曾玲玉 張國鐸 胡陵靜△ 段 彤

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

放射性肺損傷是指放療時暴露于放射視野的正常肺組織受到射線的損傷，而引起的炎癥反應。在放療的1～3個月時為急性期，主要以放射性肺炎改變?yōu)橹鳌Ｈ糁委煵患皶r或誤治導致疾病進展，在6個月后進入慢性損傷階段，肺組織正常結(jié)構(gòu)改變，通氣功能受損，發(fā)展為放射性肺纖維化。放射性肺損傷的出現(xiàn)，不僅影響患者后續(xù)治療，更降低了患者的生存質(zhì)量。目前西醫(yī)對于放射性肺損傷主要予以大劑量激素、抗生素、抗組胺等藥物治療，臨床療效欠佳，且治療過程中容易繼發(fā)感染等問題。筆者采用益氣活血法治療放射性肺損傷（放射性肺纖維化形成期），獲得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 中醫(yī)對放射性肺損傷病因病機的認識

古代醫(yī)學并無關(guān)于放射性肺損傷病名的記載，根據(jù)該病的癥狀、體征，中醫(yī)將其屬于“咳嗽”“喘”，病甚者歸于“肺萎”范疇［1］。放射性肺損傷病機較復雜，臨床上常同時兼見多種病機［2］?，F(xiàn)代醫(yī)家對該病的病機認識主要有熱毒內(nèi)蘊、陰虛津虧、氣虛、痰熱、血瘀脈阻，治以清熱化痰、益氣潤肺、養(yǎng)陰、涼血解毒、活血化瘀等［3-6］。射線為熱毒之邪，易耗氣傷陰已是共識。放射性肺損傷是基于癌病基礎上放療后的再發(fā)病，其與基礎疾病有密不可分的關(guān)系。癌病本就是機體慢性變化產(chǎn)生腫塊的過程，其中多有氣虛、陰虧、痰濕、血瘀等病理變化。射線為熱毒之邪，直接照射肺部，此“以毒攻毒”的治法，治療同時也傷正。一方面，腫瘤本身為消耗性疾病，加之放療，機體正氣大大損傷，首當其沖的就是直接照射的肺部，肺氣虧虛因而出現(xiàn)咳嗽、氣短、喘促；其次是脾氣受損，在五行上，土為金母，其相生、相及，密不可分。肺主氣，氣源于脾，子盜母氣，致脾氣虧虛，氣血生化無源；臟腑功能上肺脾之氣相互影響，水液既需脾的運化輸布，也需肺的宣發(fā)通調(diào)［1］，因而有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，所以臨床上常見乏力、納差、厭食、肢倦神疲、精神萎靡等脾虛的癥狀［2］。因此我們認為無論是癌病還是放射性肺損傷的發(fā)生均與脾密切相關(guān)，肺脾氣虛是其主要的病機。毛峪泉等［7］從經(jīng)脈相通、主司相連、營衛(wèi)相合、氣機相關(guān)等方面探討肺與脾的關(guān)系，亦為我們重視脾臟在急性放射性肺損傷治療中的觀點提供了有力佐證。另一方面，《重訂通俗傷寒論》曰“火熱者，必有毒”，熱毒之邪或迫血妄行，血溢脈外而瘀；或熱灼精液，熬血成瘀；或熱毒阻滯氣機，氣血不暢而瘀，正如葉天士云“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血”，故見咯血、疼痛、舌黯紫。綜上，我們認為熱毒為發(fā)病之因，病理變化為熱毒耗氣、瘀從毒結(jié)，肺脾氣虛、瘀血內(nèi)生是本病主要病機。

2 益氣活血法在病程中的具體運用

我們將放射性肺損傷分為預防期、放射性肺炎急性期、放射性肺纖維化形成期及肺纖維化期4個階段?，F(xiàn)代醫(yī)學已明確肺纖維化一旦形成，將不可逆轉(zhuǎn)。因此眾多醫(yī)家將預防之重聚焦在肺纖維化形成期。然筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在預防期、急性期進行干預，可延緩疾病進展，阻止肺纖維化進程，更好改善患者生活質(zhì)量及預后。

腫瘤患者本就存在虛實夾雜的病機，其中氣虛、血瘀位列為虛、實病機之首，既往我們已探討過肺癌患者多見肺脾氣虛證［8］，另一方面，腫瘤患者血液高凝狀態(tài)與血瘀證也是密不可分的［9］。張杉等［10-12］多位學者的研究也佐證了肺癌患者多血瘀，且放療會加劇患者氣虛、血瘀狀態(tài)［13］。因此，我們認為氣虛血瘀貫穿疾病始終，故基于“先安未受邪之地”的角度，在預防期雖氣虛血瘀證不顯，仍須緊扣氣虛血瘀之基礎病機，予以益氣活血法進行預防。筆者臨證自擬炎消方以益氣活血，該方由六君子湯合血府逐瘀湯化裁而來，主要藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、枳殼、黃芩、紅花、桃仁、當歸、川芎、丹參、赤芍、甘草?！赌拷?jīng)·辨病治病疑難說》曰“正存則不致大患……世未有正氣復而邪不退者”，指出正氣之重要性，故該方投以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾補氣，黃芩清熱，陳皮、枳殼理氣行氣，紅花、桃仁活血消瘀，當歸、川芎、丹參、赤芍活血養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。在放射性肺炎急性期，除咯黃稠痰，咳甚胸痛，口干欲飲，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)等痰熱壅肺表現(xiàn)外，患者也可見肢軟乏力、納差嘔惡便溏等氣虛證，因“氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣虛又與血瘀互相影響，因而出現(xiàn)瘀血阻礙氣機，則咳喘、胸痛、氣急；熱毒與血瘀互結(jié)，見高熱、咯血；瘀血內(nèi)阻，五官九竅、皮毛失養(yǎng)，見口鼻干燥、皮毛焦枯等癥，我們常治以益氣化痰，活血解毒，方選炎消方合清金化痰湯加減，以紅花、桃仁、當歸、川芎、丹參、牡丹皮、赤芍、五靈脂等活血化瘀，熱毒得清，陰津得復，氣行瘀化，并能改善微循環(huán)和組織缺氧，提高肺組織修復能力，抑制肺組織纖維化進展，從而達到預防的作用［14-15］。

3 治療特點

3.1 重視顧護脾胃以生氣 放射性肺損傷病位在肺，源于脾。中醫(yī)學上認為脾胃是氣血生化之源，其功能是將水谷化為精微以養(yǎng)全身，各臟腑功能運轉(zhuǎn)也有賴于脾胃化生的水谷精微。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰“四季脾旺不受邪”，脾氣充足，氣血不虧，正氣充足而抗邪。反之，則正氣虛衰不能抗邪而致病，正所謂《脾胃論·脾胃盛衰論》云“百病皆由脾胃衰而生”。其次，脾居中位，為氣機升降之樞紐，五臟六腑氣機運動與其密切相關(guān)。補益患者脾胃之氣，固護正氣，使脾胃化生后天精微滋養(yǎng)正氣，正氣發(fā)揮御外作用，生生不息，延緩正常疾病進程。臨床有研究證實，中藥在減輕放療副作用的同時能一定程度提高放療效果［16］。基于此理論，接受放療患者的全過程均需顧護脾胃，臨證中常以六君子湯加減健脾益氣［3］，常用黃芪、白術(shù)、茯苓、白扁豆等藥物。臨證中便溏者加蒼術(shù)、薏苡仁、半夏燥濕健脾；納差者加山藥、雞內(nèi)金、麥芽開胃健脾；腹脹者加枳實、厚樸行氣消積。

3.2 活血化瘀法貫穿治療全過程 我們認為血瘀為腫瘤主要病機之一。放射性肺損傷是基于已存在癌變情況下的再生疾病，有學者認為癌病是一個“氣血壅盛”的生發(fā)之地，屬熱毒積聚之有形病理產(chǎn)物［17］，熱毒熾盛則耗灼精液，熬血成瘀；而且我們既往研究亦指出肺癌患者多見肺脾氣虛證［8］，氣虛無力推動血液運行則生瘀，尤其經(jīng)過放療的耗氣傷血，整個機體處于正氣不足，血運無力的狀態(tài)?！杜R證指南醫(yī)案》言“凡經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀”。因此，血瘀始終貫穿疾病整個過程。臨床常用桃仁、紅花、丹參、當歸等藥物，臨證常配伍行氣藥物如延胡索、木香、香附以行氣助血行；有瘀而化熱者，加生地黃、玄參、牡丹皮涼血活血。根據(jù)患者體質(zhì)、證候，靈活運用經(jīng)方，隨證加減。

4 驗案舉隅

患某，男性，63歲，于2019年6月28日初診。患者因左肺小細胞癌化療后半年，放療后1月就診。半年前患者因咳嗽伴左側(cè)胸痛半月就診于外院，行胸部CT提示左肺上葉2.0 cm×2.9 cm結(jié)節(jié)，邊界模糊，經(jīng)肺部穿刺，病理提示左肺小細胞肺癌。立即予EP方案化療4療程，再行放射治療28次。放療后18 d患者出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶、氣短，咳喘無力，咯吐黃黏痰，自汗，口干咽燥，精神萎靡，納差，大便干結(jié)，舌紅，有瘀點，苔黃厚，脈滑數(shù)。查體：左肺呼吸音弱，左側(cè)呼吸音粗，左下肺可聞及濕啰音。胸部CT平掃示：左上肺腫塊較前縮小，左上肺斑片狀磨玻璃影，邊緣較模糊。血常規(guī)檢查：WBC 10.7×109/L。臨床診斷：左肺癌放化療后，放射性肺炎并肺內(nèi)感染；中醫(yī)診斷：肺積，咳嗽，辨證為熱毒內(nèi)蘊、氣陰虧虛、痰熱內(nèi)阻。治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰化痰。組方：南沙參30 g，黃芪30 g，百合15 g，麥冬15 g，玄參15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，浙貝母15 g，瓜蔞30 g，紅花15 g，丹參15 g，當歸15 g。共5劑，水煎服，早晚2次分服。同時予0.9%氯化鈉注射液100 mL+他唑仙3.0 g靜滴，每8小時1次，0.9%氯化鈉注射液100 mL+血必凈50 mL靜滴，每日2次。3 d后熱退，查WBC 7.8×109/L。5劑服完患者無發(fā)熱，咳嗽減少，咳少量白黏痰，氣短，舌暗紅，苔薄，脈細，考慮氣陰虧虛，瘀血阻肺，以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法，組方：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù) 30 g，茯苓 30 g，黃芩 20 g，陳皮 15 g，枳殼30 g，紅花20 g，桃仁30 g，當歸30 g，川芎、丹參、赤芍各20 g。以此法加減治療2個月后，咳嗽、氣短明顯消失，復查胸部CT片顯示左上肺少許網(wǎng)格影。

按：患者為放療后18 d，以發(fā)熱，咯黃痰、氣喘等急性期表現(xiàn)為主，病機特點為熱毒內(nèi)蘊、氣陰虧虛、痰熱內(nèi)阻，予以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰化痰。癥狀緩解后，予以益氣活血法截斷病勢遷延，使病情在短期內(nèi)得到控制，防止其進展為放射性肺纖維化。

5 結(jié) 語

放射性肺損傷是個不可逆的病理過程，尤其當疾病進入肺纖維化期，大量間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生代替正常肺組織，使患者肺功能急劇下降。因此抑制放射性肺炎進展為放射性肺纖維化是臨床治療中的關(guān)鍵。目前中醫(yī)藥在防治放射性肺損傷上顯示出獨特療效。如：黃芪能減輕實驗大鼠肺組織損傷［18］；延胡索乙素可降低TGF-β1表達而減輕放射性肺損傷［19］；血府逐瘀湯可干預肺纖維化進程［20］。在臨床治療中，分期辨證論治，盡可能在預防期及急性期固護患者正氣，補益脾胃，行氣活血，從而增強患者抵御邪毒的功能，延緩甚至控制放療后肺損傷的進展。