王藝琳 趙泉霖

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）為糖尿病患者排除了由高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或者其他心臟病變?yōu)椴∫虻男募〖膊1]。本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激與線粒體損傷、免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)等機(jī)制有關(guān)，臨床特征為心臟舒張功能的早期損害，伴隨心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化和心肌細(xì)胞凋亡[2-3]。西醫(yī)目前尚無治療DCM的特效藥物，臨床多通過控制血糖、降脂、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激和調(diào)節(jié)基因表達(dá)等方法控制病情[4-5]。

DCM可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”并發(fā)“胸痹”“心悸”“怔忡”等范疇[6]。大量研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療DCM方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，不僅能改善患者臨床不適癥狀，而且在延緩糖尿病并發(fā)癥方面發(fā)揮了重要作用。筆者采用扶正祛邪法治療DCM，收效良好，現(xiàn)將臨證思路介紹如下。

1 病機(jī)——本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜

消渴病日久，病及心脈可發(fā)為胸痹、心悸，《靈樞·邪氣臟腑病形》有云“心脈微小為消癉”，《諸病源候論》中又云：“消渴重，心中痛?！惫P者認(rèn)為，DCM發(fā)病以氣陰兩虛為本，瘀血、痰濁、氣滯等邪毒為標(biāo)，總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

1.1 氣陰兩虛為本 張仲景《金匱要略》從論述病機(jī)和選方用藥的角度提出了消渴病的基本病機(jī)是氣虛，著重補(bǔ)肺、胃、腎之氣以治療消渴，并載白虎加人參湯、腎氣丸。津液的生成與布散均有賴于氣的氣化與推動作用，氣足則能化津、布津，輸布至臟腑，保證五臟六腑功能的正常發(fā)揮。氣虛加重，化津布津功能失常，致使氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)發(fā)為DCM。此外，氣虛推動功能失常，氣血津液運(yùn)行不暢導(dǎo)致血瘀、津停，則會出現(xiàn)一系列心脈痹阻的消渴變證。

1.2 瘀濁氣滯為標(biāo) 消渴日久，氣虛無力推動血運(yùn)，致使氣血瘀滯，病久入絡(luò)，陰虛血燥亦致血脈壅塞，發(fā)為胸痹心痛，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所云：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。”此外，肥甘厚味之品易致脾胃運(yùn)化失職，內(nèi)生痰濁，痹阻心脈；《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利”，可見長期情志不遂，或肝氣郁結(jié)不得疏泄，或勞心竭慮損傷肝木，均可致心脈失暢，壅滯不通，發(fā)為本病。

2 治法——解毒祛瘀，益氣養(yǎng)陰

筆者認(rèn)為，邪毒祛，正氣才得以生，氣血才得以活，壅閉才得以通，故主張先治其標(biāo)，后治其本，標(biāo)本兼治。楊士瀛云：“真心痛，也可由氣血痰水所犯而起”，龔信亦提到頑痰死血會引發(fā)心痹痛[7]。故治療DCM從扶正祛邪的治療思路出發(fā)，以解毒祛瘀為要，兼以扶正補(bǔ)虛，以益氣養(yǎng)陰為本，兼以行氣活血，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，清補(bǔ)并行，邪祛正自安。

2.1 以解毒祛瘀為要，兼以扶正補(bǔ)虛 《廣雅·釋詁》言：“毒，猶惡也”，即邪盛謂之毒[8]，可見“毒”可指瘀毒、濁毒、濕熱毒等。筆者認(rèn)為，瘀毒是DCM發(fā)展加重的重要病理因素，故以解毒祛瘀為要。因其以虛為本的病機(jī)特點(diǎn)，在解毒祛瘀的同時(shí)需要顧護(hù)正氣，扶正以補(bǔ)虛。

血瘀明顯者，運(yùn)用血府逐瘀湯加減，使血府條達(dá)和暢。血府逐瘀湯活血兼以行氣，既能行血分之瘀，又可解氣分之郁；祛瘀兼以養(yǎng)血，使活血而不耗血，行氣而不傷陰；方中諸藥升降兼顧，既可升達(dá)清陽，又能降瀉下行，共奏調(diào)和心脈氣血之效。對于瘀重者，巧用地龍以通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，地龍專入經(jīng)絡(luò)，癥見肢體麻木且伴有瘀象者，用之效果極佳。對于瘀而化熱者，善用懷牛膝入藥，因其能活血祛瘀，并可引血下行、導(dǎo)熱下泄，從而瘀熱同治。

痰濁重者，常以茯苓、澤瀉利濕祛濁，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：茯苓“主……心下結(jié)痛”，“利小便”，“久服安魂養(yǎng)神，不饑，延年”；澤瀉“主風(fēng)寒濕痹”，“久服……面生光，能行水上”。痰濁日久極易化熱，故痰濕化熱者常在兼顧脾胃的基礎(chǔ)上加用黃芩、黃連以苦寒清熱燥濕，《新修本草》載黃連“療渴為最”。脾胃虛弱者加用炒白術(shù)、黨參等以健中焦；脾腎虧虛者加用炒山藥、杜仲、山萸肉等以培脾腎。諸藥合用，祛邪與扶正兼施，使邪祛正不傷。

2.2 以益氣養(yǎng)陰為本，兼以行氣活血 消渴日久，血虛氣弱、氣不化陰，血者陰也，陰津不足，致使血行不暢，心脈痹阻。故多運(yùn)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、調(diào)理氣血，從而濡養(yǎng)心脈，標(biāo)本兼顧。方中黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以復(fù)脾氣之健運(yùn)，當(dāng)歸專以補(bǔ)血和血、祛瘀生血，二藥相伍，一氣一血、一陰一陽，共奏益氣生血之效，如此心脈得以溫潤滋養(yǎng)，氣血得以調(diào)達(dá)通暢。鑒于消渴病陰虛燥熱的病機(jī)特點(diǎn)，筆者常在當(dāng)歸補(bǔ)血湯的基礎(chǔ)上加用葛根、石斛等以養(yǎng)陰生津。葛根味甘辛，性平，入脾胃經(jīng)，能夠升清陽、增津液、解口渴、潤筋脈[9]；石斛“主傷中……補(bǔ)五臟虛勞贏瘦，強(qiáng)陰”[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，葛根、石斛具有降低血糖、調(diào)血脂、保護(hù)心腦血管等作用，臨床廣泛運(yùn)用于糖尿病的治療[11-12]。

3 驗(yàn)案舉隅

孫某，男，63歲。2020年8月14日初診。

主訴：血糖控制不佳3周伴心慌胸悶?；颊哂刑悄虿〔∈?0年余，近3周血糖控制不佳，出現(xiàn)心慌胸悶乏力等癥狀，現(xiàn)口服鹽酸二甲雙胍0.5 g/次，每日3次，阿卡波糖50 mg/次，每日3次，卡格列凈100 mg/次，每日1次。平素測空腹血糖（FPG）8～11 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）9～12 mmol/L，控制不佳。刻診：心慌胸悶，心前區(qū)無力，周身乏力、休息后可緩解，口干口渴，雙下肢麻木發(fā)涼，納少，眠可，二便調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)澀。測FPG 8.3 mmol/L；心臟彩超示：左心室充盈異常，二尖瓣返流（輕度）。西醫(yī)診斷：糖尿病心肌?。恢嗅t(yī)診斷：消渴，胸痹（氣陰兩虛、血脈瘀滯證）。治法：益氣養(yǎng)陰、活血通脈。方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合血府逐瘀湯化裁。處方：

黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，石斛30 g，葛根30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，紅花15 g，地龍6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚飯后溫服。并囑患者低糖低脂飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動，勞逸結(jié)合。

8月21日二診：患者自述心慌胸悶癥狀減輕，心前區(qū)無力感好轉(zhuǎn)，乏力、口干口渴改善，雙下肢麻木發(fā)涼，納眠可，二便調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)澀。測FPG 7.6 mmol/L。初診方地龍加量至9 g，另加桂枝12 g、桑枝15 g，7劑。

8月28日三診：患者自述諸癥明顯好轉(zhuǎn)，心慌胸悶、心前區(qū)無力感明顯改善，口干口渴、雙下肢麻木發(fā)涼減輕，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。測FPG 7.2 mmol/L。二診方繼服7劑。

9月20日隨訪：患者心慌胸悶、口干口渴、雙下肢麻木發(fā)涼等癥狀未發(fā)，F(xiàn)PG控制在6～8 mmol/L，2 hPG控制在8～10 mmol/L。

按語：本案患者為中老年男性，形體偏瘦，平素食欲欠佳，脾胃運(yùn)化不及，氣血津液無源以化，導(dǎo)致陰津虧損、氣血不足。消渴病久，陰虛血燥可致血脈瘀滯，病及心脈可見心前區(qū)壅閉感、心慌胸悶；氣虛可見周身乏力、心前區(qū)無力；陰虛燥熱、氣血瘀滯，津液升降布散不得，無法上乘則發(fā)為口干口渴；血脈瘀滯可見肢體麻木；氣陰不足，脾胃運(yùn)化失職則食欲欠佳；舌紅少苔、脈細(xì)澀皆是氣陰兩虛、血脈瘀滯之象。治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈，予當(dāng)歸補(bǔ)血湯合血府逐瘀湯化裁。當(dāng)歸補(bǔ)血湯首見于金元時(shí)期李東垣之《內(nèi)外傷辨惑論》，原用于血虛陽浮發(fā)熱，婦人經(jīng)期、產(chǎn)后血虛發(fā)熱頭痛等疾病，后世醫(yī)家不斷拓寬其臨床應(yīng)用范圍。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，《醫(yī)林改錯·氣血合脈》有言：“惟血府之血，瘀而不活，最難分別”，故王清任活血與行氣同施、養(yǎng)血與滋陰兼顧，擬血府逐瘀湯治“胸中血府血瘀之證”。本案初診方中，黃芪為君，補(bǔ)益脾肺之氣以助氣血生化，當(dāng)歸為臣，和營養(yǎng)血，兩藥相伍，使陽生陰長、氣旺血生，心血得以滋養(yǎng)。丹參歸心經(jīng)，養(yǎng)血活血以使心血充足、心脈通暢；石斛、葛根養(yǎng)陰益胃、生津止渴，為臨床降血糖之常用藥；茯苓、炒白術(shù)補(bǔ)脾胃健中焦，中焦健則食欲佳、氣血生；川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍行氣活血通經(jīng)。以上皆為佐藥。全方共達(dá)益氣養(yǎng)陰、活血通脈之目的。二診時(shí)患者諸癥有所好轉(zhuǎn)，但雙下肢麻木發(fā)涼較明顯，故于初診方基礎(chǔ)上加大地龍用量以增活血通經(jīng)之功，加用桂枝溫陽通脈、桑枝通經(jīng)絡(luò)以行氣血。三診時(shí)患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，以二診方繼進(jìn)。藥證合拍，諸癥皆平。