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        運(yùn)用扶正祛邪法治療糖尿病心肌病之思路

        2021-03-28 13:23:02王藝琳趙泉霖
        江蘇中醫(yī)藥 2021年7期
        關(guān)鍵詞:心脈血府逐瘀湯麻木

        王藝琳 趙泉霖

        (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

        糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy,DCM)為糖尿病患者排除了由高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或者其他心臟病變?yōu)椴∫虻男募〖膊1]。本病發(fā)病機(jī)制尚未明確,可能與糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激與線粒體損傷、免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)等機(jī)制有關(guān),臨床特征為心臟舒張功能的早期損害,伴隨心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化和心肌細(xì)胞凋亡[2-3]。西醫(yī)目前尚無治療DCM的特效藥物,臨床多通過控制血糖、降脂、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激和調(diào)節(jié)基因表達(dá)等方法控制病情[4-5]。

        DCM可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”并發(fā)“胸痹”“心悸”“怔忡”等范疇[6]。大量研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥在治療DCM方面具有獨(dú)特優(yōu)勢,不僅能改善患者臨床不適癥狀,而且在延緩糖尿病并發(fā)癥方面發(fā)揮了重要作用。筆者采用扶正祛邪法治療DCM,收效良好,現(xiàn)將臨證思路介紹如下。

        1 病機(jī)——本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜

        消渴病日久,病及心脈可發(fā)為胸痹、心悸,《靈樞·邪氣臟腑病形》有云“心脈微小為消癉”,《諸病源候論》中又云:“消渴重,心中痛?!惫P者認(rèn)為,DCM發(fā)病以氣陰兩虛為本,瘀血、痰濁、氣滯等邪毒為標(biāo),總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

        1.1 氣陰兩虛為本 張仲景《金匱要略》從論述病機(jī)和選方用藥的角度提出了消渴病的基本病機(jī)是氣虛,著重補(bǔ)肺、胃、腎之氣以治療消渴,并載白虎加人參湯、腎氣丸。津液的生成與布散均有賴于氣的氣化與推動作用,氣足則能化津、布津,輸布至臟腑,保證五臟六腑功能的正常發(fā)揮。氣虛加重,化津布津功能失常,致使氣陰兩虛,心脈失養(yǎng)發(fā)為DCM。此外,氣虛推動功能失常,氣血津液運(yùn)行不暢導(dǎo)致血瘀、津停,則會出現(xiàn)一系列心脈痹阻的消渴變證。

        1.2 瘀濁氣滯為標(biāo) 消渴日久,氣虛無力推動血運(yùn),致使氣血瘀滯,病久入絡(luò),陰虛血燥亦致血脈壅塞,發(fā)為胸痹心痛,正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所云:“初病在經(jīng),久痛入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血。”此外,肥甘厚味之品易致脾胃運(yùn)化失職,內(nèi)生痰濁,痹阻心脈;《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“憂思則心系急,心系急則氣道約,約則不利”,可見長期情志不遂,或肝氣郁結(jié)不得疏泄,或勞心竭慮損傷肝木,均可致心脈失暢,壅滯不通,發(fā)為本病。

        2 治法——解毒祛瘀,益氣養(yǎng)陰

        筆者認(rèn)為,邪毒祛,正氣才得以生,氣血才得以活,壅閉才得以通,故主張先治其標(biāo),后治其本,標(biāo)本兼治。楊士瀛云:“真心痛,也可由氣血痰水所犯而起”,龔信亦提到頑痰死血會引發(fā)心痹痛[7]。故治療DCM從扶正祛邪的治療思路出發(fā),以解毒祛瘀為要,兼以扶正補(bǔ)虛,以益氣養(yǎng)陰為本,兼以行氣活血,虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之,清補(bǔ)并行,邪祛正自安。

        2.1 以解毒祛瘀為要,兼以扶正補(bǔ)虛 《廣雅·釋詁》言:“毒,猶惡也”,即邪盛謂之毒[8],可見“毒”可指瘀毒、濁毒、濕熱毒等。筆者認(rèn)為,瘀毒是DCM發(fā)展加重的重要病理因素,故以解毒祛瘀為要。因其以虛為本的病機(jī)特點(diǎn),在解毒祛瘀的同時(shí)需要顧護(hù)正氣,扶正以補(bǔ)虛。

        血瘀明顯者,運(yùn)用血府逐瘀湯加減,使血府條達(dá)和暢。血府逐瘀湯活血兼以行氣,既能行血分之瘀,又可解氣分之郁;祛瘀兼以養(yǎng)血,使活血而不耗血,行氣而不傷陰;方中諸藥升降兼顧,既可升達(dá)清陽,又能降瀉下行,共奏調(diào)和心脈氣血之效。對于瘀重者,巧用地龍以通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀,地龍專入經(jīng)絡(luò),癥見肢體麻木且伴有瘀象者,用之效果極佳。對于瘀而化熱者,善用懷牛膝入藥,因其能活血祛瘀,并可引血下行、導(dǎo)熱下泄,從而瘀熱同治。

        痰濁重者,常以茯苓、澤瀉利濕祛濁,《神農(nóng)本草經(jīng)》言:茯苓“主……心下結(jié)痛”,“利小便”,“久服安魂養(yǎng)神,不饑,延年”;澤瀉“主風(fēng)寒濕痹”,“久服……面生光,能行水上”。痰濁日久極易化熱,故痰濕化熱者常在兼顧脾胃的基礎(chǔ)上加用黃芩、黃連以苦寒清熱燥濕,《新修本草》載黃連“療渴為最”。脾胃虛弱者加用炒白術(shù)、黨參等以健中焦;脾腎虧虛者加用炒山藥、杜仲、山萸肉等以培脾腎。諸藥合用,祛邪與扶正兼施,使邪祛正不傷。

        2.2 以益氣養(yǎng)陰為本,兼以行氣活血 消渴日久,血虛氣弱、氣不化陰,血者陰也,陰津不足,致使血行不暢,心脈痹阻。故多運(yùn)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、調(diào)理氣血,從而濡養(yǎng)心脈,標(biāo)本兼顧。方中黃芪大補(bǔ)脾肺之氣,以復(fù)脾氣之健運(yùn),當(dāng)歸專以補(bǔ)血和血、祛瘀生血,二藥相伍,一氣一血、一陰一陽,共奏益氣生血之效,如此心脈得以溫潤滋養(yǎng),氣血得以調(diào)達(dá)通暢。鑒于消渴病陰虛燥熱的病機(jī)特點(diǎn),筆者常在當(dāng)歸補(bǔ)血湯的基礎(chǔ)上加用葛根、石斛等以養(yǎng)陰生津。葛根味甘辛,性平,入脾胃經(jīng),能夠升清陽、增津液、解口渴、潤筋脈[9];石斛“主傷中……補(bǔ)五臟虛勞贏瘦,強(qiáng)陰”[10]?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),葛根、石斛具有降低血糖、調(diào)血脂、保護(hù)心腦血管等作用,臨床廣泛運(yùn)用于糖尿病的治療[11-12]。

        3 驗(yàn)案舉隅

        孫某,男,63歲。2020年8月14日初診。

        主訴:血糖控制不佳3周伴心慌胸悶?;颊哂刑悄虿〔∈?0年余,近3周血糖控制不佳,出現(xiàn)心慌胸悶乏力等癥狀,現(xiàn)口服鹽酸二甲雙胍0.5 g/次,每日3次,阿卡波糖50 mg/次,每日3次,卡格列凈100 mg/次,每日1次。平素測空腹血糖(FPG)8~11 mmol/L,餐后2 h血糖(2 hPG)9~12 mmol/L,控制不佳。刻診:心慌胸悶,心前區(qū)無力,周身乏力、休息后可緩解,口干口渴,雙下肢麻木發(fā)涼,納少,眠可,二便調(diào)。舌紅少苔,脈細(xì)澀。測FPG 8.3 mmol/L;心臟彩超示:左心室充盈異常,二尖瓣返流(輕度)。西醫(yī)診斷:糖尿病心肌?。恢嗅t(yī)診斷:消渴,胸痹(氣陰兩虛、血脈瘀滯證)。治法:益氣養(yǎng)陰、活血通脈。方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合血府逐瘀湯化裁。處方:

        黃芪30 g,當(dāng)歸15 g,丹參15 g,石斛30 g,葛根30 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,川芎15 g,赤芍15 g,桃仁12 g,紅花15 g,地龍6 g。7劑,每日1劑,水煎400 mL,早晚飯后溫服。并囑患者低糖低脂飲食,定時(shí)定量進(jìn)餐,注意休息,適當(dāng)運(yùn)動,勞逸結(jié)合。

        8月21日二診:患者自述心慌胸悶癥狀減輕,心前區(qū)無力感好轉(zhuǎn),乏力、口干口渴改善,雙下肢麻木發(fā)涼,納眠可,二便調(diào)。舌紅少苔,脈細(xì)澀。測FPG 7.6 mmol/L。初診方地龍加量至9 g,另加桂枝12 g、桑枝15 g,7劑。

        8月28日三診:患者自述諸癥明顯好轉(zhuǎn),心慌胸悶、心前區(qū)無力感明顯改善,口干口渴、雙下肢麻木發(fā)涼減輕,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白,脈細(xì)。測FPG 7.2 mmol/L。二診方繼服7劑。

        9月20日隨訪:患者心慌胸悶、口干口渴、雙下肢麻木發(fā)涼等癥狀未發(fā),F(xiàn)PG控制在6~8 mmol/L,2 hPG控制在8~10 mmol/L。

        按語:本案患者為中老年男性,形體偏瘦,平素食欲欠佳,脾胃運(yùn)化不及,氣血津液無源以化,導(dǎo)致陰津虧損、氣血不足。消渴病久,陰虛血燥可致血脈瘀滯,病及心脈可見心前區(qū)壅閉感、心慌胸悶;氣虛可見周身乏力、心前區(qū)無力;陰虛燥熱、氣血瘀滯,津液升降布散不得,無法上乘則發(fā)為口干口渴;血脈瘀滯可見肢體麻木;氣陰不足,脾胃運(yùn)化失職則食欲欠佳;舌紅少苔、脈細(xì)澀皆是氣陰兩虛、血脈瘀滯之象。治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈,予當(dāng)歸補(bǔ)血湯合血府逐瘀湯化裁。當(dāng)歸補(bǔ)血湯首見于金元時(shí)期李東垣之《內(nèi)外傷辨惑論》,原用于血虛陽浮發(fā)熱,婦人經(jīng)期、產(chǎn)后血虛發(fā)熱頭痛等疾病,后世醫(yī)家不斷拓寬其臨床應(yīng)用范圍。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》,《醫(yī)林改錯·氣血合脈》有言:“惟血府之血,瘀而不活,最難分別”,故王清任活血與行氣同施、養(yǎng)血與滋陰兼顧,擬血府逐瘀湯治“胸中血府血瘀之證”。本案初診方中,黃芪為君,補(bǔ)益脾肺之氣以助氣血生化,當(dāng)歸為臣,和營養(yǎng)血,兩藥相伍,使陽生陰長、氣旺血生,心血得以滋養(yǎng)。丹參歸心經(jīng),養(yǎng)血活血以使心血充足、心脈通暢;石斛、葛根養(yǎng)陰益胃、生津止渴,為臨床降血糖之常用藥;茯苓、炒白術(shù)補(bǔ)脾胃健中焦,中焦健則食欲佳、氣血生;川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍行氣活血通經(jīng)。以上皆為佐藥。全方共達(dá)益氣養(yǎng)陰、活血通脈之目的。二診時(shí)患者諸癥有所好轉(zhuǎn),但雙下肢麻木發(fā)涼較明顯,故于初診方基礎(chǔ)上加大地龍用量以增活血通經(jīng)之功,加用桂枝溫陽通脈、桑枝通經(jīng)絡(luò)以行氣血。三診時(shí)患者諸癥明顯好轉(zhuǎn),以二診方繼進(jìn)。藥證合拍,諸癥皆平。

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