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        象思維理論在月經(jīng)病的應(yīng)用探析

        2021-03-28 13:21:03戚夢(mèng)飛李秀秀李世梅
        江蘇中醫(yī)藥 2021年4期
        關(guān)鍵詞:月經(jīng)思維

        戚夢(mèng)飛 李秀秀 李世梅 謝 多

        (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西咸陽(yáng)712046;2.空軍第九八六醫(yī)院中醫(yī)科,陜西西安710054)

        象思維來(lái)源于《周易·系辭傳》,是中國(guó)傳統(tǒng)文化中一種重要的原創(chuàng)性思維,其核心是以具體事物為載體,通過(guò)陰陽(yáng)、五行、八卦等模型去推知抽象事物,目的在于宏觀把握,執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,具有鮮明的整體性和全息性[1]。中醫(yī)學(xué)理論體系建立于中國(guó)傳統(tǒng)思維方法的基礎(chǔ)上,人和自然界其他生物一樣,稟天地之氣化而生,有共同的物質(zhì)基礎(chǔ),人體的生理活動(dòng)、病理變化等受氣候、季節(jié)、日月、星移等自然現(xiàn)象的影響,有一定規(guī)律性,即所謂“人與天地相參,與日月相映”。

        象思維是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)人體生理病理變化的重要思維模式,是中醫(yī)學(xué)思維方法的核心,滲透于中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐,從臟腑之象、舌象、脈象,到方劑、中藥的選用都以象思維貫穿其中,故有人把中醫(yī)學(xué)也叫做“象醫(yī)學(xué)”。王永炎院士將象思維歸納為觀天地以察象,立象以盡意,得意而忘象,依象而思慮,據(jù)象以辨證的過(guò)程。中醫(yī)臨床診療路徑之初以象為素,而最終要達(dá)到方證相應(yīng)[2]。象思維在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用模式包括取象類推、歸納演繹、據(jù)象辨證和體象悟道等[3]。象思維理論在月經(jīng)生理和月經(jīng)病病因病機(jī)、治則治法、選方用藥等的應(yīng)用,顯示了象思維在婦科臨證中的實(shí)際指導(dǎo)意義。

        1 象思維與月經(jīng)生理

        月經(jīng)是婦女特有的生理現(xiàn)象,是周期性、規(guī)律性的子宮出血,以其一月一次,經(jīng)恒不變。象思維對(duì)月經(jīng)生理最早的論述見(jiàn)于《素問(wèn)·上古天真論》:“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也?!闭T陆?jīng)如月之盈虧,潮之有信,三旬一見(jiàn),故也稱為月信。現(xiàn)代名中醫(yī)尤昭玲教授根據(jù)象思維理論把月經(jīng)與四季陰陽(yáng)消長(zhǎng)聯(lián)系起來(lái)[4],認(rèn)為月經(jīng)期胞宮氣血由滿而溢,重陽(yáng)必陰,如秋季;經(jīng)后期胞宮血??仗摚瑸殛?yáng)消陰長(zhǎng)之時(shí),如冬季;排卵期為“氤氳之候”,此時(shí)重陰必陽(yáng),如春季;經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消,如夏季。一個(gè)月經(jīng)周期周而復(fù)始,如同四季的交替變換。

        對(duì)月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)中,婦科名老中醫(yī)楊家林教授[5]于1983年首次提出“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸心”生殖軸的理論,其指出腎氣-天癸-沖任-胞宮是月經(jīng)產(chǎn)生的主軸,臟腑-氣血-經(jīng)絡(luò)的正常生理活動(dòng)是月經(jīng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)。腎精腎氣充盛,天癸通達(dá)任脈所司經(jīng)、血、津液,并使臟腑之血匯聚于沖脈而使其血海滿溢,沖任二脈相互作用于胞宮而經(jīng)潮。若把人比喻成一棵大樹(shù),腎猶如大樹(shù)的樹(shù)根,根深方能葉茂。腎氣盛,天癸至,五臟安和,沖任調(diào)暢,血海按時(shí)滿溢,經(jīng)事方能如期而至。

        2 象思維與月經(jīng)病病因病機(jī)

        月經(jīng)病是月經(jīng)“期、量、色、質(zhì)”的異常改變,是婦科常見(jiàn)病甚或疑難痼疾,嚴(yán)重者可影響孕育子嗣?!毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》云:“夫經(jīng)者常也,一有不調(diào)則失其常度而諸病見(jiàn)矣?!敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為人體得病責(zé)之于外因六淫、內(nèi)因七情、不內(nèi)外因房勞飲食不節(jié),月經(jīng)病的病因也不外乎此。象思維“六淫”病因理論解釋月經(jīng)病的發(fā)生和發(fā)展,如天暑地?zé)?,迫血妄行,?jīng)水沸溢,則月經(jīng)先期量多,甚至崩漏;天寒地冷,沖任阻滯,血脈凝澀,則月經(jīng)后期量少、痛經(jīng),甚或閉經(jīng)[6]。

        喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情內(nèi)傷,致臟腑氣血不和,沖任失調(diào),亦可引起月經(jīng)病的發(fā)生。《素問(wèn)·舉痛論》云:“百病皆生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結(jié)?!薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》言:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月?!眿D人之病,多起于郁,而郁證最常見(jiàn)的就是肝郁?!度f(wàn)氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》云:“女子之性,執(zhí)拗偏急,忿怒妒忌,以傷肝氣,肝為血海,沖任之系。沖任失守,血妄行也。”女子以肝為先天,若情志不暢,肝氣郁結(jié),沖任阻滯,可致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少;氣滯血瘀,沖任不通可致痛經(jīng)、閉經(jīng)甚至積聚;郁久化火,熱傷沖任,迫血妄行,則可導(dǎo)致月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)甚至崩漏。審因辨證就是運(yùn)用象思維的過(guò)程,象思維貫穿于月經(jīng)病病因病機(jī)分析過(guò)程。

        3 象思維與月經(jīng)病診斷

        “有諸內(nèi)必形諸外”,人體可通過(guò)身體的各個(gè)方面反映疾病的相關(guān)信息,通過(guò)診察疾病于外的表象可以推知內(nèi)在的變化情況,如《靈樞·本臟》言:“視其外應(yīng),以知其內(nèi)臟,則知所病矣?!惫糯嗅t(yī)學(xué)根據(jù)疾病反映于外的現(xiàn)象來(lái)診斷疾病,就采用了象思維方法?!鹅`樞·五色》謂:“以五色命藏,青為肝,赤為心,白為肺,黃為脾,黑為腎?!边M(jìn)一步診察到“青黑為痛,黃赤為熱,白為寒”。這是以自然界中的五色來(lái)比喻五臟的病色[7]。通過(guò)面部顏色和光澤的變化,可以反映臟腑氣血盛衰的情況,如:面色浮紅或顴赤者,多為肺腎陰虛;面色萎黃少澤者,多為脾虛;面色晦黯者,多為腎氣虛、腎陽(yáng)虛;目眶暗黑者,多屬肝腎虧損?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》闡述了透過(guò)外表現(xiàn)象認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的方法,其曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng);審清濁,而知部分;視喘息,聽(tīng)音色,而知所苦;觀權(quán)衡規(guī)矩,而知病所主。按尺寸,觀浮沉滑澀,而知病所生;以治無(wú)過(guò),以診則不失矣?!?/p>

        中醫(yī)對(duì)病證的診斷正是根據(jù)人的面象、神象、聲象、舌象、脈象等外在之象,充分運(yùn)用物象或意象,推論疾病的病因、病機(jī),進(jìn)一步作出相關(guān)病證之象的判斷。中醫(yī)臨床診斷月經(jīng)病,亦是在象思維的指導(dǎo)下,通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診合參獲得的物象資料,去偽存真,辨病之先后、標(biāo)本緩急,辨月經(jīng)周期等,繼而認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展變化趨勢(shì)[8]。其中舌象和脈象的應(yīng)用體現(xiàn)尤為明顯,如:舌色淡白者,多為氣血兩虧,或陽(yáng)虛內(nèi)寒;舌質(zhì)黯紅者,多屬氣血郁滯;舌有瘀斑、瘀點(diǎn)者,多屬血瘀;脈沉細(xì)者,多屬腎氣虛,多有月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無(wú)定期、月經(jīng)量少或崩漏等;脈澀而有力或滑者,多屬血瘀,常有痛經(jīng)、閉經(jīng)、經(jīng)間期出血、經(jīng)行頭痛等;脈弦數(shù)有力者,多屬肝郁化熱,常有月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)行吐衄等。

        黃牌:表示腳手架已經(jīng)驗(yàn)收合格,但某些部位因施工需要導(dǎo)致防護(hù)欄桿被拆除等原因而導(dǎo)致腳手架存在一些非結(jié)構(gòu)功能性的小缺陷,要求使用人員必須系掛安全帶后方可使用該腳手架。

        4 象思維與月經(jīng)病治療

        月經(jīng)病的治則治法也體現(xiàn)了象思維理論。

        4.1 月生勿瀉,月滿勿補(bǔ) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體氣血的虛實(shí)變化與月亮的盈虧有關(guān)?!端貑?wèn)·八正神明論》曰:“月始生,則血?dú)馐季?,衛(wèi)氣始行;月郭滿,則血?dú)鈱?shí),肌肉堅(jiān);月郭空,則肌肉減,經(jīng)絡(luò)虛,衛(wèi)氣去,形獨(dú)居,是以因天時(shí)而調(diào)血?dú)庖病律鸁o(wú)瀉,月滿無(wú)補(bǔ),月郭空無(wú)治。是謂得時(shí)而調(diào)之。”《靈樞·歲露》亦云:“月滿則海水西盛,人血?dú)夥e……至其月郭空,則海水東盛,人氣血虛,其衛(wèi)氣去。”故“月生勿瀉,月滿勿補(bǔ),得時(shí)而調(diào)之”。在象思維的指導(dǎo)下,認(rèn)為女子月經(jīng)病的治療亦如此。“因天時(shí)而調(diào)血?dú)狻?,根?jù)月經(jīng)不同階段的變化規(guī)律巧妙地運(yùn)用月象周期治療月經(jīng)病,成為歷代醫(yī)家常用的方法。張年順等[9]提出“上弦調(diào)經(jīng),宜溫養(yǎng)補(bǔ)益,月望調(diào)經(jīng),宜理氣活血逐瘀”的治療方法。上弦月時(shí)人與之相應(yīng),陰津營(yíng)血虧虛,對(duì)虛寒型月經(jīng)病宜溫宜補(bǔ);月圓之時(shí)人體血?dú)馔?,?duì)實(shí)寒型月經(jīng)病宜疏宜通。以象思維理論指導(dǎo)治療月經(jīng)病當(dāng)因時(shí)、因病、因證或補(bǔ)虛或?yàn)a實(shí)或補(bǔ)虛瀉實(shí)相兼。

        4.2 中醫(yī)調(diào)周法 楊秉秀認(rèn)為中醫(yī)學(xué)“腎-天癸-沖任-胞宮”系統(tǒng)與西醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”環(huán)路具有相似的調(diào)節(jié)作用[10],所以將月經(jīng)周期分為卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期4個(gè)時(shí)期,根據(jù)4個(gè)階段的不同特點(diǎn),遵循月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧變化的節(jié)律,參照B超子宮內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)體溫曲線采取中醫(yī)調(diào)周療法,階段性、周期性、序貫式用藥,燮理陰陽(yáng)平衡,以建立規(guī)律的月經(jīng)周期。楊家林教授從“太過(guò)、不及”辨治月經(jīng)病[11],也是象思維理論在月經(jīng)病中的應(yīng)用體現(xiàn)。楊教授將月經(jīng)病按病因病機(jī)和臨床癥候分為兩大類:太過(guò)型月經(jīng)?。ㄔ陆?jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、崩漏)與不及型月經(jīng)?。ㄔ陆?jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、月經(jīng)先后不定期),并以清其太過(guò)、補(bǔ)其不足為治療原則,制定出相應(yīng)的清經(jīng)和補(bǔ)經(jīng)系列方藥調(diào)經(jīng)治療,臨床效果良好。

        4.3 治崩之法 崩漏是婦科疑難重癥,“塞流”“澄源”“復(fù)舊”,是明·方廣《丹溪心法附余》提出的治崩三法,屬于藥物保守治療。三法既有區(qū)別,又有內(nèi)在聯(lián)系,塞流需澄源,澄源需復(fù)舊。象思維理論認(rèn)為治崩猶如治大水,若出血減少或血止后,不能消除致病原因,則等于將大水堵住而未疏通河道,以后水勢(shì)將會(huì)更猛,終會(huì)再次泛濫成災(zāi)[12]。現(xiàn)代名中醫(yī)賀豐杰教授基于象思維理論提出用“藥刀”——中藥子宮內(nèi)膜剝脫法代替電刀手段治療崩漏[13],屬于中醫(yī)手術(shù)療法,即將“凋膜止崩膏”應(yīng)用于宮腔局部,直接作用于病變部位,使其失去原有的再生能力,從而達(dá)到永久閉經(jīng)或僅有少量月經(jīng)之目的。

        5 象思維與月經(jīng)病選方用藥

        5.1 象思維方劑 方劑是中醫(yī)理論的載體,歷代醫(yī)家從中醫(yī)宏觀認(rèn)識(shí)擬出了體現(xiàn)象思維的常用中醫(yī)婦科方劑如逍遙散、四物湯、壽胎丸、五子衍宗丸、二至丸、溫經(jīng)湯、泰山磐石散、清經(jīng)湯等等。隨著科學(xué)的發(fā)展,許多方劑從現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究方面也得到了微觀印證。

        5.1.1 逍遙散 中醫(yī)辨證論治的過(guò)程就是象思維的過(guò)程,病證結(jié)合、方證相應(yīng)、藥證相對(duì)都離不開(kāi)象思維。中醫(yī)婦科象思維方劑應(yīng)首推《太平惠民和劑局方》中的逍遙散。女子以肝為先天,以肝和為貴,逍遙散作為疏肝法的代表方,清代葉天士就贊其為“女科圣藥”,用于肝郁脾虛證之月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)量少、經(jīng)斷前后諸證等病,以收疏肝健脾、氣血相合之功。寓意既治病養(yǎng)身又愉悅心情,令人逍遙自在?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)逍遙丸具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及保肝利膽、改善微循環(huán)、改善胃腸道功能等作用?,F(xiàn)今臨床上無(wú)論中醫(yī)西醫(yī)都把逍遙丸作為常規(guī)改善情緒的首選藥物,近幾年在抑郁癥和焦慮癥中的應(yīng)用居多。研究顯示逍遙丸通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA),參與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)以及干預(yù)炎癥反應(yīng)過(guò)程起到治療抑郁和焦慮的作用[14]。中醫(yī)宏觀辨治和現(xiàn)代藥理微觀研究,都證實(shí)逍遙丸具有顧名思義之令人歡樂(lè)無(wú)憂的效果。

        逍遙丸治療疾病達(dá)八十多種,涉及婦科、內(nèi)科、消化科、兒科以及皮膚科,在臨床上廣為應(yīng)用。

        5.1.2 四物湯 四物湯最先記載于唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》。已故婦科專家張文閣教授[15]認(rèn)為四物湯方名是古人取類比象而得名。春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏是四時(shí)萬(wàn)物生長(zhǎng)變化的自然規(guī)律,人身氣血也要依四時(shí)規(guī)律而有升有降。方中當(dāng)歸甘辛溫潤(rùn),喻春日融和生發(fā)之氣;川芎辛溫而散,喻夏日繁榮茂盛茁壯之生機(jī);白芍酸收以成秋令;熟地味厚以成冬令。四物湯是婦人血病之“主方”,有婦科“要藥”的稱號(hào),更有“婦科圣方”的贊語(yǔ)?,F(xiàn)代研究已明確四物湯有促進(jìn)骨髓造血、改善外周血象、修復(fù)受損紅細(xì)胞、改變血液流變和類雌激素等作用,在各類血液疾病、骨科疾病及婦科疾病中廣泛應(yīng)用,且副作用少[16]。

        5.1.3 壽胎丸 壽胎丸出自清代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,是治療滑胎的經(jīng)典方和首選方。由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠四味藥組成,菟絲子、桑寄生為寄生中藥,有吸取他物精氣供自身生長(zhǎng)之象,胎兒也是依附母體吸取營(yíng)養(yǎng),故用此藥之象類比保胎。張錫純謂續(xù)斷“其節(jié)之?dāng)嗵帲杂薪罟窍噙B,大有連屬維系之意”,喻固胎防墮。阿膠是血肉有情之品,由驢皮熬制,而驢的孕期較長(zhǎng),取其“以其遲,挽流產(chǎn)之速”之寓象安胎以防胎隕。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn),不溫不寒,補(bǔ)而不滯,乃平補(bǔ)腎氣之劑。因其藥少力專,有“安胎圣方”之美稱。因腎主月經(jīng),故臨床也廣泛用于月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、崩漏以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)治本。研究表明壽胎丸具有雌激素樣活性,能顯著延長(zhǎng)黃體期時(shí)間,健全黃體功能,明顯提高孕酮水平,使月經(jīng)周期恢復(fù)正常[17]。還可抑制子宮平滑肌收縮,加強(qiáng)垂體卵巢促黃體功能,起到防治流產(chǎn)的作用[18]。故壽胎丸集調(diào)經(jīng)助孕于一身,經(jīng)不調(diào)者可補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),胎不固者可補(bǔ)腎保胎,在婦產(chǎn)科享有盛名。

        5.1.5 溫經(jīng)湯 張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》之溫經(jīng)湯有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之效,治療沖任虛寒、瘀血阻滯之病,溫經(jīng)湯有“欲通先充”“增水行舟”之意,化源充足,月經(jīng)自下[20]。增水行舟亦是象思維治療方法。溫經(jīng)湯被后世醫(yī)家稱為婦科調(diào)經(jīng)之“祖方”,用于治療閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏等幾乎所有的月經(jīng)病。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)該方具有改善血流、抗炎、鎮(zhèn)靜止痛、促進(jìn)排卵、雙向調(diào)節(jié)促黃體生成素和促卵泡生成素、提高免疫力等作用[21-23]。

        中醫(yī)辨證論治過(guò)程可以認(rèn)為是一個(gè)象思維的過(guò)程。隨著象思維研究的深入,把微觀實(shí)驗(yàn)和技術(shù)運(yùn)用到中醫(yī)學(xué)中,將宏觀象與微觀象結(jié)合起來(lái),必將提高中醫(yī)臨床診療水平[22]。

        5.2 象思維藥物 象思維在中藥學(xué)中的應(yīng)用較為廣泛,藥象理論認(rèn)為中藥的作用原理與其自身的物象例如形態(tài)、質(zhì)地、部位、顏色、氣味等密切相關(guān),其功用是通過(guò)運(yùn)用象思維來(lái)認(rèn)識(shí)的,然后再試用于人體,并加以總結(jié)而成,取其“象”相似而“用”相通,以此來(lái)推斷藥物所具有的功效[23]。通過(guò)藥象思維更易直觀、形象地了解中藥的功效與臨床應(yīng)用等[24]。

        應(yīng)用法象藥理,中醫(yī)婦科象思維藥物涉及多種。如花為植物的生殖器官,質(zhì)輕體薄,藥性柔和,大都為升浮之品,能疏暢氣機(jī),調(diào)達(dá)氣血,善開(kāi)放。故中醫(yī)婦科名醫(yī)尤昭玲教授認(rèn)為女人似花,擅用玫瑰花、綠萼梅、合歡花等開(kāi)郁解閉,用紅花、月季花、牡丹花等收活血調(diào)經(jīng)之效[25]。

        當(dāng)歸素有“藥王”之稱,是婦科專藥的代表?!侗静菥V目·草部》從象思維角度解釋當(dāng)歸藥性,其言:“人身法象天地,則治上當(dāng)用頭,治中當(dāng)用身,治下當(dāng)用尾,通治則全用?!碑?dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn),富含陰液之象,故以補(bǔ)血養(yǎng)陰為主攻。川芎辛溫香竄,行血中之氣,上行巔頂,下入血海,旁通四肢,外達(dá)皮毛,具有活血祛瘀、行氣開(kāi)郁、祛風(fēng)止痛之效。阿膠、紫河車、龜甲等血肉有情之品,能填補(bǔ)精血,故腎精不足、沖任虧虛型月經(jīng)病常常選用這類藥物,所謂以情治病。古賢葉天士用牡蠣殼治療產(chǎn)婦交骨不合、取南瓜蒂安胎等,今用皂角刺治療乳汁不下、輸卵管不通,促排卵,應(yīng)用其形如錐、其性銳利之功都是取其意象而用之[26],所謂以形治病。應(yīng)用法象藥理時(shí),有時(shí)正取其象,有時(shí)反取其象[27],如桑寄生由桑之精氣所生,又于枝間生小樹(shù),是有子之象,臨床用于安胎保胎屬于正取其象,療效確切?!端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》對(duì)妊娠病禁忌中藥“有故無(wú)殞,亦無(wú)隕也”的治療原則就是反取其象。

        象思維法認(rèn)為,中醫(yī)治療疾病其實(shí)就是以中藥之象調(diào)整或治療患者的病象[28]。用象思維法參悟中藥的性味功效,用之得當(dāng),融入科學(xué)與人文思想,常使醫(yī)患雙方獲益。

        6 病案舉隅

        張某,女,28歲。2018年5月7日初診。

        主訴:月經(jīng)推后量少2年,結(jié)婚半年未避孕未孕?;颊?4歲月經(jīng)初潮,周期、經(jīng)期、經(jīng)量正常。2年前因工作壓力大,經(jīng)常熬夜,出現(xiàn)月經(jīng)推遲,周期35~45 d,經(jīng)期3~5 d,經(jīng)量漸少,色暗紅,有血塊,伴乳脹腰酸腹痛,曾間斷服用烏雞白鳳丸、逍遙丸治療,效果不明顯。末次月經(jīng)2018年4月1日。半年前結(jié)婚未避孕未孕,男方精液化驗(yàn)無(wú)異常??淘\:月經(jīng)推后1周未潮,胸脅脹痛,腰酸腹脹,眠差多夢(mèng),面色少華,情緒低落,易腹瀉,舌暗紫、苔薄白,脈沉弦細(xì)。尿妊娠試驗(yàn)(-)。婦科檢查:未及異常;B超:子宮附件未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期,月經(jīng)過(guò)少。辨證屬肝郁腎虛,沖任失調(diào)。治法:疏肝補(bǔ)腎,理沖調(diào)經(jīng)。予以逍遙丸、壽胎丸、四物湯加減。處方:

        醋柴胡15 g,炒白芍10 g,當(dāng)歸12 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,鹽菟絲子15 g,桑寄生12 g,續(xù)斷12 g,川芎12 g,熟地黃12 g,郁金12 g,合歡皮15 g,雞血藤15 g,醋香附10 g。7劑,日1劑,水煎至400 mL,分早晚空腹服,經(jīng)期不停藥。囑其于月經(jīng)來(lái)潮第1天開(kāi)始每日測(cè)基礎(chǔ)體溫并記錄。

        5月19 日二診:服藥4劑月經(jīng)于5月11日來(lái)潮,繼服3劑停藥。經(jīng)期4 d,經(jīng)量較前稍增多,色暗紅,血塊較前減少,感腰酸,大小便正常,舌黯苔白,脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)腎疏肝,養(yǎng)血固沖。在初診方基礎(chǔ)上加二至丸、逍遙丸、壽胎丸加減。處方:女貞子15 g,墨旱蓮10 g,醋柴胡10 g,白芍10 g,當(dāng)歸10 g,川芎6 g,熟地黃10 g,蜜百合15 g,茯苓12 g,菟絲子12 g,續(xù)斷6 g,桑寄生12 g。7劑,煎服法同前。繼續(xù)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。

        5月25 日三診:訴精神情緒轉(zhuǎn)佳,睡眠改善。查舌黯苔薄白,脈弦細(xì),基礎(chǔ)體溫單相。適逢排卵前期,方用逍遙丸、二仙湯、四物湯加減以疏肝養(yǎng)血、補(bǔ)腎溫陽(yáng)。處方:醋柴胡12 g,白芍12 g,當(dāng)歸10 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,薏苡仁20 g,川芎12 g,熟地黃12 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g,玫瑰花5 g,合歡皮15 g,佛手10 g,蜜百合15 g,皂角刺10 g。7劑,煎服法同前。

        6月2 日四診:基礎(chǔ)體溫呈雙相,高溫相36.7~36.9 ℃,已持續(xù)3 d。納便眠正常。舌淡、苔薄白,脈弦。治宜舒肝補(bǔ)腎,理沖調(diào)經(jīng)。處方:醋柴胡15 g,白芍10 g,當(dāng)歸15 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,鹽菟絲子12 g,桑寄生12 g,續(xù)斷12 g,川芎12 g,首烏藤15 g,醋香附10 g。7劑。

        6月18 日五診:服藥后月經(jīng)于6月12日按期來(lái)潮,周期32 d,經(jīng)期5 d,月經(jīng)量較前增多,色紅無(wú)血塊。

        如此按周期調(diào)理3個(gè)月月經(jīng)轉(zhuǎn)常,周期30~32 d,經(jīng)期4~5 d,經(jīng)量正常,乳脹腰酸腹痛消失,納便眠正常,基礎(chǔ)體溫雙向。治療至第4個(gè)月經(jīng)周期如愿懷孕,足月順產(chǎn)。

        按語(yǔ):患者工作壓力大,心情拂郁,肝氣不舒,加之熬夜,日久傷腎,以致肝郁腎虛,沖任失調(diào),而月經(jīng)后期量少,婚后半年未孕。初診時(shí)月經(jīng)推后1周未潮,雖化驗(yàn)?zāi)蛉焉镌囼?yàn)陰性,但就診前3 d有性生活,不排除受孕可能,治療應(yīng)慎用破血通經(jīng)藥,故選用象思維方劑逍遙散、壽胎丸和四物湯加減,疏肝補(bǔ)腎、理沖調(diào)經(jīng)。目的有二,一是如受孕則安胎,二是若未孕則通經(jīng)。服藥4劑月經(jīng)來(lái)潮,仍量少,有血塊。二診時(shí)明確患者未孕,考慮患者腎虛,加之經(jīng)后處于血??仗?,脈證相參,宜補(bǔ)腎養(yǎng)陰、舒肝養(yǎng)血以助長(zhǎng)陰精,方用象思維方劑二至丸、壽胎丸、逍遙丸加減,方中加蜜百合,與地黃合用為百合地黃湯,養(yǎng)心安神,使心腎相交。三診時(shí)患者精神情緒轉(zhuǎn)佳,睡眠改善,正值重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)氤氳期,用仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎溫陽(yáng),逍遙四物湯舒肝養(yǎng)血,加皂角刺、薏苡仁助排卵,加象思維藥玫瑰花寓愛(ài)情美滿,用合歡令其歡樂(lè)無(wú)憂,用百合祝福百年好合,用佛手代表醫(yī)生如送子觀音,使患者怡情安神,悅性承歡,以促“陰陽(yáng)合,故能有子”(《素問(wèn)·上古天真論》)。四診時(shí)適逢經(jīng)前期,陰消陽(yáng)長(zhǎng),漸致重陽(yáng),故按初診意疏肝補(bǔ)腎、理沖調(diào)經(jīng)助孕。五診時(shí)訴月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮,繼續(xù)在經(jīng)前期、經(jīng)后期、氤氳期用象思維理論辨證選方,加減用藥,如此天人相應(yīng),人藥相融,達(dá)“人與天地相參,與日月相映”和諧之效,以致經(jīng)調(diào)孕成,“夫胎以陽(yáng)生陰長(zhǎng),氣行血隨,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,則及期而產(chǎn)”(《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》)。象思維體現(xiàn)在患者月經(jīng)不調(diào)的病因病機(jī)分析、治則治法及選方用藥的整個(gè)過(guò)程中,達(dá)到身心并治之效。

        7 結(jié)語(yǔ)

        象思維是中醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的結(jié)晶,具有哲學(xué)和科學(xué)的雙重內(nèi)涵,蘊(yùn)含科學(xué)與人文雙重屬性。早在《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》中有曰:“天地萬(wàn)物者,不以數(shù)推,以象之謂也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與自然相統(tǒng)一,人是一個(gè)有機(jī)整體,人體臟腑氣血均可與自然界比擬,象思維是中醫(yī)學(xué)的核心,在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用是深刻而廣泛的。充分認(rèn)識(shí)運(yùn)用象思維,能更加深刻地領(lǐng)悟中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀念和形神一體的思想,以自然界有形可見(jiàn)之物探討人體,從整體性、周期性等多個(gè)角度為臨證對(duì)月經(jīng)病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及診斷治療、遣方用藥提供思路與指導(dǎo)。

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