張曼玲 時昭紅， 石 拓 張 書 劉 云 彭洪姣

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北武漢430065；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430022）

辨證論治作為中醫(yī)辨治體系的核心理論，受各代醫(yī)家所推崇，更不乏以“辨證論治”與“辨病論治”區(qū)分中醫(yī)西醫(yī)的言論[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，許多疾病診斷的金標準趨向于實驗室檢查，而非癥狀，因為被診斷為某種疾病的患者可能并無任何癥狀、體征，此時就顯露出辨證論治的不足。反觀經(jīng)典，古往今來，中醫(yī)從認識到治療疾病，并非只有辨證論治一條途徑。早在先秦時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已開辨病、辨證、審因、辨癥四維辨治之先河，辨病論治、辨證論治、審因論治、對癥治療都是中醫(yī)學的重要辨治模式，各自的作用也是不可替代的[2]。筆者認為在胃癌前病變（PLGC）的辨治體系中，辨證、辨病、審因、辨癥缺一不可，辨病是把握疾病的整體病機，辨證是分清疾病當前的所屬證候，審因是追溯疾病的根源，辨癥是辨識疾病發(fā)于個體的外在表現(xiàn)，只有聯(lián)合以上四種辨治模式，才能最大化發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。茲將四維辨治模式在PLGC診治中的運用探析如下。

1 胃癌前病變的中醫(yī)病機

PLGC為病理概念，可歸于中醫(yī)學“胃痞”“胃脘痛”“痞結”之類。雖發(fā)于局部胃黏膜，但實質是全身狀態(tài)的局部體現(xiàn)。痞者，否也，指主方受到客方控制和壓抑但穩(wěn)定的狀態(tài)；結者，凝結、聚結也。PLGC病機總屬本虛標實，脾虛是基礎，飲食不節(jié)、外感邪氣、情志失暢等外在因素侵襲機體，使得中焦升降失常，脾胃運化之力愈弱、氣血生化乏源，胃腑失于濡養(yǎng)，日久失潤成萎。此外，脾陽虛生濕濁、痰飲，脾氣虛生瘀滯，加之外邪，濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物蘊結于體內(nèi)，日久生毒，影響脾胃氣機的升降，造成胃絡瘀阻、胃體失滋養(yǎng)、胃腺體發(fā)生萎縮。

2 四維辨治模式在胃癌前病變中的運用

2.1 辨病論治，先證而治 辨病，指根據(jù)不同疾病的特征，做出相應的疾病診斷的過程，包括辨別疾病類別和判斷個體當前所處疾病的階段。自古以來中醫(yī)病名多以癥狀、體征命名，如咳嗽、鼓脹、便血等，難免忽略一些沒有外在表現(xiàn)的疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展、醫(yī)療技術設備的更新，認識疾病的層面逐漸深入，實驗室檢查、影像學檢查、病理學檢查等技術可輔助診斷，辨病論治體系亦不斷完善。PLGC的診斷是基于胃鏡及組織病理的診斷，辨病時既需橫向思考，即辨別PLGC所屬類型，包括萎縮、腸上皮化生、不典型增生、異型增生，并根據(jù)病變表現(xiàn)，歸納主要病機，遣方用藥；還需縱向考量，即辨別PLGC所處之階段，正邪所處之態(tài)勢，分清標本緩急，防微杜漸，甚至先證而治，扭轉病變。

辨病論治的核心是辨別疾病的根本矛盾和整體規(guī)律。PLGC不同病理類型各有側重，應結合胃鏡、病理圖像分而論治：如萎縮性胃炎者，多辨胃萎失養(yǎng)，可運用滋養(yǎng)胃陰、健脾理氣之藥；腸上皮化生者，多辨痰濁中阻，用化痰辟穢、健脾化瘀之法；異型增生/上皮內(nèi)瘤變者，多辨瘀毒踞中，用散結消癥解毒之品。其次，還應辨別疾病所屬階段，尚在初期者，脾胃虛弱、外感濕熱，病邪在氣分，應去除濕熱；幽門螺桿菌（Hp）陽性者予以根除治療，濕熱中阻者予以小陷胸湯之類；脾虛氣滯者予以厚樸生姜半夏甘草人參湯之類，同時需配合活血化瘀之藥，防止其漸入血分。及至中期，由氣及血，寒熱虛實并存，可以散結之藥為主，并用辛開苦降之半夏瀉心湯，上熱下寒者可予烏梅丸，同時可加用溫陽扶正之品，提升正氣；日久未愈，晚期疾病入絡，正氣極虛，邪毒壅盛，應以扶正為主，輔以通絡；中焦虛寒者予以理中丸之類，脾腎陽虛者予以真武湯，輔以化瘀、祛風通絡之品，同時可加入白花蛇舌草、半枝蓮等解毒藥。除此之外，辨病論治還體現(xiàn)在專病專方、通治方的應用，臨床上常將胃復春[3]等中成藥、三七粉等用于萎縮性胃炎、異型增生的治療，已證實療效顯著，且安全性良好。

2.2 辨證論治，截斷逆轉 辨證，指根據(jù)四診獲取的臨床資料，辨別疾病的證候。辨證論治是中醫(yī)個性化治療的精髓，PLGC的證型尚未統(tǒng)一，2017年慢性萎縮性胃炎的中西醫(yī)共識將CAG分為六個證型[4]；朱昱翎等[5]認為脾虛絡阻毒損是PLGC的根本病機，王偉等[6]從“毒損胃絡”闡述癌前病變的診治思路，矯健鵬等[7]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及實驗研究，提出了胃癌前病變的促癌微環(huán)境假說，認為痰濁是構成促癌微環(huán)境的物質基礎，應從痰論治PLGC。本病的起病、發(fā)展是動態(tài)變化的復雜過程，指南中的證型或一家之言并不能完全概括。

辨證論治的核心是辨別機體當前對疾病的反應，概括為某種證候，對證施治。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展和大數(shù)據(jù)時代的到來，辨證手段不斷豐富，如借鑒內(nèi)鏡像、病理像輔助辨證，利用證素辨證處理復雜證候等，使得傳統(tǒng)辨證體系趨于完善。當前比較共識性的觀念認為虛、瘀、毒是PLGC發(fā)病的關鍵，脾虛則運化不行，痰濕內(nèi)生，壅滯中焦；血瘀則血凝氣滯，脈絡不通，黏膜失養(yǎng)；痰濁血瘀日久則生內(nèi)毒，或外感毒邪，或“肝膽之火，移入于胃”，濁毒盤踞胃腸，虛、瘀、毒相互影響，三者互為因果，最終促成疾病的發(fā)生。正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為要緊?！敝委熒蠎⒅卣{(diào)理脾胃升降，脾胃濕熱者予以清利濕熱，健脾理氣；肝胃不和者予以疏肝和胃；胃絡瘀阻者予以健脾活血通絡；濁毒內(nèi)蘊者予以芳香辟濁，清熱解毒；脾胃虛弱者予以健脾益氣；胃陰不足者予以健脾益胃。姜春華首先提出“截斷扭轉”的概念用于溫病的治療，其理論內(nèi)涵為早期、快速、有效的用藥，甚至先證而治，截斷病勢，是辨證論治的延伸，亦是中醫(yī)治未病思想的體現(xiàn)[8]。筆者認為PLGC的治療同樣應做到“截斷扭轉”，鑒于消化系統(tǒng)疾病的特殊性，用藥宜輕，不宜過于峻猛，應掌握疾病發(fā)展規(guī)律及趨勢，抓住當前主要矛盾，在精準辨證的基礎上，投以小劑量藥物長期守方治療。同時預見攔截，謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，還需動態(tài)觀察證型變化，認真甄別，隨證加減，最終截斷炎癌轉化的過程，使病情穩(wěn)定在當前階段，甚至逆轉病變。

2.3 審因論治，糾正病因 病因對疾病的影響貫穿病程始終，僅辨病、辨證施治，卻不及時去除病因，很可能是事倍功半。現(xiàn)代醫(yī)學已通過大量臨床、基礎研究證實了Hp感染、基因組學、飲食環(huán)境等因素在胃癌形成過程中的重要地位。同樣的，去除病因在PLGC的中醫(yī)辨治中舉足輕重。審因，應當包括辨別內(nèi)傷病因、外感病因和病理產(chǎn)物性病因。

“邪之所湊，其氣必虛”，外邪引發(fā)疾病常以內(nèi)傷為基礎。飲食失宜、七情失調(diào)、勞倦過度均會導致臟腑氣血陰陽盛衰偏頗，為內(nèi)因。曾有學者統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，PLGC患者多有飲食不規(guī)律、過食辛辣、熱燙、高鹽食物的不良習慣，同時性情急躁、焦慮較為突出[9]。節(jié)食則氣血生化乏源，飲食過度則滋膩礙胃，處于急躁、焦慮的情緒則肝氣不疏橫逆犯胃，長此以往，勢必導致脾失健運，胃失和潤，易感疾病。辨質論治亦是審視內(nèi)因的體現(xiàn)，體質之陰陽是在遺傳因素的基礎上形成的相對穩(wěn)定的特性，PLGC者最常見的體質為脾胃虛弱質、陰虛質、肝郁質。感受六淫之邪為外因，本病的發(fā)生多與外感濕熱邪氣相關。

審因論治的核心是把握疾病全程的致病因素，并及時糾正。對于Hp陽性者應早期根除治療，同時調(diào)整飲食結構、糾正生活飲食習慣，調(diào)暢情志。素體脾胃虛弱、胃陰不足、肝郁氣滯者，應在治療全程顧護脾胃、滋養(yǎng)胃陰、調(diào)達肝氣。另外，各種內(nèi)外因作用下引起的氣血津液失調(diào)、臟腑經(jīng)絡功能異常，可導致濕濁、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的生成，亦成為PLGC的致病因素，此時應及時祛濕、化痰、理氣、活血，去除病理產(chǎn)物，使得經(jīng)絡通暢，臟腑功能恢復?？傊?，辨別致病的直接客觀病因，或根據(jù)臨床表現(xiàn)審證求因，然后積極去除病因，將對PLGC的治療大有裨益。

2.4 對癥論治，隨癥加減 癥狀是疾病的外在表現(xiàn)，是醫(yī)者對疾病最初的認知，也是對疾病轉歸的直觀判斷。仲景所謂“但見一證便是，不必悉具”，即是辨癥論治的體現(xiàn)。辨癥包含辨別主癥、兼癥。PLGC患者可能出現(xiàn)痞滿、反酸、胃痛等疾病直接相關的癥狀，即主癥，同時可能伴有失眠、納差、疲乏、易怒等兼癥，需首先解決最困擾患者的癥狀。辨癥需辨別癥狀性質及輕重，以輔助用藥，也有用規(guī)范量表評估臨床癥狀，但多用于臨床研究；辨癥需辨別癥狀真假，如胸腹灼熱、脈象弦滑者雖出現(xiàn)便溏，為真熱假寒的征象，應是里熱熾盛而非脾胃虛寒。

辨癥論治是辨病、辨證、審因的補充，以消除癥狀和體征為目的。PLGC的治療是抽絲剝繭的長期過程，期間患者的一些癥狀容易反復出現(xiàn)，此時辨癥輔助治療，一方面可迅速緩解主要癥狀，解決突出矛盾，屬于急則治其標范疇，同時治療兼癥，改善患者生活質量，增強患者信心，提高依從性；另一方面，當出現(xiàn)與證候不符的“假癥”時，予少許“對癥”藥物，可引藥至病位，防止格拒，起到反佐的作用，提高療效。臨床上對于燒心、胸骨后灼痛者，可予抑酸之海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞子；胃脘痛甚者，可予延胡索、細辛等；呃逆者，可予旋覆花、赭石、枳實；兼癥的治療同樣重要，對于伴脅肋脹滿、噯氣、太息者，可予疏肝理氣之佛手、香櫞、青皮等；入睡困難、焦慮者，可予安神寧心之合歡花、夜交藤、酸棗仁等；口苦口干者，可予滋陰之石斛、蘆根等。

3 病案舉隅

王某，女，45歲。2019年4月16日初診。

主訴：胃脘嘈雜半年余?；颊甙肽暧嗲耙蝻嬍巢还?jié)出現(xiàn)上腹部不適，伴嘈雜，飲食后、情緒不佳時加重，偶伴燒心、脅肋部脹悶，易心煩，無腹痛腹瀉、胃痛、惡心、嘔吐、反酸等不適。胃鏡示：糜爛性胃炎（Ⅱ級）。病理示：（胃竇2塊）胃黏膜組織呈慢性萎縮性炎，伴中度腸上皮化生；局灶低級別上皮內(nèi)瘤變。舌暗邊紅略有齒痕、苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞。辨證屬肝胃不和。治以疏肝和胃，健脾益胃。方選半夏瀉心湯、柴胡疏肝散合四逆散加減。處方：

柴胡12 g，黃芩12 g，枳實12 g，白芍12 g，白術12 g，川芎12 g，醋香附12 g，姜半夏12 g，炮姜6 g，黃連9 g，黨參6 g，墨旱蓮12 g，女貞子12 g，佛手12 g，合歡花12 g，遠志12 g，焦三仙（各）12 g，炙甘草6 g。14劑，水煎，每日1劑，分2次服。囑患者調(diào)整作息，規(guī)律飲食，進食清淡，調(diào)暢情志。

二診（5月8日）：患者服藥后脅肋部脹滿、心煩、失眠較前好轉，仍有劍突下嘈雜。改為半夏調(diào)中顆粒加三七粉，服用2個月后諸癥緩解。

按：治療本案患者，首先辨病：萎縮性胃炎（胃痞），為疾病中期寒熱錯雜階段，故運用半夏瀉心湯加女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)胃陰；其次辨證：有脅肋部脹滿、心煩、脈弦等，辨為肝胃不和之證，加用柴胡疏肝散；第三審因：既往有飲食不節(jié)的誘因，囑其改善生活作息、飲食規(guī)律，去除病因；最后辨癥：兼有納差、失眠、心煩之癥，予以焦三仙健脾消食，合歡花、遠志安神定志。二診時，肝胃不和之證好轉，故以中成藥長期守方治療，用半夏調(diào)中顆粒（自制藥）寒熱平調(diào)，三七粉化瘀通絡，以丸劑粉劑長期服用更利于PLGC的消散。

4 結語

PLGC臨床上可伴或不伴任何癥狀、體征，以辨證論治為核心理論的辨治方法不能完全適用，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，將四維辨治模式運用于PLGC的診治中：首先運用辨病論治思路，橫向辨別PLGC的類型并縱向辨別個體當前病情所處的階段，運用先證而治的原則，治療并阻斷疾病的發(fā)展；然后結合四診辨證、證素辨證、內(nèi)鏡下辨證思路，整體精準辨別疾病證候，長期守方治療，截斷扭轉；同時，需審識疾病內(nèi)因、外因，辨質論治并及時去除病因；另外，對于疾病的診治過程中出現(xiàn)的各種癥狀，在以上三種辨治模式的基礎上，應隨癥加減方藥，以緩解患者癥狀、改善患者生活質量?？傊琍LGC的中醫(yī)診治應摒棄單一的辨治模式，運用四維辨治模式，才能真正發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。