朱文豪 童東昌 郭垠梅 張 振 寧迪敏 田雪飛

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

龜鹿二仙膠又名龜鹿二仙膏，藥名首見(jiàn)于明代醫(yī)家王三才《醫(yī)便》，將鹿角、龜甲、人參、枸杞子經(jīng)復(fù)雜工序熬制成膏。“鹿得天地之陽(yáng)氣最全”，鹿角補(bǔ)陽(yáng)之效宏；“龜?shù)锰斓刂帤庾詈瘛保敿鬃剃幹?；人參“善于固氣”；枸杞子“善于滋陰”。諸藥合用，滋陰補(bǔ)陽(yáng)、益氣生精，無(wú)偏勝之憂，有平和之美，主治真元虛損、精血陰陽(yáng)不足之證。

腫瘤可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”等范疇，疾病后期又可出現(xiàn)“虛勞”之證?！吨T病源候論》云：“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血虛凝澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也?！蹦[瘤后期患者血?dú)馐軗p，陰陽(yáng)兩虛，血行不暢，搏結(jié)于臟腑，促使病情惡化。近年來(lái)龜鹿二仙膠被廣泛應(yīng)用于治療腫瘤患者，收效明顯，總結(jié)其抗腫瘤機(jī)制可為龜鹿二仙膠的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和應(yīng)用提供理論依據(jù)。

研究顯示，龜鹿二仙膠抗腫瘤作用可通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫、降低腫瘤細(xì)胞耐藥性、改善骨髓抑制來(lái)實(shí)現(xiàn)，而成方中單藥亦可通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制新生血管形成等多種途徑發(fā)揮抗腫瘤作用。現(xiàn)將近年來(lái)龜鹿二仙膠的抗腫瘤作用機(jī)制研究進(jìn)展概述如下。

1 調(diào)節(jié)免疫功能

人體的免疫功能與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。人體免疫功能低下或受抑制時(shí)，腫瘤的發(fā)病率增高，而腫瘤患者的免疫功能也因腫瘤本身及放、化療等而受到抑制，形成惡性循環(huán)。在機(jī)體抗腫瘤過(guò)程中，免疫系統(tǒng)發(fā)揮重要作用，其中又主要以細(xì)胞免疫為主導(dǎo)，發(fā)揮免疫效應(yīng)的細(xì)胞主要包括T細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。其中，T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答在對(duì)免疫原性較強(qiáng)的腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的免疫應(yīng)答中起重要作用，且參與抗腫瘤免疫的T細(xì)胞亞群主要以CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞為主。故增強(qiáng)患者的免疫功能以達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的成為目前抗腫瘤治療的重要方向。

1.1 提高CD4+/CD8+比值 抗腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主，T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫中占據(jù)核心地位，在體液免疫中亦發(fā)揮重要的輔助作用。CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞維持平衡狀態(tài)有利于穩(wěn)定機(jī)體細(xì)胞免疫。目前認(rèn)為，CD4+/CD8+比值是反映T淋巴細(xì)胞抗腫瘤功能狀態(tài)的主要指標(biāo)。研究表明，宮頸癌組織中CD4+/CD8+比值明顯低于周?chē)篬1]，與宮頸癌存活者相比，死亡患者CD4+/CD8+比值明顯較低，且在5年生存率較低的患者中，CD4+/CD8+比值亦與其年生存率成正比[2]。在長(zhǎng)期非小細(xì)胞肺癌患者存活期中CD4+/CD8+比值亦呈高趨勢(shì)狀態(tài)[3]。錢(qián)均等[4]研究發(fā)現(xiàn)，非小細(xì)胞肺癌患者化療時(shí)，T細(xì)胞亞群中CD4+亞群功能減弱，CD8+亞群功能增強(qiáng)，引起亞群間比例混亂，而服用龜鹿二仙湯后，治療組輔助性T細(xì)胞Th（CD4+）升高，抑制性T細(xì)胞Ts（CD8+）降低，CD4+/CD8+的比值得到提高。趙旻等[5]研究龜鹿二仙膠巴布劑對(duì)結(jié)直腸癌化療患者免疫功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療14 d后，龜鹿二仙膠巴布劑組CD4+/CD8+比值明顯高于單一化療組。

1.2 下調(diào)PD-1表達(dá) 程序性死亡受體1（programmed death receptor 1，PD-1）由充當(dāng)免疫調(diào)節(jié)分子的活化T細(xì)胞表達(dá)，負(fù)責(zé)T細(xì)胞活化及外周耐受的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，除了有效抑制T細(xì)胞外，PD-1還具有調(diào)節(jié)B細(xì)胞和單核細(xì)胞反應(yīng)的作用[6]。PD-1可干擾保護(hù)性免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)抑制信號(hào)阻止腫瘤特異性T細(xì)胞增殖，使腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體免疫監(jiān)視和殺傷，導(dǎo)致抗腫瘤免疫下降、癌細(xì)胞增生[7]。由此可見(jiàn)，抑制PD-1可恢復(fù)腫瘤微環(huán)境內(nèi)T細(xì)胞免疫殺傷作用，從而達(dá)到抗腫瘤目的，目前已有PD-1阻滯劑應(yīng)用于臨床。鐘亞珍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，使用龜鹿二仙膠干預(yù)肝癌荷瘤小鼠后，龜鹿二仙膠呈劑量依賴抑制皮下瘤的生長(zhǎng)，且高、中劑量組的PD-1表達(dá)陽(yáng)性細(xì)胞比明顯低于生理鹽水組和順鉑組，高、中、低劑量組小鼠T淋巴細(xì)胞凋亡比例亦低于順鉑組。張海橋[9]使用相同的實(shí)驗(yàn)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)龜鹿二仙膠可能通過(guò)下調(diào)PD-1表達(dá)，抑制T細(xì)胞凋亡，從而提高細(xì)胞免疫力，抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞。綜上，龜鹿二仙膠可能通過(guò)下調(diào)腫瘤周?chē)鶷淋巴細(xì)胞PD-1表達(dá)，減少T淋巴細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用。

1.3 抑制T細(xì)胞自噬 自噬（autophagy）是受損的細(xì)胞器及其他胞質(zhì)成分被包裹在雙層膜囊泡中形成自噬體并被溶酶體酶降解，降解形成的亞基再循環(huán)被細(xì)胞利用的一種分解代謝過(guò)程[10]。陸金華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，龜鹿二仙膠含藥血清可下調(diào)大鼠T細(xì)胞化療后自噬蛋白ATG5、ClassⅢPI3K、ClassⅠPI3K、mTOR的表達(dá)，從而抑制T細(xì)胞自噬，增強(qiáng)免疫功能。

2 調(diào)控耐藥性

腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和治療的耐藥性是導(dǎo)致腫瘤死亡和復(fù)發(fā)的主要原因[12]。師林等[13]研究發(fā)現(xiàn)，加味龜鹿二仙膠湯可減少肺癌組織中耐藥相關(guān)基因P-糖蛋白（P-gp）、多藥耐藥相關(guān)蛋白1（MRP1）的表達(dá)，通過(guò)提高白細(xì)胞介素-7（IL-7）抑制分泌型糖蛋白（Wnt）/β-連環(huán)蛋白（β-catenin）通路的過(guò)度激活，增強(qiáng)肺癌順鉑化療療效，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。

3 改善骨髓抑制

化療是腫瘤治療的重要手段，但化療藥物可損傷造血細(xì)胞亦可破壞造血微環(huán)境，引起骨髓抑制[14]。目前臨床常用粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）治 療骨髓抑制，此類藥物雖起效快，但可導(dǎo)致骨痛、肌肉痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)[15]。林勝友等[16-17]研究表明，龜鹿二仙膠可有效上調(diào)bcl-2 mRNA的表達(dá)，抑制脾臟T細(xì)胞、骨髓CD34+造血干/祖細(xì)胞的凋亡，從而有效抑制化療小鼠脾臟T淋巴細(xì)胞凋亡，減輕化療后免疫功能受損。王玨等[18-19]研究表明，龜鹿二仙膠可能通過(guò)抑制p16Ink4a-Rb信號(hào)通路中p16蛋白的表達(dá)，增加CDK4/6及pRb蛋白的表達(dá)，從而減少細(xì)胞周期阻滯，逆轉(zhuǎn)化療所致骨髓造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cell，HSC）衰老；龜鹿二仙巴布劑亦能減輕大腸癌化療患者化療后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少，改善中醫(yī)證候，延緩患者Karnofsky（KPS）評(píng)分下降趨勢(shì)。

4 龜鹿二仙膠單藥抗腫瘤作用機(jī)制

研究表明，龜甲提取物可抑制TNFR2/PI3K/AKT信號(hào)通路[20]，而該信號(hào)通路的激活可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[21]。陳銘陽(yáng)等[22]發(fā)現(xiàn)，龜甲中所含的miRNA具有治療早幼粒細(xì)胞白血病的潛在藥理活性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，鹿角多肽對(duì)小鼠肝癌、乳腺癌細(xì)胞具有抑制作用[23-24]。全天一等[25-26]研究發(fā)現(xiàn)，鹿角霜對(duì)改善腫瘤患者放、化療后骨髓抑制效果顯著且安全性好；郜玉鋼等[27]研究發(fā)現(xiàn)，鹿角提取物可通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡發(fā)揮抗腫瘤作用。人參皂苷及人參多糖為人參抗腫瘤作用的主要成分，研究表明，人參皂苷Rg3可通過(guò)抑制胃癌細(xì)胞中Wnt/β聯(lián)蛋白通路激活從而抑制其侵襲、遷移以及血管生成擬態(tài)的形成[28]；人參皂苷CK可通過(guò)抑制TGF-β1/Smads通路誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡[29]；人參多糖則可通過(guò)誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞分化從而抑制其增殖[30]。枸杞子主要活性成分為枸杞多糖，枸杞多糖可通過(guò)誘導(dǎo)凋亡[31]、抑制新生血管形成[32]、降低端粒酶活性[33]等多種途徑發(fā)揮抗腫瘤作用。

5 結(jié)語(yǔ)

目前對(duì)龜鹿二仙膠成方抗腫瘤作用機(jī)制的研究主要聚焦于免疫系統(tǒng)，然該方單藥可通過(guò)誘導(dǎo)凋亡和抑制血管新生等多種途徑、多種靶點(diǎn)發(fā)揮抗腫瘤作用，因此龜鹿二仙膠成方后期研究思路可參考單藥的研究成果。而臨床研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的靶點(diǎn)不同，故進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體內(nèi)與體外實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的研究可作為下一步研究的方向。龜鹿二仙膠主要用于改善腫瘤患者化療后骨髓抑制狀態(tài)，應(yīng)用范圍不可謂廣，然該方陰陽(yáng)氣血同補(bǔ)，而虛證又為腫瘤患者常見(jiàn)證型，故臨床研究可聚焦于拓寬該方在腫瘤治療上的應(yīng)用，充分發(fā)揮其扶正、抗腫瘤作用。