劉立德,李生財(cái),何 橋

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種功能性腸病,臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛,伴排便習(xí)慣和/或大便性狀的改變[1]。IBS發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,該病發(fā)病與內(nèi)臟敏感性增高、胃腸道動(dòng)力異常、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道炎性反應(yīng)、腸道微生態(tài)失調(diào)等密切相關(guān),其中腸道微生態(tài)失調(diào)可能通過增加腸道產(chǎn)氣,破壞腸黏膜屏障,致使免疫應(yīng)答異常,內(nèi)臟敏感性提高,從而導(dǎo)致腹瀉、腹脹等臨床癥狀產(chǎn)生[2]。臨床診斷多在電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡及影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性病變后根據(jù)患者的病史做出初步診斷[3]。腹瀉型IBS是IBS的常見類型,可歸屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇,其病位在大腸,與脾、胃、肝等密切相關(guān)。研究表明,當(dāng)腸道微生態(tài)失調(diào)時(shí),腸道益生菌減少,而致病菌相對(duì)增多,致病菌釋放內(nèi)毒素,破壞腸黏膜屏障,腸道菌群屏障功能無法正常發(fā)揮,故出現(xiàn)腹瀉等胃腸道疾病。IBS患者體內(nèi)腸桿菌、脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌增多,而雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸埃希菌減少[4]。

李生財(cái)系甘肅省中醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,尤其擅長診治消化系統(tǒng)疾病,有較為豐富的理論基礎(chǔ)與臨床經(jīng)驗(yàn)。其臨證時(shí)常從整體觀念出發(fā),謹(jǐn)守病機(jī),審證求因,辨證論治,臨床收效頗佳。本文總結(jié)李生財(cái)主任基于腸道微生態(tài)治療腹瀉型IBS的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 腸易激綜合征病因病機(jī)

李生財(cái)主任認(rèn)為,腹瀉型IBS屬于中醫(yī)“痛泄”范疇。?醫(yī)方考?云:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝則之實(shí),脾則之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉。”究其病因?yàn)楦螝獬似?脾氣虛弱,脾虛濕盛。根據(jù)?泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)?,痛泄與腹瀉型IBS的主癥相同,均有腹瀉伴腹痛癥狀,瀉后痛減,可由情緒等因素誘發(fā)[5]。

腸道微生態(tài)是人體的一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng),其主要作用包括4點(diǎn)。①代謝功能:主要是對(duì)食物殘?jiān)澳c道上皮細(xì)胞分泌的黏液進(jìn)行發(fā)酵分解。②營養(yǎng)功能:主要表現(xiàn)在影響腸道上皮細(xì)胞的增殖。③免疫調(diào)節(jié)功能:主要作為抗原刺激宿主免疫細(xì)胞活化與免疫介質(zhì)產(chǎn)生,增強(qiáng)宿主免疫功能。④屏障保護(hù)功能:主要通過營養(yǎng)競爭、腸上皮細(xì)胞黏附位點(diǎn)競爭及產(chǎn)生抗菌物質(zhì)發(fā)揮屏障功能[6]。腸道菌群是人體最大的消化器官,正常生理環(huán)境下,腸道微生態(tài)處于一種生理性的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),主要表現(xiàn)在各腸道菌群間相互影響、相互制約及互根互用,共同維護(hù)著腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。若出現(xiàn)病理因素及外界環(huán)境的變化,影響腸道菌群的相對(duì)穩(wěn)態(tài),則會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)綜合征發(fā)生。腸道微生態(tài)平衡是腸黏膜發(fā)揮正常的基礎(chǔ),腹瀉時(shí)腸蠕動(dòng)加快,腸道常住菌排出,相對(duì)的外源菌增加,故可見腸道微生態(tài)紊亂。有研究表明,腹瀉型IBS患者常見腸道菌群失調(diào),主要表現(xiàn)為需氧菌和厭氧菌的動(dòng)態(tài)變化[7]。

李生財(cái)主任認(rèn)為,腹瀉型IBS與腸道微生態(tài)紊亂密切關(guān)系,從中醫(yī)學(xué)整體觀念來看,人與自然、社會(huì)環(huán)境是一個(gè)有機(jī)的整體,腸道微生態(tài)與外界環(huán)境及自身也有著對(duì)立統(tǒng)一的屬性,這就與中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的整體觀思想相一致。中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃運(yùn)化水谷精微的作用得以充分發(fā)揮,機(jī)體才能吸收營養(yǎng)而發(fā)揮其生理功能。脾胃虛弱,則機(jī)體胃腸功能異常。?醫(yī)宗必讀?有“無濕不成瀉”之說,若脾虛濕盛,大腸傳導(dǎo)失司,故見腹瀉。腹瀉型IBS的病位在腸道,與脾、胃、肝密切相關(guān),病理因素主要是濕,病機(jī)為肝氣乘脾、脾氣虛弱、脾虛濕盛,可夾熱、夾滯、夾瘀,腸道微生態(tài)紊亂是腹瀉型IBS發(fā)生的基礎(chǔ)。

2 辨證論治

2.1 辨寒熱虛實(shí) 腹瀉型IBS常見大便性狀改變,如大便清稀,瀉出如水樣者多屬寒證;大便色黃褐偏黑(排除消化道出血),瀉下急迫者多屬熱證。腹瀉型IBS多起病緩慢,病程較長,間歇發(fā)作,故病性總體屬虛,但臨床偶見瀉下腹痛,病勢(shì)急迫拒按,多是由情志或外界環(huán)境等誘發(fā)引起的急癥,病性屬實(shí)。

2.2 治療原則 明·李中梓?醫(yī)宗必讀·泄瀉?提出治瀉九法,全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法。“一曰淡滲,使?jié)駨男”愣?如農(nóng)人治澇,導(dǎo)其下流,雖處卑隘,不憂巨浸。”泄瀉來勢(shì)急暴,水濕聚于腸道,洞泄而下,唯有分流水濕,從前陰分利,利小便而實(shí)大便[8]。“一曰升提。氣屬于陽,性本上升,胃氣注迫,輒則下陷,升、柴、羌、葛之類,鼓舞胃氣,上騰則注下自止。又如地上淖澤,風(fēng)之即干。”但升陽藥要少少與之,若用量大,疏泄太過反而泄瀉更甚?！耙辉磺鍥?。熱淫所至,暴注下迫?！笨捎每嗪畡┣鍩嵩餄?即熱者清之?！耙辉皇枥?。痰凝氣滯,食積水停,皆令人瀉?！笔枥死钍现螢a獨(dú)到之處,其提出“隨證祛逐,勿使稽留”的辨證法則,即通因通用法。“一曰甘緩。瀉利不已,急而下趨,愈趨愈下,泄何由止?甘能緩中,善禁急速,且稼穡作甘。”“急者緩之”,而甘能緩中?！耙辉凰崾?。瀉下有日,則氣散而不收,無能統(tǒng)攝,注泄何時(shí)而已?酸之一味,能助收肅之權(quán)。”久瀉,氣散不收,氣失統(tǒng)攝之權(quán),則泄瀉難止?！吧⒄呤罩?而酸主收斂?！耙辉辉锲?。土德無慚,水邪不濫,故瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛,倉廩得職,水谷善分,虛而不培,濕淫轉(zhuǎn)甚?！贝藶橹螢a常用治法,即運(yùn)脾、健脾、燥脾。“一曰溫腎。腎主二便,封藏之本……少火生氣,火為土母,此火一衰,何以運(yùn)行三焦,腐熟水谷乎?故積虛者必挾寒,脾虛者必補(bǔ)腎?！薄昂邷刂?脾胃虛寒,宜補(bǔ)腎陽?！耙辉还虧?。注泄日久,幽門道滑,用投溫補(bǔ),未克奏功,須行澀劑?！薄盎鴿?但暴瀉不可驟澀,以免閉門留寇[9]。

李生財(cái)主任基于李中梓的治瀉九法,認(rèn)為腹瀉型IBS主因?yàn)槠⒉袷?久瀉不愈,損傷腎陽,治以溫腎。李中梓在?醫(yī)宗必讀·腎為先天本論?中提出“澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂”,指出先天之本與后天之本的重要作用,故治療腹瀉型IBS應(yīng)運(yùn)脾化濕,溫腎止瀉。

3 臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李生財(cái)主任認(rèn)為,腹瀉型IBS病位在腸。大腸為傳導(dǎo)之官,小腸為受盛之官,前者司變化,后者主化物。人在感受寒濕、情志不遂、勞倦等因素的影響下,大腸變化無權(quán),小腸化物不能,遂成“痛泄”。研究表明,腸道微生態(tài)受后天水谷精微輸布的影響,同時(shí)又影響日常水谷的吸收,既對(duì)立統(tǒng)一,又有陰陽及正邪屬性[10]。李生財(cái)主任基于上述病因病機(jī),確立了健脾溫腎、化濕止瀉的治法,擬定了治療腹瀉型IBS的仙鶴止瀉方。仙鶴止瀉方是李生財(cái)主任基于“腎為先天之本,脾為后天之本”的學(xué)術(shù)思想,通過總結(jié)經(jīng)典理論、探討古方用藥規(guī)律、結(jié)合長期臨床實(shí)踐后創(chuàng)制的方劑。此方具有健脾與溫腎并行、化濕與收澀同施的特點(diǎn)。處方:仙鶴草30g,麩炒白術(shù)、葛根各20g,藿香、炒白扁豆、肉豆蔻、黨參片、赤石脂各15g,車前子(包煎)、訶子各10g,甘草片5g。

仙鶴止瀉方謹(jǐn)守運(yùn)脾化濕溫腎的治法。仙鶴草澀腸止痢,?百草鏡?云:“仙鶴草,下氣活血,理百病……痢,腸風(fēng)下血?！毖芯勘砻?大劑量仙鶴草可澀腸止痢[11];中成藥復(fù)方仙鶴草腸炎膠囊以仙鶴草為君藥,用以健脾益腸止瀉[12]。藿香、白扁豆為扁豆藿香散的主要組成,仙鶴止瀉方中藿香芳香化濕,以助脾胃;白扁豆健脾化濕,與藿香合用,加強(qiáng)化濕之力;肉豆蔻、白術(shù)、黨參片、訶子取真人養(yǎng)臟湯之意,肉豆蔻溫中養(yǎng)臟,白術(shù)、黨參益氣補(bǔ)虛,訶子酸苦固澀。?醫(yī)方考?有“下痢日久,赤白已盡……此方主之”的記載。徐景藩教授常用真人養(yǎng)臟湯治療IBS以收澀止瀉[13]。赤石脂取桃花湯之意,以澀腸止痢。赤石脂又稱桃花石,?傷寒論?中的桃花湯即以此藥為君藥治療虛寒下利。?注解傷寒論?有“澀可去脫,赤石脂之澀以固腸胃”之說。研究表明,赤石脂分子顆粒有吸附作用,能吸收腸道有毒物質(zhì),保護(hù)胃腸黏膜[14]。王自立教授基于止瀉九法,并加以發(fā)揮,當(dāng)遇氣虛、陽衰、滑脫之久泄時(shí)以升提、甘緩、酸收、固澀為治法,選方為真人養(yǎng)臟湯合桃花湯[15]。張景岳治療泄瀉提出“以利水為上策”的治法,李生財(cái)主任取其治法之要義,選用車前子利水。研究表明,車前子具有良好的止瀉作用,其作用機(jī)制可能與改善結(jié)腸黏膜損傷、減輕炎性反應(yīng)等,從而調(diào)節(jié)腸道水液代謝有關(guān)[16]。葛根為風(fēng)藥,有升陽止瀉之功,其性清陽開泄,促肝氣之升發(fā),肝氣條達(dá),泄瀉可止。研究表明,葛根提取物葛根多糖能緩解腹瀉引起的腸道菌群失調(diào)[17]。甘草調(diào)和諸藥。

孫思邈主張“為醫(yī)者,當(dāng)須洞曉病源,知其所犯,以食治治之,食療不愈,然后命藥”,近代醫(yī)家張錫純?cè)?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?中也有“病人服之,不但療病,并可充饑”之說。李生財(cái)主任基于“理法方藥”“藥食同源”理論,注重脾胃病的藥療與食療,臨床運(yùn)用仙鶴止瀉方收效甚佳,臨證時(shí)根據(jù)患者的具體情況加減用藥。若急性泄瀉,泄瀉較重,日久不愈者,宜加強(qiáng)澀腸之力,可加石榴皮10g。?滇南本草?中有石榴皮“治日久水瀉”的記載。若大便稀溏,小腹冷痛,惡心嘔吐者,宜溫補(bǔ),常加干姜10g。若兼夾大便臭穢者,多有熱,宜清熱燥濕止瀉,加椿皮10g。若泄瀉日久者,取補(bǔ)中益氣湯之意,宜補(bǔ)氣升提,加黃芪20g。

4 病案舉隅

患者,女,57歲,2020年4月20日初診。主訴:間歇性腹瀉1年,加重1個(gè)月。患者1年前因情緒波動(dòng)后出現(xiàn)腹瀉,伴上腹部隱痛不適,自行口服左氧氟沙星膠囊治療后上述癥狀好轉(zhuǎn)。之后每遇情緒波動(dòng)會(huì)出現(xiàn)腹瀉,行電子結(jié)腸鏡檢查示:結(jié)腸黏膜未見明顯異常。1個(gè)月前因工作原因出現(xiàn)情緒波動(dòng)而致腹瀉,大便稀溏、不成形,晨起明顯,伴全腹隱痛不適,瀉后痛減,自行口服整腸丸等(具體藥物及劑量不詳),效果不佳。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治,遂來我院就診。癥見:面色萎黃,腹瀉,大便溏薄不成形,伴全腹隱痛不適,瀉后痛減,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:腹瀉型IBS。中醫(yī)辨證:肝氣乘脾,脾虛濕盛。處方:仙鶴草30g,麩炒白術(shù)、葛根各20g,藿香、炒白扁豆、肉豆蔻、黨參片、赤石脂各15g,車前子(包煎)、訶子、石榴皮、干姜各10g,甘草片5g。15劑,水煎,每日1劑,早晚分服。服藥后患者腹瀉癥狀明顯改善。后在上方基礎(chǔ)上隨癥加減,服藥2個(gè)多月,現(xiàn)病情較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語:患者情志失調(diào),郁怒傷肝。?景岳全書·泄瀉?云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時(shí)夾食?！备问l達(dá),橫逆犯脾,脾虛濕滯,故見腹瀉。李生財(cái)主任謹(jǐn)守病機(jī),選用仙鶴止瀉方加減,以健脾利濕,溫腎止瀉。因患者大便稀溏、不成形,辨證為寒邪凝滯胃腸,故加干姜溫中散寒。

5 小結(jié)

人體的生命活動(dòng)在陰陽的對(duì)立制約、互根互用、消長轉(zhuǎn)化中保持動(dòng)態(tài)平衡。腸道微生態(tài)系統(tǒng)是正常腸道菌群與人體和環(huán)境相互統(tǒng)一的有機(jī)整體,是物質(zhì)、能量轉(zhuǎn)化的動(dòng)態(tài)平衡。中醫(yī)學(xué)的整體觀念與腸道微生態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡理論觀點(diǎn)相似。李生財(cái)主任基于腸道微生態(tài)的中醫(yī)認(rèn)識(shí),以運(yùn)脾化濕、溫腎止瀉為治法,自擬仙鶴止瀉方加減治療腹瀉型IBS,收效頗佳,其辨治思想值得臨床借鑒。