李霜霜 胡淵龍 朱 雪 臧國棟 沈 寧 田 梅 陳憲?！?/p>

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011）

鮑曼不動桿菌（AB）是一種臨床常見的革蘭陰性條件致病菌，多見于重癥患者，可引起肺部感染、血流感染、腹腔感染等，其中肺部為最常見的感染部位［1-3］。據(jù)全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）的監(jiān)測報告顯示2014至2019年鮑曼不動桿菌在支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本中的檢出率位居前3，占16.6%，對所有受試抗菌藥物的耐藥率總體變化較穩(wěn)定，但對大部分抗菌藥物的耐藥率相對較高，大部分超過50%［4］。由于AB具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力［5］使抗生素的使用增加，多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）感染已成為國際性治療難題［6］。MDR-AB的感染往往導致膿毒癥甚至膿毒癥休克，使感染患者的死亡率顯著增加，對患者的生命健康安全造成極大地威脅［7］。吳氏《不居集》中提出的“外損致虛”理論，與現(xiàn)代醫(yī)學中MDR-AB肺炎的病因病機相合，即體虛之人感受外邪，或當即變癥，或用藥不當致邪氣留而不去，氣血耗傷而出現(xiàn)感受外邪兼夾虛勞內(nèi)傷的證候。近年來諸多研究表明［8-10］，中西醫(yī)結合治療耐藥菌肺炎取得顯著的臨床療效。故本文旨在探析應用“外損理論”論治MDR-AB肺炎的優(yōu)勢，并基于“外損理論”指導下的“理脾陰”觀點來探討MDR-AB肺炎的治法方藥，以期為臨床治療提供新的參考思路。

1 外損致虛理論概述

外損致虛理論，由清代新安醫(yī)學家吳澄提出，首見于《不居集》，在其自序中吳氏感慨“竊見近日治虛損者少，做虛損者多，死于病者寡，死于藥者眾”。吳氏認為“虛損一證，不獨內(nèi)傷，而外感亦有之矣”，外邪導致的虛損與單純虛損不同，故上集總結前人治虛之精華，下集闡述“外損”理論，“外損則創(chuàng)自臆見，皆由六淫外入……獨開生面，補前賢之未備也”［11］。吳氏還提出“外損一證，即六淫中之類虛損者也”的觀點，并列出“上古之雨不若今之暴烈”“色欲無度”“肥甘厚味”“庸醫(yī)妄投諸藥”等病因［11］。上述外邪侵襲人體，或遷延不愈，或本元氣虛，或失治誤治，耗傷氣血，“纏綿日久，漸及內(nèi)傷，變成外損”。而外損與六淫外感也不同：外損是在外既有外邪致病，在內(nèi)又氣血頻耗，虛實夾雜，病程纏綿日久、遷延難愈，既可出現(xiàn)頭痛發(fā)熱、咳嗽咳痰等，又表現(xiàn)出神疲、納差、腹脹或腹瀉等正氣虛損的癥狀；單純外感則起病急，病程短，病機單一［12］。故吳氏在書中提出治療外虛致?lián)p應該“合內(nèi)外真假而言之”［11］。

2 外損是MDR-AB的核心病機

現(xiàn)代醫(yī)學針對肺部感染，治療中需考慮宿主狀態(tài)、病原體和藥物三者的相互關系［13］。MDR-AB患者往往合并有嚴重基礎性疾病、免疫功能低下、呼吸道分泌物清除能力弱、反復或長時間應用抗菌藥物、長時間機械通氣或氣管切開等，即宿主狀態(tài)差，正常菌群與人體微生態(tài)被破壞，故而容易引起病原體AB的繁殖和擴散［7］。

中醫(yī)雖然沒有“耐藥”“AB”“肺炎”的病名，但從中醫(yī)角度來說無論治療何種疾病都需要考慮邪氣和正氣兩方面。研究表明MDR-AB的易感人群多為ICU年老體虛及免疫功能低下患者，常見于大量應用激素、免疫抑制劑、大手術后、有免疫缺陷的人群［14-15］。該類患者往往自身正氣虛弱，無力抗邪。而MDR-AB對于人體來說屬于外來侵襲的邪氣，并且因缺乏有效的抗菌藥物而難以根除，即邪氣強盛［16］。吳氏強調“六淫為病，實因于天；外損為言，實因于人”“本虛之人，感受風寒”是外損病機之前提［11］，MDR-AB對于正虛的患者更具有侵襲性，以致于“頻感外邪，消耗氣血”。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，虛實夾雜型患者更容易向虛證轉化［17］。

虛損，也就是虛勞，是以臟腑虧損、氣血陰陽虛衰、久虛不復成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱［18］。MDR-AB肺炎患者，本就處在正氣虛弱的狀態(tài)，加之感染強盛外邪、病程遷延，日久導致臟腑元氣虧損、氣血陰陽虛衰，發(fā)展成虛損。正如吳氏所提“元氣不足者，謂之虛；不能任勞者，謂之怯；由是而五臟內(nèi)傷，謂之損”［11］。

3 基于外損理論的臨床治法

吳氏書中提出，“虛勞日久，諸藥不效，而所賴以無恐者，胃氣也”“人之所賴以生者，脾胃也”，故治療外損病的關鍵在于脾胃［11］。溯源脾胃學說，有3次高峰：一是《黃帝內(nèi)經(jīng)》開辟脾胃學說源流；二是李東垣的《脾胃論》提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”理論，主益氣升陽；三是吳澄在《不居集》中的“外損致虛”學說以及獨創(chuàng)的“理脾陰”治法，是脾胃學說中的又一高峰［19］。

3.1 健脾理胃，補陰扶陽

吳氏認為“溫運者屬脾陽，融化者屬脾陰”，《素問·寶命全形論》中“人生有形，不離陰陽”，人體及其臟腑都離不開陰陽，脾功能的正常發(fā)揮除需脾陽的溫煦運化之外，還需脾陰的滋養(yǎng)濡潤。吳氏在《不居集》中寫道“古方理脾健胃，多偏補胃中之陽，而不及脾中之陰。然虛損之人多為陰火所爍，津液不足，筋脈皮骨無所養(yǎng)，而精神亦漸羸弱，百癥叢生焉”［11］。脾陰的不足，開始表現(xiàn)為脾之陰液的匱乏，而后脾臟失其濡養(yǎng)，虛久致?lián)p，終成虛勞［20］。

3.1.1 甘淡實脾 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“甘淡實脾”法，吳氏自創(chuàng)理脾陰九方中亦多選用山藥、炒白扁豆等。山藥味甘平，《本草求真》言山藥能“補脾肺之陰”；炒白扁豆性甘微溫，歸脾、胃經(jīng)，有健脾、和中、化濕之功效，《本草求真》云“扁豆得味之甘，故能于脾而有益也；脾得香而能舒，扁豆稟氣芬芳，故能于脾而克舒也；脾苦濕而喜燥，扁豆得性之溫，故能于脾而克燥也”。另外，胡淵龍等［21］根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，理脾陰從用藥頻數(shù)來看，山藥為理脾陰方劑最常用藥物。

3.1.2 甘溫益陰 張介賓《景岳全書》云“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。加之脾性喜燥惡濕，過多的滋膩之藥易阻礙脾的運化，且脾土有“得陽始運”的特點，因此在補脾陰藥中，宜加之溫補藥，既可減少大隊滋陰藥的滋膩，又利于濕邪的祛除［22］。選用性微溫之人參、黃芪，均歸肺脾兩經(jīng)，既可溫健脾陽，又能培土生金、補肺益氣，肺脾協(xié)調，氣血充盛、陰陽平衡。另外，MDR-AB肺炎患者病程遷延，咳喘已久，肺氣虧虛，氣血耗傷，可選性酸的五味子、白芍等，一方面收斂肺氣，不至于耗傷太過，另一方面同甘草等酸甘化陰，養(yǎng)陰生津。

3.2 補土生金，潤燥合宜

陳錦笛等［23］通過對MDR-AB肺炎的舌苔、脈象及癥狀出現(xiàn)頻率的分析發(fā)現(xiàn)，痰是主要病理要素。MDRAB肺炎病程長，病情復雜，纏綿難愈，肺氣失宣，津凝為痰，加之日久傷及脾胃，運化受損更生痰濕。吳氏在《不居集》中提出理脾陰法用“忠厚平和之品，補土生金，潤燥合宜，兩不相礙”［11］?？蛇x用人參、陳皮、麩炒薏苡仁，歸脾、肺兩經(jīng)，肺脾雙補，肺與脾的生理關系體現(xiàn)在：一是脾主土、肺主金，土生金，脾與肺乃是母子關系，故“理脾陰一法，扶脾即所以保肺，保肺即所以扶脾”；二是脾、肺二臟在水液代謝方面有著密切聯(lián)系，脾主運化水濕、肺主通調水道，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛失健運，水液運化輸布失常，生成痰濕，上干于肺，肺失宣降出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶等。

3.3 甘淡平和，氣陰雙補

任英莉等［24］研究認為MDR-AB肺炎發(fā)展到后期，氣陰兩虛證型占首位，出現(xiàn)干咳或痰少而黏、潮熱煩躁、咽干口燥、舌紅少苔等，邪退正衰，炎癥雖然得到控制，但還未完全消退，以補氣養(yǎng)陰為治則。白芍味酸性微寒，具有養(yǎng)血斂陰的作用；蓮子肉清心除煩、養(yǎng)心安神；麥冬性微寒味甘，具有養(yǎng)陰生津潤肺的功效；加之性味甘淡的山藥、炒白扁豆平補脾臟，收到氣陰雙補的效果。另外，在治療肺部耐藥菌過程中如能通過調節(jié)腸道菌群、改善腸道微生態(tài)、因勢利導、引邪外出，使耐藥菌在正常菌群作用下得到抑制、抗生素對藥病菌的敏感性增強［18］。炒麥芽、麩神曲、焦山楂、醋雞內(nèi)金等健脾導滯，正如吳氏所說“清導中官，使賊邪不得援引，無由內(nèi)據(jù)”。

4 病案舉例

患某，男性，79歲，因“咳嗽伴憋喘15 d，加重2 d，痰中帶血2 d”由急診以“重癥肺炎”于2020年9月20日收入山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院?；颊?5 d前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咯痰質黏，社區(qū)醫(yī)院行阿奇霉素等治療后，效不佳。入院癥見：咳嗽憋喘，色黃質黏，痰中帶血，色暗紅，頭暈，雙下肢乏力，精神差，納可眠多，二便尚調。體溫36.5℃，呼吸30次/min，脈搏89次/min，血壓168/78 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），靜 脈 血 栓 栓 塞 癥（VTE）評分4分。胸部CT提示：雙肺多發(fā)炎癥、實變，雙側胸腔積液。既往慢性支氣管炎、糖尿病、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死病史。入院診斷：重癥肺炎；慢性支氣管炎；Ⅱ型呼吸衰竭；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?型糖尿??；腦梗死后遺癥；高血壓病。入院1 d后行氣管插管術、鼻飼導管流質飲食，轉入ICU。給予鹽酸莫西沙星聯(lián)合比阿培南抗感染及對癥處理，10余天后情況好轉，拔出氣管插管，間斷無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、持續(xù)高流量吸氧，2020年10月3日轉入肺病科（呼吸與危重癥醫(yī)學科）進行中西醫(yī)結合治療。癥見：體溫38.6℃，咳嗽喘憋，痰色白、質黏量多，交流困難，神志不清，嗜睡，無法站立活動，納差，腹瀉（大便每日7～8次），舌淡苔白膩，脈弱。查體：桶狀胸，呼吸音低，肺部可聞及濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)白細胞13.05×109/L，中性粒細胞11.55×109/L，淋巴細胞0.77×109/L，紅細胞3.40×1012/L，C反應蛋白（CRP）41.2 mg/L；降鈣素原（PCT）2 ng/mL；尿常規(guī)白細胞1 229.58 p/μL；痰培養(yǎng)未見抗酸桿菌；未見真菌及孢子生長；G、GM實驗陰性。中醫(yī)診斷為喘證，肺脾兩虛證，處方：人參15 g，黃芪30 g，山藥18 g，炒白扁豆15 g，麥冬12 g，麩炒薏苡仁18 g，陳皮12 g，蓮子肉12 g，白芍12 g，麩炒枳殼12 g，炒麥芽30 g，麩神曲30 g，焦山楂30 g，醋雞內(nèi)金15 g，砂仁9 g，制五味子6 g，炙甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎早晚溫服。同時給予氨基酸注射液、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯(lián)抗感染，聯(lián)合炎琥寧清熱解毒，其他不適對癥用藥。二診（2020年10月9日）：服中藥后患者納差、腹瀉、精神狀態(tài)顯著改善，痰量減少。復查血常規(guī)白細胞5.51×109/L，中性粒細胞 4.32×109/L，淋巴細胞 0.74×109/L，紅細胞 3.38×1012/L，CRP 32 mg/L；PCT 1.07 ng/mL；尿常規(guī)白細胞1 632.84 p/μL。痰提示：泛耐藥鮑曼不動桿菌。藥敏提示：替加環(huán)素敏感。加用替加環(huán)素抗感染治療。胸部CT提示：考慮雙肺多發(fā)炎癥、實變，較前好轉；雙側胸腔積液較前減少。三診（2020年10月12日）：停用中藥3 d后，患者納差、腹瀉加劇，仍屬肺脾兩虛證，效不更方，上方繼用5劑。四診（2020年10月17日）：輔助檢查示白細胞5.51×109/L，中性粒細胞3.74×109/L，淋巴細胞0.71×109/L，CRP 28 mg/L；PCT 0.99 ng/mL。痰培養(yǎng)：上呼吸道正常菌群生長，合并少量多種革蘭氏陰性桿菌。停用替加環(huán)素，頭孢哌酮/舒巴坦鈉繼用。經(jīng)辨證，仍屬肺脾兩虛證，效不更方，上方繼用3劑。2020年10月21日：患者精神狀態(tài)可，能自主床旁活動，偶有咳嗽，少量白黃痰，無痰中帶血，無發(fā)熱惡寒，納眠可，小便調，大便正常。呼吸19次/min，體溫36.5℃，脈搏90次/min，血壓138/85 mmHg，VTE評分4分。經(jīng)中西醫(yī)結合治療后，患者病情好轉，醫(yī)囑出院。

按：患者本年老體虛，基礎狀況差，有機械通氣治療史，從中醫(yī)范疇來看患者當屬虛損，外損致虛。轉入肺病科（呼吸與危重癥醫(yī)學科）后，辨證為肺脾兩虛，給予脾肺雙補、益氣祛痰治療。處方中人參、黃芪、山藥、炒白扁豆健脾益氣，配合麥冬、白芍、蓮子肉滋陰生津，麩炒薏苡仁健脾祛濕止瀉，陳皮、砂仁芳香醒脾燥濕，炒麥芽、麩神曲、焦山楂、醋雞內(nèi)金健脾消滯，枳殼理氣寬中，五味子收斂肺氣，另白芍、枳殼、五味子、甘草酸甘化陰、滋補陰津。中西醫(yī)結合治療，療效事半功倍。

5 小結

綜上所述，外損致虛是MDR-AB肺炎的核心病機。經(jīng)上述病例探討發(fā)現(xiàn)，從“外損致虛”理論出發(fā)，準確把握MDR-AB肺炎的病因病機，靈活運用“理脾陰”治法，可改善患者癥狀，促進患者康復，希望以此為MDR肺炎的治療提供新角度。