王 達 劉涌濤 張 洋 石鑒泉 石志超

（1.遼寧省大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連 116100；2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧大連 116000；3.石志超全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，遼寧 大連 116000；4.遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 大連116013）

吉蘭-巴雷綜合征（GBS）又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，表現(xiàn)為急性對稱性弛緩性肢體癱瘓，嚴重可累及肋間肌和膈肌導致呼吸麻痹死亡，少數(shù)患者遺留持久的神經(jīng)功能障礙，是神經(jīng)內(nèi)科常見的臨床危重急癥。可以歸屬于中醫(yī)學“痿證”范疇。本章主要討論中醫(yī)以“風毒”論治痿證，對其病因病機的認識和臨床體會，主張病證結(jié)合，衷中參西，標本兼顧，可以拓展臨床痿證辨證的新思路。

1 中西醫(yī)治療方式及其缺點

GBS又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，一組急性起病的自身免疫性周圍神經(jīng)病，主要累及神經(jīng)根、周圍神經(jīng)甚至顱神經(jīng)，以四肢對稱性無力，反射減退或消失為主要臨床表現(xiàn)。病理改變是由于病原體的某些組分與周圍神經(jīng)髓鞘的某些組分相似，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生了錯誤識別，產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身抗體，針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失。并且周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細胞侵潤與巨噬細胞浸潤，神經(jīng)纖維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)。GBS主要特點：腦脊液檢查見蛋白-細胞分離特征；神經(jīng)電生理則表現(xiàn)為周圍神經(jīng)傳導速度減慢，傳導阻滯和波形離散。金標準為病理診斷，包括有髓鞘纖維多灶性脫髓鞘炎性細胞浸潤等。臨床主要表現(xiàn)為：急性四肢遠端對稱性無力，很快加重并向近端發(fā)展，顱神經(jīng)可受累，甚至為首發(fā)癥狀，可合并心動過速、自汗、血壓異常等自主神經(jīng)功能障礙，嚴重可累及肋間肌和膈肌導致呼吸麻痹，死因主要為呼吸功能不全、肺部感染、自主神經(jīng)功能障礙和心臟驟停，死亡率在3%～7%。發(fā)病后6個月仍有20%GBS患者在無輔助下仍不能走動，成人患者常遺留持久的神經(jīng)功能障礙，嚴重影響日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。

臨床常見的西醫(yī)治療包含多學科的醫(yī)療照顧和免疫治療（免疫球蛋白、血漿置換及糖皮質(zhì)激素治療等），雖然能夠有效抑制免疫反應，同時清除致病因子，預防疾病持續(xù)發(fā)展，但部分患者長時間治療后可能產(chǎn)生一定局限性，甚至增加并發(fā)癥發(fā)生率，提升對患者的傷害，同時延長康復時長。隨后中醫(yī)技術快速發(fā)展，中醫(yī)學認為本病歸于“痿證”范疇，《素問玄機原病式·五運主病》云“痿，謂手足痿弱，無力以運行也”［1］。痿證指肢體筋脈弛緩、軟弱無力，不能隨意運動或伴有肌肉萎縮的一種病證，臨床以下肢痿弱常見，亦稱痿躄。中醫(yī)學認為痿證總以虛為本，以起病急、發(fā)展快歸屬于感受燥熱毒邪或濕熱浸淫；起病與發(fā)展較慢歸屬于脾胃肝腎虧虛，久病入絡。另寒邪也可致萎，魏荔彤云“有冷之萎，如霜殺之則干矣”?！端貑枴ゐ粽撈诽岢觥爸勿舄毴￡柮鳌背蔀榕R床治療痿證的重要原則，即補益后天方法?！瓣柮魈搫t宗筋縱，帶脈不利，故足痿不用也”［2］。人體全身的肌肉、筋脈都需要脾胃所運化的水谷精微來營養(yǎng)，肺熱傷津，耗灼胃液，胃火清則肺金肅，也是獨取陽明的臨床體現(xiàn)，故有“五痿皆由肺熱生，陽明無病不能成”之說［3］。此外《素問·生氣通天論》又有“因于濕，首如裹；濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”。朱丹溪亦提出“瀉南方、補北方”［2］，清熱利濕和清熱滋腎也為治痿常用大法。但相關報道中曾指出，GBS除少數(shù)患者發(fā)病前1～3周有發(fā)熱、呼吸道、胃腸道等前驅(qū)感染史，或勞累、受涼、創(chuàng)傷、外科手術等非特異誘因，大多僅有上感病史且無發(fā)熱又無藥物接觸史，甚至僅僅有一過性尿、便障礙為主要癥狀，亦無他癥。因此中醫(yī)臨床以肺熱、濕熱、脾虛、肝腎不足等辨證論治，難免牽強附會，削足適履，療效大都不盡人意。

2 “風毒”立論治療

2.1 “風毒”病機與用藥原則

筆者認為此類疾病的直接致病因素為風邪挾毒外襲、風邪內(nèi)蘊郁滯成毒。風毒瘀濁膠結(jié)于肺更能反映其病理實質(zhì)，更能反映其病性?！吧w六氣之中惟風能全兼五氣”，風寒、風火、風濕、風溫、風燥之邪挾毒侵襲于肺，多為本病發(fā)生的誘因，是為外因［4］。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷四》指出“肺位居最高，受臟腑上朝之清氣，秉清肅之體，性主乎降。又為嬌臟，不耐邪侵，六淫之氣一有所著，即能致病。其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏風火。邪著則失其清肅，降令遂痹塞不通爽矣”。且“肺主百脈，為病最多，肺與大腸相表里，又與膀胱通氣化，故二便之通閉，肺實有關系焉”，臨證可見尿便障礙，亦是臨床提壺揭蓋治法機理［4］。“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足風邪易襲，不能驅(qū)邪外出，是為內(nèi)因。

《素問·太陰陽明論》曰“傷于風者，上先受之”，風為陽邪善行而數(shù)變?yōu)榘俨≈L，易襲陽位［2］。邪毒多依附于風而侵襲肺表，或內(nèi)蘊久滯成風毒，郁而發(fā)熱?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，胃腸道感冒亦可責之肺受風毒所致［5］。方星巖說“肺為清虛之臟，喜通利，惡壅塞，毫發(fā)不可干之”。肺葉嬌嫩，易被邪侵［6］。程國彭《醫(yī)學心悟》曰“且肺為嬌臟，攻擊之劑，既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散則邪氣留連而不解”。肺為華蓋，主皮毛，主宣發(fā)肅降，朝百脈，與他臟關系密切。肺傷則肝木無制約，木無制就會反侮土，脾土不足則后天之精無以化源，腎氣不能充盈［7］。腎水無土承制，水無制就會泛濫克火，心火不能下交腎水，腎水則不能獨化；心火無腎水制約，又火旺灼金，肺傷亦甚?？梢婏L毒傷肺在本病的發(fā)生舉足輕重。風毒侵襲人體，損傷正氣，宣發(fā)失職，不能將脾所輸津液和水谷精微布散全身，外達于皮毛；肅降失常，不能將肺吸入清氣和水谷精微向下布散。肺為水上之源，腎為主水之臟。金水相生，經(jīng)絡上密切相關，肺通調(diào)水道失職水液代謝失常，腎精不能蒸騰氣化致津液代謝障礙。肺主降而肝主升，肺降不及則肝升太過，相火上亢下劫腎陰，水不涵木筋失所養(yǎng)；兼肝失條達疏泄，氣機郁滯導致津液輸布障礙。肺主氣心主血，肺氣不足不能助心行血致津血運行失常。致此五臟不能潤澤，四肢筋脈、肌肉失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關節(jié)，發(fā)為痿證。

中醫(yī)上關于痿病辨證要點包含以下幾點，其中辨虛實中起病較急，且病情發(fā)展較為迅速，患者通常肢體力弱，拘急麻木，肌肉萎縮現(xiàn)象不明顯，可判定成實證；而起病較為緩慢，且呈現(xiàn)不斷加重現(xiàn)象，通?；颊卟〕梯^長，肢體弛緩，肌肉萎縮顯著，可判定成虛癥。另外辨臟腑發(fā)生是在熱病過程中，或者熱病后，患者伴有咳嗽咽干現(xiàn)象，其病變則在肺部；而患者面色萎黃不華，食少便溏，其病變在于脾胃；而起病緩慢，月經(jīng)不調(diào)，腰脊酸軟，遺精耳鳴，其病變則處于肝腎。但既往治療中不論選方用藥，而利用針灸選穴，增加對脾胃調(diào)理的重視程度，但隨著醫(yī)療技術的改進，臨床應給予辨證論治，其中實邪突出者，應提供祛瘀、清熱及化濕方式達到以祛邪實目的；而正虛突出者，可提供滋補肝腎、健脾襤氣方式來恢復止氣；虛實夾雜者則扶正與祛邪兼顧。另外在邪實祛除后，應進行補虛養(yǎng)臟，調(diào)和氣血，濡養(yǎng)筋脈的治療。近年來隨著中醫(yī)水平的不斷提升，臨床經(jīng)過分證論治后發(fā)現(xiàn)，針對肺熱津傷證，其身熱退凈、食欲衰退、口燥咽干較為嚴重者，可判定為肺胃陰傷，應選擇益胃湯加薏苡仁、山藥、谷芽等，達到益胃生津的功效，切不可使用苦寒燥濕辛溫之品。針對濕熱浸淫證，主要是由兇濕熱浸淫引起，不可急于填補，預防助濕。除濕之外還應兼施清養(yǎng)，不可使用辛溫苦燥之品，一旦發(fā)現(xiàn)患者濕熱傷陰后，可轉(zhuǎn)清滋善后。針對脾胃虛弱證，實發(fā)在中焦，若出現(xiàn)食滯后，可給予谷麥芽、山楂、神曲等。針對肝腎虧損證，應以補腎清熱為治療原則。針對瘀阻絡脈證，尤其是瘀血較重者，可在常規(guī)治療基礎上加入地龍、水蛭、蜈蚣、全蝎等蟲類，已達到搜剔經(jīng)絡、痛經(jīng)活絡的作用。隨后在臨床辨治過程中，考慮GBS發(fā)病及病機衍化皆以風邪挾毒侵襲肺表，或正氣虛弱不能逐風邪于外，內(nèi)蘊成風毒最為得當，故以“風毒”立論，而其治療原則應以搜風剔毒，滋補肝腎，活血通絡為主，例如桑寄生、黃芪、柴胡、牛膝、桑枝、地龍等中藥均可運用其中，達到發(fā)散邪熱、通經(jīng)活絡、益氣固表、疏肝解郁的作用。

2.2 臨床用藥對中醫(yī)辨證和治療的影響

2.2.1 激素類藥物對本病的影響 激素類藥物按中醫(yī)理論分析為補陽藥物的范疇，此類藥物久用必有助火升陽、耗竭肺腎陰液之弊。故在補陽的同時必須考慮到陽損及陰的一面，治療必用養(yǎng)陰之品。石師認為病患久用激素，陰陽失調(diào)，應補陰配陽，既減少激素之燥熱不良反應，又為激素替代療法，緩撤激素，應時時以顧護陰精為念。

2.2.2 β受體阻滯劑對本病脈證的影響 β受體阻滯劑主要治療高血壓、心絞痛及心律失常?？剐穆墒С；舅幚硎亲铚率荏w可以使心肌收縮力下降，收縮速度以及傳導速度減慢，并且通過阻止兒茶酚對竇房結(jié)、心房起搏點及浦肯野纖維4期自發(fā)除極，減慢房室結(jié)及浦肯纖維傳導速度糾正快速室上性、室性心律失常。此類藥物按中醫(yī)理論分析可歸為收斂藥物的范疇，此類藥物有收斂氣機作用，減弱心臟鼓動氣血力量，必見有沉遲、沉緩等表現(xiàn)為虛寒脈象。故在辨證尤其脈證方面可以舍脈從證。

2.2.3 宣肺搜風剔毒之品的藥理作用及臨床應用注意 從中西醫(yī)結(jié)合的角度上講，本病發(fā)病機理主要是感染后自身免疫性疾病，與機體的免疫反應、淋巴細胞浸潤、炎癥反應、髓鞘脫失等密切有關。中藥宣肺疏風剔毒之品大都具有調(diào)節(jié)免疫、抗變態(tài)反應、抗過敏之功。從“風毒”立論治療，“風毒”辨治亦當貫徹始終。故選用宣肺搜風剔毒的藥物如：桑寄生、地龍、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇、蛇蛻、桑枝、牛蒡子等之品，一者取其走竄之性搜風剔毒，二者又有取蟲藥之以毒攻毒之意，每獲良效。痿證多虛實夾雜互見，兼夾之證不可等閑視之，“至于活血化瘀通絡之法，近代醫(yī)家每以久病入絡立論，而實質(zhì)是風毒膠結(jié)，新病即夾瘀，不單純久病而入絡”，必輔以活血化瘀通絡等法及時救治免成痼疾。然搜風剔毒、化瘀通絡之法，終屬正治八法中之“消”法范疇，正治當以“補”法為主，搜風剔毒、化瘀通絡之藥可用，只宜當作必不可少的治標之品貫穿病程始終。祛邪而不犯無過之地，刻刻以顧護正氣為念［8］。

3 病案舉隅

患某，男性，80歲。2019年5月20日初診?；颊呒韧哐獕翰?、冠心病、心律失常房顫、心衰病史。于1個月前因突發(fā)排尿困難予導尿后現(xiàn)雙手麻木，左上肢疼痛，逐漸出現(xiàn)四肢麻木無力疼痛劇烈，于某醫(yī)院住院治療，確診為“GBS，急性炎癥性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病”。予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝，擴冠、利尿、β受體阻滯劑穩(wěn)定心室率治療后，能自行排尿，四診無力癥狀略改善，麻木疼痛癥狀略減輕，出院后仍臥床不能翻身活動。入院前3 d患者又復感風寒后出現(xiàn)四肢麻木無力疼痛加重，呼吸困難，為求中醫(yī)系統(tǒng)治療遂來我院。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語流利，顱神級未見異常。左側(cè)上肢肌力2級，右側(cè)上肢肌力3-級，雙側(cè)下肢肌力2級。四肢痛覺減退，腱反射未引出。西醫(yī)予抗凝、降壓、降糖、減輕心臟負荷穩(wěn)定心室率（酒石酸美托洛爾50 mg/片，每次50 mg，每日2次口服）、糖皮質(zhì)激素（強的松5 mg/片，每周減5 mg）、營養(yǎng)神經(jīng)（維生素B1100 mg/支、維生素B12500 mg/支，每日1次，各1支肌注）對癥治療。刻下：精神亢奮，顏面潮紅，偶有發(fā)熱（37.4℃），口干不欲飲，胸窒如塞，四肢麻木無力，左肩背疼痛，稍動即疼痛劇烈難忍，納寐可，大便干。舌紅苔薄白少津，舌下絡脈瘀紫，脈結(jié)代沉遲無力。診斷：痿證（GBS急性期）。辨證：風毒瘀滯，肝腎陰虛，瘀血阻絡。治法：搜風剔毒，滋補肝腎，活血通絡。方藥：桑寄生30 g，桑枝6 g，地龍15 g，丹參20 g，柴胡6 g，牛膝 15 g，桃仁15 g，炒白術30 g，黃芪 20 g，黃柏 15 g，當歸 15 g，白芍 15 g，生地黃 15 g，熟地黃15 g，龜板10 g，川芎6 g，生杜仲15 g，雞血藤30 g，炙甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎早晚溫服。二診2019年5月27日：麻木無力癥狀改善，口和，疼痛緩解，納少，時有發(fā)作性胸悶氣短，五心煩熱，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈結(jié)代遲緩。去黃芪加知母10 g，黨參15 g。7劑，日1劑，水煎早晚溫服。湯藥未盡，患者能自行站立，可緩步慢走，限于體力不能步遠。三診2019年6月3日：患者疼痛癥狀基本消失，四肢麻木無力癥狀明顯改善。去黨參、黃柏，加生山藥30 g，桃仁6 g。14劑，出院帶藥繼服。2月余后，患者可以杖助步獨自行動。

按語：治病必求其本，治療危重疑難，更當辨證求因求其本。診治之時，“審查病機，勿失病機”，以法立方?！皬亩玖⒄?，頑疾皆由毒作祟”治療本病［8］。方中桑寄生、桑枝、地龍宣肺搜風剔毒，調(diào)節(jié)免疫、抗過敏、抗變態(tài)反應，地龍性寒解諸熱疾，下行能利小便兼通經(jīng)絡。所謂補其肺者益其氣，予黃芪益氣固表，從太陰托里之邪毒外出，增強機體免疫功能；四物補血活血止痛；風之為患，肝木主之，兩相感召，同氣相求，歸、芍、芎和肝血，柔肝降逆，先安未受邪之地；補其腎者益其精，二地、龜板、杜仲、黃柏補腎填精，滋陰潛陽，引浮陽龍火歸宅，金水相生，肺金得潤，其令可行，能固其衛(wèi)氣，陽氣外達；柴胡者，氣質(zhì)輕清，苦味最薄，可和解表里，發(fā)散邪熱，亦能疏肝解郁，調(diào)暢情志，從少陽領邪外出；《甲乙經(jīng)》曰“夫膽者，中精之腑，五臟取決于膽”［9］，正邪相爭必取少陽，少陽為樞機，斡旋上下，攘外安內(nèi)，能恢復中軸升降之職，使清陽自升，濁陰能降，陰陽調(diào)和，液道運行；柴胡、牛膝法血府逐瘀湯之義，升降氣機，活血通絡，丹參活血養(yǎng)血涼血，安神止痛，一味丹參功同四物；《日華子》云“通利關節(jié)”［10］，現(xiàn)代藥理表明能抗動脈粥樣硬化，降低心肌耗氧量，增加冠脈流量［11］，改善泵血功能；藤類入絡，雞血藤行血補血，舒筋活絡止痛；桃仁流通凝滯氣血止痛；使瘀祛新生；另桑枝、牛膝引藥入四肢。最后入山藥者，補益肺脾腎三臟，概因其不寒不熱，不燥不滑，有補虛祛風之長，意徐徐緩圖之，謂必得正氣至后風氣可去也；“土常不足，最無有余”［12］，術、草和胃氣而健脾，補益后天，助精氣化源，培土生金，調(diào)和諸藥；先后兩天同補，諸藥相輔相成而建功。方中理法方藥直中病機，面面俱到，藥證和拍，故能獲效，體現(xiàn)了中醫(yī)治病謹守病機和辨證論治奧義。故依此法辨證論治，多可獲效良佳，不獨此例耳。