劉沈林

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

胃癌是我國高發(fā)腫瘤，其發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，約80%的胃癌患者在就診時已屬中晚期[1-2]。目前胃癌術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，5年總體生存率僅為35.1%[3]，晚期胃癌的中位生存時間約為7～9個月[2]，嚴重威脅人類的生命和健康。中醫(yī)藥是腫瘤綜合治療的重要組成部分，在胃癌防治中正不斷發(fā)揮積極的治療作用。腫瘤難治難愈，尤其病至晚期，難點很多，治療棘手，需要在中西醫(yī)結(jié)合的基礎上不斷總結(jié)經(jīng)驗，積極探索，提高治療水平。醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，是辨證論治和理法方藥的體現(xiàn)形式。筆者針對胃癌治療的難點問題，試從醫(yī)案分析著手，使之貼近臨床，探索辨治的思路。

1 健脾疏泄法治療胃癌ⅢC期術(shù)后消化功能失調(diào)案

案1.尤某，男，67歲，安徽馬鞍山人。2014年5月15日初診。

主訴：胃癌術(shù)后8月余，化療后消化道副反應?；颊?013年因慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生病史10余年，胃部悶堵感伴食欲減退2個月，經(jīng)胃鏡檢查診斷為胃癌，于2013年9月6日在江蘇省人民醫(yī)院行全胃切除手術(shù)。術(shù)后病理示：低分化腺癌侵及全層，神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)癌栓形成，淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移，病理分期為胃腺癌ⅢC期。術(shù)后接受6個療程化療，不良反應較重，特別是消化道反應，且白細胞、血小板均有減少。經(jīng)多種西藥治療，癥狀未見改善?？滔拢合菝黠@，體質(zhì)量較手術(shù)前下降18 kg，反酸燒心癥狀突出，夜間不能平臥，否則嘔吐大量酸苦水而不能入眠，脘腹脹滿，大便溏黏，滯澀難下，食納少，稍食則脹，肢軟乏力，頗為痛苦。舌質(zhì)偏紅、苔膩黃白相間，脈細弦。診斷：胃腺癌ⅢC期，化療副反應。病機：胃癌術(shù)后、化療后膽汁反流，胃腸功能失調(diào)，肝胃郁熱，胃失和降，運化失常。治法：泄肝降逆，和胃暢中。方選旋覆代赭湯、左金丸、溫膽湯加減。處方：

旋覆花10 g（包），赭石15 g（先煎），陳皮6 g，法半夏10 g，枳殼10 g，大腹皮15 g，檳榔10 g，沉香曲6 g，川黃連3 g，淡吳茱萸2 g，白芍10 g，煅瓦楞子30 g（先煎），海螵蛸15 g，炒竹茹10 g，茯苓15 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2014年5月29日二診：上方服2周后，反酸燒心明顯減輕，脘腹脹滿減而未已，口干口苦較甚，食欲尚未復常。再以原方加減進治，初診方去茯苓、法半夏、炙甘草，加黃芩10 g、川石斛15 g、炒谷芽30 g，14劑，煎服法同前。

2014年6月12日三診：患者服藥近1個月，諸癥已平，反酸燒心癥狀消失，夜間能夠平臥入睡，但食欲不振，仍感乏力，消瘦?？诜婕獖W化療藥，上腹部痞脹不舒?？紤]為脾虛氣滯，氣血不足使然，轉(zhuǎn)以健脾和胃、扶正祛邪，以清余毒。方取歸芍六君子湯、參芪湯、三棱煎加減。處方：炙黃芪30 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，當歸10 g，白芍10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，木香6 g，砂仁3 g（后下），淮山藥15 g，炙甘草5 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g。14劑，煎服法同前。

2014年6月26日四診：患者食欲增加，脘腹已不脹滿，但大便溏黏不爽，四肢欠溫，舌質(zhì)偏淡、邊有齒痕，脈細弱。辨為脾虛胃弱，中陽不振，再以三診方加炮姜3 g、肉豆蔻5 g，以溫脾和胃，兼祛余邪。

藥后患者大便已實，畏寒怕冷改善，尤其體質(zhì)量增加約10 kg，自覺精神氣力均有恢復。此后患者仍以三診方為主隨證加減，扶正祛邪，堅持長期服用中藥以鞏固治療，手術(shù)至今已近8年，多次復查均未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，已恢復正常生活。

按：本案患者為胃癌ⅢC期，經(jīng)過手術(shù)和化療，初診時因手術(shù)創(chuàng)傷及化療反應，出現(xiàn)膽汁反流，導致泛酸、燒心、脘腹脹滿、食欲減退、體質(zhì)量下降明顯，故辨為肝胃郁熱，胃失和降，運化功能障礙，治以清瀉郁熱、降逆和胃為先，使癥狀迅速得以緩解。二診因口干口苦較甚，胃納不振，故去淡滲燥濕之茯苓、半夏，加黃芩、石斛、谷芽以清熱、養(yǎng)陰、消谷。三診時患者食欲不振，乏力消瘦，乃屬脾虛氣滯，運化無力。脾為后天之本，氣血生化之源，欲復正氣，培補后天至關(guān)重要，故以歸芍六君湯合參芪湯加減，以健脾益氣、理氣和中、養(yǎng)血和血。鑒于腫瘤病因的特殊性，患者手術(shù)標本提示有“脈管內(nèi)癌栓”形成，中醫(yī)認為此屬“絡有停瘀，余毒未盡”的特征，現(xiàn)代癌癥研究證實，脈管內(nèi)癌栓形成是腫瘤術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素，故在參、芪、術(shù)、草充分健脾扶正的基礎上，配伍三棱、莪術(shù)、石見穿、白花蛇舌草等化瘀解毒之品。藥后患者食欲改善，體質(zhì)量增加，乏力癥狀逐漸恢復。三棱、莪術(shù)有醫(yī)者畏用，恐有“破血”傷正之慮，然張錫純說：“棱莪伍黃芪，化瘀血，消癥積，每獲良效，未曾有破氣之弊?！备鶕?jù)筆者用藥經(jīng)驗，前人此論不虛，兩藥安全有效，與扶正藥物配伍，其效尤顯?？v觀本案治療過程，突出辨證，靈活用藥，病證結(jié)合，胃癌ⅢC期手術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移率高，但本案患者術(shù)后堅持長期中醫(yī)藥治療，至今已近8年，未出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，療效明顯。

2 溫補化瘀法治療胃癌Ⅳ期“帶瘤生存”案

案2.孫某，男，64歲，江蘇泰州人。2017年7月20日初診。

主訴：胃癌術(shù)后3年余，化療、靶向藥物治療后，廣泛腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者2014年1月初因上腹部不適伴灼熱隱痛，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查診斷為低分化腺癌，遂于2014年1月19日在江蘇省腫瘤醫(yī)院行根治性全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理示：胃體小彎混合型潰瘍型管狀腺癌，中低分化，部分伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化，腫瘤累及全層達漿膜脂肪結(jié)締組織，神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)癌栓形成。術(shù)后于泰州市人民醫(yī)院行SOX方案化療6個療程。2016年11月因左中腹部疼痛，行腹部CT檢查提示腹主動脈左旁結(jié)構(gòu)致密結(jié)節(jié)影，多處淋巴結(jié)腫大，考慮腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，已屬胃癌晚期，遂改用順鉑+替吉奧方案再行化療4個療程。由于患者既往C-met基因檢測結(jié)果陽性，于2017年5月3日起口服沃利替尼進行靶向藥物治療。2017年7月5日復查CT提示腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)繼續(xù)增大，且癥狀明顯加重，故再行紫杉醇6個療程化療。由于手術(shù)后化療及靶向藥物治療均無法阻止病情進展，患者拒絕繼續(xù)行化療及靶向藥物治療，遂來南京求治于中醫(yī)，希望控制病情進展。刻下：食欲不振，面色少華，消瘦乏力，腹部隱痛，尤以腰部疼痛較劇，兩下肢水腫。舌淡、苔白，脈細弱。診斷：胃癌Ⅳ期（腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移）。病機：正氣不足，脾胃虛弱，癌毒內(nèi)陷，擴散浸淫。治法：健脾扶正，化瘀解毒。方選歸芍六君子湯合三棱煎加減。處方：

炙黃芪30 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，當歸10 g，白芍10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，陳皮6 g，木香5 g，桂枝5 g，炙雞內(nèi)金10 g，炙甘草5 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2017年8月15日二診：藥后癥狀略有改善，腹痛稍減，下肢水腫有所消退，但腹部皮膚不溫，便溏次多，腰痛明顯。舌苔薄白、邊有齒印，脈細弱。初診方加炮姜5 g、川續(xù)斷15 g、杜仲15 g。28劑，以溫養(yǎng)脾腎、扶正祛邪。

2018年1月23日復診：患者經(jīng)初診方加減治療近半年，雖然食欲有所增加，腹痛已緩解，但2017年11月20日胸腹部CT復查示：腹膜后淋巴結(jié)均較前增大，最大3.02 cm×1.87 cm；右下肺背段磨玻璃結(jié)節(jié)也有增大，考慮新發(fā)轉(zhuǎn)移。患者氣短乏力，四肢不溫，脘腹畏寒，腰痛明顯，情緒悲觀，舌質(zhì)淡紫，脈細澀。再投養(yǎng)正固本、溫養(yǎng)脾腎、化瘀解毒之劑，組方在初診方基礎上調(diào)整用藥量，以增強扶正之力，并加入溫腎之品。處方：生黃芪60 g，炒黨參30 g，炒白術(shù)10 g，當歸10 g，白芍10 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g，川續(xù)斷15 g，杜仲15 g，生甘草5 g，肉桂5 g（后下），巴戟天15 g，鹿角片10 g，石見穿15 g，白花蛇舌草30 g。28劑，煎服法同前。

2019年1月16日復診：患者每月來寧取藥1次，已連續(xù)服藥1年左右。腰部疼痛消失，已停服止痛藥，體質(zhì)量增加，食欲轉(zhuǎn)振。曾于2018年7月25日在江蘇省腫瘤醫(yī)院復查胸腹部CT示：腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)退縮明顯，小淋巴結(jié)消失；肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移灶大小如前無變化，肺部炎癥吸收較好。繼續(xù)上方出入以調(diào)治。

2020年1月20日復診：患者以溫養(yǎng)脾腎、化瘀解毒中藥方又堅持服藥1年，精神狀態(tài)良好，眠食正常，腰腹無疼痛。半月前曾再次復查CT顯示：胸腹腔未發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶，原有腫大淋巴結(jié)未再增大。繼服中藥鞏固，再予2018年1月23日方加生牡蠣30 g（先煎），28劑。

患者自2017年7月起，多次復診，單純用中藥治療已3年多，腫瘤未再進展，病情得以改善，生活質(zhì)量明顯提高，處于“帶瘤生存”的良好狀態(tài)。至今患者仍每月來診1次取藥，繼續(xù)調(diào)理鞏固。

按：本案患者胃癌術(shù)后腹腔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，雖經(jīng)多次化療及靶向藥物治療，均無法控制病情進展。本案中醫(yī)治療強調(diào)正虛為本，以溫養(yǎng)脾腎入手，重用黃芪、黨參，配伍肉桂、巴戟天、鹿角片。據(jù)筆者經(jīng)驗，生黃芪用量在60 g時補氣扶正效果最佳，黃芪5～6倍于當歸用量時，補氣養(yǎng)血效果尤顯。另外，肉桂、巴戟天溫腎助陽，兼能溫通血脈，少有溫燥上火之情況。且由于患者陽氣不足，虛寒之象明顯，治療過程中清熱解毒的苦寒之品并未多用。在祛邪方面，重用三棱、莪術(shù)逐瘀消癥，雖較長時間使用，也并未見所謂“破血傷正”之弊。從藥物的量效關(guān)系分析，每診處方藥味不多，但突出重點藥物的用量，以達藥專力宏之效，前人有“中醫(yī)不傳之秘在于量”之說，值得總結(jié)。

3 扶正散結(jié)法治療胃癌Ⅳ期腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移案

案3.朱某，男，65歲，江蘇句容人。2015年6月22日初診。

主訴：胃癌術(shù)后近1年，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者于2014年10月14日在江蘇省人民醫(yī)院行胃癌根治手術(shù)，術(shù)后病理示：低分化腺癌，腫瘤侵及全層達漿膜脂肪結(jié)締組織，神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)癌栓形成，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷為胃癌ⅢC期。術(shù)后已行6個療程化療?；颊咭蝮w質(zhì)較差，消化功能障礙，尋求中醫(yī)治療?？滔拢盒误w消瘦，食欲不振，脘腹飽脹，大便時溏，舌苔薄白，脈細弱。診斷：胃癌Ⅳ期（腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），病機：術(shù)后體虛，化療傷正，余毒未盡。治法：補氣健脾，化瘀解毒。方選歸芍六君子湯合三棱煎加減。處方：

炙黃芪30 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，木香5 g，當歸10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g。28劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2015年7月20日復診：藥后食欲有所改善，腹脹減輕，仍消瘦乏力。1周前復查腹部CT示：腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腸系膜間多處淋巴結(jié)腫大，考慮術(shù)后復發(fā)。診斷為胃癌Ⅵ期。因患者白細胞過低，消瘦明顯，體質(zhì)虛弱，拒絕再次化療，遂求單純中醫(yī)藥治療。就診時患者氣短乏力，動則喘促，食欲減退，面色萎黃，大便溏薄次多。舌淡苔白、邊有齒痕，脈細弱。已屬正虛脾陷、癌毒擴散，治當扶正補虛、化瘀散結(jié)，方選補中益氣湯合三棱煎加減，配伍化痰散結(jié)之品。處方：生黃芪60 g，炒黨參30 g，炒白術(shù)10 g，當歸10 g，白芍10 g，陳皮6 g，木香10 g，炙升麻5 g，炒柴胡5 g，炙甘草5 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g，夏枯草15 g，炙僵蠶10 g，浙貝母10 g，山慈菇15 g。28劑，煎服法同前。

2015年8月17日復診：藥后患者氣短乏力明顯改善，大便逐漸成形，食欲轉(zhuǎn)好。舌苔薄白，脈細。效不更方，上方繼服28劑。

2017年11月16日復診：患者已先后服用中藥2年多，病情未再進展。2017年10月12日復查胸腹部CT示：腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失，右上肺微小結(jié)節(jié)。血液腫瘤標志物正常。再以2015年7月20日方繼服28劑，以資鞏固。

2019年11月21日復診：復查胸腹部CT示：除右上肺微小結(jié)節(jié)與前相似外，腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失，未見其他復發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。治以補氣養(yǎng)正、化瘀散結(jié)。予2015年7月20日方去炙升麻、炒柴胡，加炙雞內(nèi)金10 g、焦山楂15 g、焦建曲15 g、淮山藥15 g，28劑，煎服法同前。

至今患者已堅持純中醫(yī)治療6年，食欲良好，精神較佳，體質(zhì)量較前增加，多次隨訪觀察均無新的復發(fā)轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)，生活正常。

按：本案患者診斷為胃癌ⅢC期，經(jīng)手術(shù)及化療8個多月后腫瘤復發(fā)，出現(xiàn)腹膜后廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已屬胃癌晚期。由于化療失敗，加之體質(zhì)虛弱，患者拒絕再次化療而轉(zhuǎn)為純中醫(yī)治療。初診以歸芍六君子湯調(diào)理脾胃，兼以祛邪，使癥狀得以初步改善。后因腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，伴有氣短乏力、消瘦納差、大便溏薄等正氣不足之癥，方用補中益氣湯加減，并重用黃芪補氣扶正、健脾升陽，同時重用三棱、莪術(shù)化瘀消癥。此外，針對腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從中醫(yī)“惡核”論治，配伍夏枯草、炙僵蠶、浙貝母、山慈菇等化痰散結(jié)解毒之品，使癥狀和病情逐漸得到控制?；颊邎猿址?年多后，腹腔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)已消失，右上肺微小結(jié)節(jié)無變化，血液腫瘤標志物正常。服藥至今已6年，病情穩(wěn)定，恢復良好。

4 臨證思考

當前惡性腫瘤發(fā)病率日益增高，中西醫(yī)結(jié)合在腫瘤治療中具有明顯優(yōu)勢。上述3則胃癌病案各有特點，既有進展期胃癌根治術(shù)后的化療患者，也有胃癌手術(shù)后又復發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期患者，均為臨床常見。關(guān)于胃癌術(shù)后如何發(fā)揮中醫(yī)的治療作用，可從以下兩方面入手：其一，胃癌具有高復發(fā)轉(zhuǎn)移的特點，資料顯示，Ⅱ、Ⅲ期胃癌術(shù)后患者約60%在2～3年內(nèi)發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移[3]。在手術(shù)、化療后至出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移的治療空窗期，以中醫(yī)藥扶正為主，兼清余毒，可提高免疫，對降低復發(fā)轉(zhuǎn)移率確有良好的效果。其二，應用中醫(yī)藥減少抗腫瘤藥物的不良反應，尤其是化療毒副反應，效果明顯。案1患者即因術(shù)后化療引起嚴重消化機能失調(diào)，通過中醫(yī)藥改善癥狀，調(diào)整功能，可為腫瘤康復創(chuàng)造條件。據(jù)筆者經(jīng)驗，對出現(xiàn)化療消化道不良反應者，運用中醫(yī)辨治脾胃病的特色方法，往往取效明顯。另外，對表現(xiàn)中虛氣滯或脾胃虛寒證候者，若過用苦寒清熱解毒的藥物，則適得其反，難以改善病癥。

關(guān)于晚期胃癌的中醫(yī)治療目標，筆者在臨床實踐的基礎上也做了一定的探索思考。古人對“癥積末期”曾提出“善治”之法，其要義是說，晚期腫瘤不可過度攻伐，勿犯“虛虛”之戒，治療當以扶正補虛為主，兼以祛邪，通過調(diào)理脾胃、補益氣血、固本培元以期達到緩解病情、延長生命的目的。由于晚期胃癌的特點是正虛邪盛，已失去手術(shù)根治機會，在治療方面中西醫(yī)均缺乏有效的手段。如案2、3均為術(shù)后腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，即使再次化療也難收其效，患者難以耐受。實踐表明，中醫(yī)在充分扶正固本的基礎上，配合化瘀解毒或化痰散結(jié)之法，或可獲得“養(yǎng)正積自除”“祛邪不傷正”的效果，此對改善病情有利。晚期腫瘤患者的生存時間是療效評價的金標準，提高患者的生活質(zhì)量是治療的重要目標。雖然目前國內(nèi)對胃癌的中醫(yī)治療尚缺乏統(tǒng)一的標準，但在中醫(yī)理論指導下，充分分析病情，正確運用扶正祛邪的施治方法，爭取“帶瘤生存”，減輕病患痛苦，仍然是中醫(yī)治療的主要目標。