弱者,善病消癉。”說(shuō)明先天稟賦不足是DN發(fā)病的一個(gè)重要病因。《素問(wèn)·奇病論》載:“此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！闭f(shuō)明過(guò)食肥甘厚味會(huì)損傷中焦脾胃,使運(yùn)化失常,飲食積滯而產(chǎn)熱,熱甚傷津,導(dǎo)致DN發(fā)生?！杜R證指南醫(yī)案·三消》曰:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病?！闭f(shuō)明肝郁氣滯,郁而化火,灼傷津液,導(dǎo)致DN發(fā)生。《外臺(tái)秘要》提出:“房勞過(guò)度,致令腎氣虛耗,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴。”則說(shuō)明房勞過(guò)度、損傷腎精導(dǎo)致腎陰不足,陰虛生內(nèi)熱,最終致DN發(fā)生。

2 DN的中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 脾臟——后天之本虧虛與DN的關(guān)系 脾胃為后天之本,可以化生氣血。當(dāng)虛勞發(fā)展至一定階段,臨床表現(xiàn)通常以脾胃虛損癥狀為主。金元四大家之一李杲以調(diào)理脾胃、升舉清陽(yáng)為治療方法,創(chuàng)造了補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯,以補(bǔ)益脾胃。先天稟賦較差、嗜食肥甘厚膩之品、情志不暢,均會(huì)影響脾土功能,導(dǎo)致脾土健運(yùn)不佳,進(jìn)而導(dǎo)致氣血生成減少；同時(shí)會(huì)影響脾胃升清降濁功能,導(dǎo)致水谷精微難以布散,故而郁積于陽(yáng)明胃腑而化熱[3],臨床表現(xiàn)為口渴、大量飲水。脾弱則布散功能不足,則心血失充不能下潛溫腎,故臨床表現(xiàn)為夜尿增多、腰膝酸軟；全身水液不能循環(huán)于四肢,可見(jiàn)下肢水腫；脾調(diào)整氣機(jī)升降功能下降,則出現(xiàn)疲勞乏力、少氣懶言、精神倦怠等癥狀?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》載:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。”脾胃不能正常運(yùn)化水谷精微時(shí),這些物質(zhì)就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆碀帷?通過(guò)循環(huán)上達(dá)于心,從而游溢血脈,最終成為水濕、瘀血等病理產(chǎn)物瘀滯于血脈,導(dǎo)致腎臟微血管受損,血管通透性增加,白蛋白滲入組織間隙形成水腫,白蛋白通過(guò)尿液排出則形成蛋白尿[4]。

2.2 腎臟——先天之本虧虛與DN的關(guān)系 腎為先天之本,貯藏真陰真陽(yáng)。腎開(kāi)竅于二陰,津液在腎的蒸騰氣化作用下,清者升騰,濁者注入膀胱,生成尿液,排出體外；糞便的形成主要在于大腸的傳導(dǎo),而腎氣的強(qiáng)弱決定大腸的傳導(dǎo)功能。因此,二便是否正常與腎臟有關(guān)。腎功能受損時(shí),機(jī)體代謝二便的功能減弱,使一些有毒物質(zhì)聚集體內(nèi),進(jìn)一步加重腎臟損傷。腎藏精,是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力,水液的代謝過(guò)程也需要腎臟蒸騰,一方面通過(guò)蒸騰作用使精微物質(zhì)上升,布散全身；另一方面促使二便排出體外。故臨床采用通腑泄?jié)岱?在腎衰竭時(shí)進(jìn)行灌腸以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)[5]。

現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)識(shí)到健脾益腎活血對(duì)DN的重要性。李蕓等[6]采用健脾益腎方治療DN,可以升高患者的白蛋白,同時(shí)降低尿素、尿酸、肌酐及24 h尿蛋白含量等腎功能指標(biāo)；王莞秋等[7]運(yùn)用健脾益腎活血方聯(lián)合西藥治療DN,能降低患者的血糖水平,減少尿蛋白含量,保護(hù)腎功能,從而改善患者夜尿增多、腰膝酸軟等臨床癥狀。

2.3 瘀血與DN的關(guān)系 《醫(yī)學(xué)入門(mén)·消渴》記載:“三消上中既平,不復(fù)傳下,上輕、中重、下危,總皆肺被火刑,熏蒸日久,氣血凝滯。”直接說(shuō)明了瘀血是消渴病日久不愈發(fā)展的病理產(chǎn)物。一方面,糖尿病初期基本病機(jī)為陰虛燥熱,病程進(jìn)展出現(xiàn)陰虛火旺,火旺又進(jìn)一步加重陰虛,久則陰虛傷氣,導(dǎo)致氣陰兩傷,中醫(yī)理論認(rèn)為氣能行血,氣虛則不能推動(dòng)血液運(yùn)行,從而出現(xiàn)瘀血；另一方面,陰虛則熱,熱甚灼傷津液,使血液黏稠,也會(huì)出現(xiàn)瘀血。瘀血不但是病理產(chǎn)物,也是疾病進(jìn)展的病理因素。瘀血停留在脾、腎,影響臟腑功能。脾運(yùn)化水濕和腎主水功能下降,導(dǎo)致水液停聚體內(nèi),臨床表現(xiàn)為水腫。脾升清功能和腎封藏功能下降,則不能固攝精微物質(zhì),致其從小便流出,臨床表現(xiàn)為蛋白尿[8]。

總之,DN的病因病機(jī)較為復(fù)雜,腎與脾先后天相互資生。腎陽(yáng)的溫煦功能決定脾主運(yùn)化功能,腎主水、司開(kāi)合的氣化功能又需脾氣協(xié)助。脾腎不僅在生理上相互作用,病理上也相互影響。如脾失健運(yùn)會(huì)導(dǎo)致腎虛水泛,腎虛氣化功能下降也會(huì)導(dǎo)致脾運(yùn)化功能下降,最終導(dǎo)致脾腎兩虛,水濕內(nèi)停,瘀血阻滯?；谀I與脾先后天相互資生這一原理,筆者在跟師過(guò)程中發(fā)現(xiàn),可以通過(guò)健脾益氣、補(bǔ)腎益精、活血化瘀之法改善DN患者的臨床癥狀。

3 從健脾益腎活血法論治DN

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“治病必求于本?！被趯?duì)上述病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),可以通過(guò)治脾以達(dá)治腎,治腎以達(dá)治脾。氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力,是構(gòu)成與維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。氣與精血、陰陽(yáng)有著密切聯(lián)系,氣虛則精血、陰陽(yáng)亦虛,而補(bǔ)氣可化生精血、益陰溫陽(yáng)。此外,氣能行血,故補(bǔ)氣可以推動(dòng)血液運(yùn)行；氣能行水,補(bǔ)氣能推動(dòng)水濕運(yùn)行,可見(jiàn)補(bǔ)氣尤為重要。脾氣以升為健,以運(yùn)為安,所以在補(bǔ)脾時(shí)要重視運(yùn)化,補(bǔ)氣健脾的藥物性味多甘淡,避免壅滯滋膩,同時(shí)可以在此基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥物。人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有糖、脂肪、蛋白質(zhì)等,屬于脾運(yùn)化而生的水谷精微。脾運(yùn)化功能下降,則輸布功能失常,糖、脂肪等會(huì)異常聚集；脾腎兩虛,日久水濕、瘀血壅滯,阻礙氣機(jī),進(jìn)一步影響上述致病環(huán)節(jié)。故DN病機(jī)關(guān)鍵在于氣陰兩虛,水濕瘀血阻滯,治療應(yīng)以益氣健脾、補(bǔ)腎益精、活血化瘀為主。

筆者在臨床發(fā)現(xiàn),健脾益腎活血方可以改善DN患者的生化指標(biāo),促進(jìn)機(jī)體代謝。該方藥物組成為黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參、太子參、麥冬、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)、白茅根。方中黃芪補(bǔ)氣健脾,生地黃養(yǎng)陰生津。臨床研究顯示,黃芪可以改善胰島素分泌功能和胰島素抵抗功能[9]；生地黃可以降低糖尿病大鼠血糖,且能增強(qiáng)胰島素敏感性[10]。有研究報(bào)道,蒼術(shù)可以抑制胃酸分泌,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),降糖[11]；黃芪與蒼術(shù)配伍可以增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾功能。生地黃與玄參配伍可滋陰固腎。多數(shù)糖尿病患者血液有濃稠、黏滯的特點(diǎn),葛根解肌退熱、生津止渴,藥理學(xué)研究顯示,該藥具有明顯的降糖作用及腦保護(hù)活性[12]。丹參活血化瘀,能降低血糖,改善2型糖尿病小鼠的糖耐量異常[13]。葛根配伍丹參可活血化瘀、祛瘀生新,使氣血流暢。太子參益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣健脾,藥理學(xué)研究顯示,該藥物可降糖、調(diào)脂[14]。麥冬養(yǎng)陰生津；白花蛇舌草清熱解毒利濕；三棱、莪術(shù)活血行氣、消積止痛；白茅根清熱利尿。諸藥合用,共奏健脾補(bǔ)腎、活血化瘀之功。

4 病案舉隅

患者,女,60歲,2019年6月14日初診。主訴:血糖升高15年余,伴雙下肢水腫2周。目前口服鹽酸二甲雙胍片與阿卡波糖片控制血糖,自述平時(shí)血糖控制尚可,近1周發(fā)現(xiàn)夜尿增多,伴有腰部脹痛、食欲不振、疲勞乏力。舌暗淡、苔白膩,脈弦滑。空腹血糖:7.5 mmol/L,餐后2 h血糖9.2 mmol/L；尿常規(guī):尿蛋白(＋＋),尿糖(＋),余未見(jiàn)異常；尿微量白蛋白＞150 mg/L；24 h尿蛋白定量4 020 mg；血肌酐200μmol/L。眼底檢查示:眼底有微血管瘤,糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷:2型糖尿??；Ⅳ期DN。中醫(yī)診斷:消渴；水腫。辨證:脾腎虧虛、瘀血阻滯證。治法:補(bǔ)氣健脾,補(bǔ)腎益精,活血化瘀。處方:黃芪、太子參、麥冬、白花蛇舌草、白茅根各20 g,生地黃、蒼術(shù)、葛根、丹參各15 g,玄參9 g,三棱、莪術(shù)各6 g。每日1劑,水煎取汁400 mL,早晚分服,每次200 mL。同時(shí)口服降糖和治療并發(fā)癥的西藥。治療14 d后復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白(＋),尿糖(－),余未見(jiàn)異常；尿微量白蛋白140 mg/L；24 h尿蛋白定量2 020 mg；血肌酐150μmol/L。囑患者繼續(xù)口服上述中藥,1個(gè)月后復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白(－),尿糖(－),余未見(jiàn)異常；尿微量白蛋白40 mg/L；24 h尿蛋白定量80 mg；血肌酐100μmol/L。雙下肢水腫消失。

按語(yǔ):本例患者從西醫(yī)指標(biāo)看符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn),且有夜尿增多、腰部脹痛等癥狀。腎陽(yáng)虛,不能溫煦,所以尿液增多；腎主水,腎陽(yáng)虛導(dǎo)致水液停聚,故出現(xiàn)水腫。患者食欲下降,是由于脾主運(yùn)化功能下降,不能很好地化生水谷精微物質(zhì)以滋養(yǎng)機(jī)體,兼見(jiàn)全身疲勞乏力?；颊卟〕梯^長(zhǎng),機(jī)體運(yùn)化功能下降,故體內(nèi)瘀血停滯,舌暗淡。治療以補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)腎益精、活血化瘀為治則。方中黃芪、蒼術(shù)補(bǔ)氣健脾,生地黃、玄參滋陰固腎；結(jié)合患者舌苔、脈象,予以葛根、丹參祛瘀生新；結(jié)合患者消渴日久,予以太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰生津,三棱、莪術(shù)活血化瘀行氣；患者雙下肢水腫,予以白茅根清熱利尿。諸藥合用,患者癥狀改善。

5 小結(jié)

綜上所述,臨床治療DN應(yīng)該立足于“治病必求于本”的理論基礎(chǔ),抓住該病的病因病機(jī)辨證論治。筆者在臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn),按照病因病機(jī)組方,不但能夠減輕患者的臨床癥狀,改善其生化指標(biāo),同時(shí)能調(diào)節(jié)臟腑功能,延緩病情進(jìn)展。