冀 亮,沈其霖,高 曄,陳 聰,賀啟英

(四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,四川 綿陽(yáng) 621000)

肺脹是呼吸道常見疾病,臨床中肺脹患者長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)病,多以肺腎陰虛、肺腎氣虛等證型為主。沈其霖教授,為成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、第6批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、四川省名中醫(yī),擅長(zhǎng)診治呼吸系統(tǒng)病證。沈其霖教授從肺腎同源、金水相生立論,使用金水交泰湯加減治療肺脹,取得良好的療效。

1 肺腎同源

肺腎兩臟的關(guān)系體現(xiàn)在呼吸、水液調(diào)節(jié)、陰陽(yáng)互相資生及經(jīng)絡(luò)等方面。

1.1 呼吸 “諸氣者,皆屬于肺?！彪m然肺主氣,司呼吸,但腎主納氣,肺功能的正常發(fā)揮需要腎的幫助。

1.2 水液調(diào)節(jié) 肺為水之上源,肺通過(guò)宣發(fā)、肅降功能通調(diào)水道,使津液到達(dá)全身,濁液下行到腎而流注膀胱。腎為水之下源,腎通過(guò)蒸騰氣化作用,輸布和排泄津液,保證體內(nèi)津液正常運(yùn)行。腎主水功能在水液調(diào)節(jié)方面尤其重要,故“其本在腎,其標(biāo)在肺”。

1.3 陰陽(yáng)方面 肺吸入清氣轉(zhuǎn)化為腎精,肺之陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化為腎之陰陽(yáng),即金生水,故謂“肺生皮毛,皮毛生腎”(?素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論?)。腎氣助肺氣保護(hù)衛(wèi)表,腎陰、腎陽(yáng)是各臟腑陰陽(yáng)之本,腎精滋潤(rùn)肺金。?醫(yī)醫(yī)偶錄?曰:“肺氣之衰旺,全恃腎水充足,不使虛火煉金,則長(zhǎng)保清寧之體?！?/p>

1.4 經(jīng)絡(luò) ?靈樞·經(jīng)脈?云:“腎足少陰之脈……其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,夾舌本?！薄胺问痔幹},起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺。從肺系橫出腋下,下循臑內(nèi)?！狈文I兩經(jīng)循行加強(qiáng)了兩臟在生理功能上的聯(lián)系,同時(shí)在病理上也有所表現(xiàn)。?靈樞·經(jīng)脈?指出足少陰腎經(jīng)“是動(dòng)則病饑不欲食,面如漆柴,咳唾則有血,喝喝而喘,坐而欲起”,在腎經(jīng)病中有呼吸癥狀出現(xiàn)。另外,腎經(jīng)穴位涌泉可治療“咳吐有血,咳而喘,坐欲起”“咳嗽身熱”等呼吸道疾病。

按照五行生克規(guī)律,肺金與腎水為母子關(guān)系,二者在生理、病理上相互影響。因此,臨床上多見肺腎兩虛證,治療時(shí)應(yīng)肺腎同治,虛則補(bǔ)其母,實(shí)則瀉其子,又因肺金能化生腎水,腎水能滋生肺陰,故有“肺腎同源”之說(shuō)[1-2]。沈其霖教授認(rèn)為肺腎共同完成氣體在體內(nèi)的循環(huán),如?類證治裁?曰:“肺為氣之主,腎為氣之根?！彼号c氣體在體內(nèi)又有相互推行、運(yùn)載的關(guān)系,肺腎也參與了水液運(yùn)行。臨床上常見患者同時(shí)有咳嗽、咳痰、氣緊、喘息、乏力、小便遺溺甚至癃閉等癥狀,皆提示肺腎協(xié)調(diào)氣機(jī)、調(diào)節(jié)水液功能障礙,屬于肺腎陰虛、肺腎氣虛等證型,治療時(shí)須肺腎同治。

2 中醫(yī)對(duì)肺脹的認(rèn)識(shí)

久病則肺虛,痰濁潴留,導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降功能失常,氣壅滯肺間,肺氣脹滿,形成肺脹,患者每感受外邪則嚴(yán)重發(fā)作或病情加劇。沈其霖教授認(rèn)為,肺位在上,為嬌臟,開竅于鼻,外合皮毛,宣發(fā)衛(wèi)氣,保護(hù)體表。因此,人體口鼻、皮毛感受外邪,肺易受到侵襲,出現(xiàn)肺氣宣降功能失調(diào),上逆形成咳嗽,氣機(jī)升降失調(diào)出現(xiàn)咳喘,久則導(dǎo)致肺虛。肺虛及腎,腎納氣功能失權(quán),出現(xiàn)氣短。腎主水,腎陽(yáng)衰弱,蒸騰無(wú)力,不能化氣行水,水邪溢出引起水腫,心肺受水飲上犯導(dǎo)致喘咳、心悸。肺佐心主宰血脈循行,肺臟虛弱,朝百脈、主治節(jié)功能失職,則血行不暢;肺脈瘀滯,肺氣壅阻,導(dǎo)致氣虛血瘀,進(jìn)而累及心,出現(xiàn)心悸、發(fā)紺、水腫等癥狀。腎陽(yáng)不振引起心陽(yáng)衰微,形成心腎陽(yáng)衰,易發(fā)生喘脫危候。

沈其霖教授認(rèn)為,痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯是引起肺脹的病理因素,以上病因互為因果,甚至同時(shí)致病。肺脹一般多見本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為肺脾心腎氣虛,晚期出現(xiàn)氣虛傷陽(yáng)或陰陽(yáng)兩虛;標(biāo)實(shí)為氣滯、痰濁、水飲、瘀血。依據(jù)標(biāo)本虛實(shí)情況,采取扶正祛邪的治法。新感外邪時(shí)邪實(shí)多見,以祛邪為主;平素正虛多見,則以扶正為主。祛邪和扶正在臨床應(yīng)用時(shí)常相輔使用。

3 沈其霖教授立論

沈其霖教授在長(zhǎng)期臨床診治中,從肺腎同源立論,使用李孔定老先生創(chuàng)立的金水交泰湯加減治療肺脹,取得滿意的效果。金水交泰湯方劑組成:南沙參30 g,黃精30 g,紫蘇子30 g,赤芍30 g,地龍12 g,膽南星30 g,木蝴蝶10 g,葶藶子30 g(包煎),黃芩片30 g,甘草片6 g,沉香6 g。

3.1 用法 水煎服。第1次加適量水后,煎沸15 min后取汁,第2次煎沸20 min后取汁,第3次煎沸25 min后取汁。將藥汁混合后,趁溫服用1/6,剩余藥汁置冰箱內(nèi)分5次溫服。病重者每日3次,夜服1次;病輕者每日3次。

3.2 方解 金水交泰湯中南沙參養(yǎng)陰清肺益氣,具有調(diào)節(jié)免疫力、祛痰、抗菌、強(qiáng)心的作用[3]。黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰,潤(rùn)肺益腎,適用于陰虛肺燥有熱者,具有提高免疫力、改善記憶力、抗氧化的功效[4]。兩藥合用,可補(bǔ)肺腎之氣陰不足,補(bǔ)益正氣以祛邪外出。紫蘇子具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘的作用[5],可有效改善哮喘患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。葶藶子瀉肺降氣,祛痰平喘,同時(shí)還具有利尿作用,可以減輕心臟負(fù)荷[6]。兩藥配伍,加強(qiáng)祛痰降氣平喘之力,使喘平而腫退。肺脹患者痰濁蘊(yùn)肺,郁久易化熱,壅阻氣道。黃芩“味苦性涼,最善清肺經(jīng)氣分之熱,兼能調(diào)氣,無(wú)論何臟腑,其氣郁而作熱者,皆以宣通之”(張錫純)。地龍“性寒故能解諸熱痰”(李時(shí)珍),且祛風(fēng)通絡(luò)。膽南星清火化痰。三藥共用具有清熱理氣、止咳化痰的效果,祛除頑痰,治痰熱內(nèi)結(jié),避免化火刑金。木蝴蝶寬胸理氣,通暢氣道。痰濁阻滯氣機(jī),氣滯則血液運(yùn)行不暢形成血瘀,用赤芍活血化瘀。甘草益氣祛痰,潤(rùn)肺。肺久病致腎納氣功能下降,用沉香溫腎納氣,降逆平喘。全方清溫同用,上下兼顧,補(bǔ)瀉并施,標(biāo)本共治,共奏扶正祛邪之功。

3.3 驗(yàn)案舉例 患者,男,64歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年,氣促5年余,復(fù)發(fā)加重8 d”于2020年6月19日就診。患者既往診斷為慢性阻塞性肺疾病。8 d前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽,夜間尤甚。癥見:咳痰,痰色白稍帶黃,氣促,汗多,乏力,納食稍差,大小便正常,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:肺脹,證屬肺腎虧虛夾熱。治則:養(yǎng)陰益氣,清熱平喘,止咳化痰。方用金水交泰湯加減治療,處方:南沙參30 g,黃精30 g,紫蘇子30 g,赤芍30 g,地龍12 g,膽南星30 g,木蝴蝶10 g,葶藶子30 g(包煎),黃芩片30 g,甘草片6 g。6劑,水煎服,每日1劑。

二診:患者咳嗽較前好轉(zhuǎn),干咳,泡沫痰,量少,氣促減輕,仍汗出,服藥后出現(xiàn)腹瀉,每日5～6次,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。上方去黃精,黃芩片減至15 g,加用茯苓15 g,山藥30 g,仙鶴草30 g,防風(fēng)15 g。6劑,水煎服,每日1劑。

三診:患者咳嗽消失,氣促好轉(zhuǎn),仍有汗,腹瀉改善,大便不成形,睡眠差,舌質(zhì)暗紅,苔白,脈弦細(xì)。二診方加白芍15 g,黃芪片30 g,仙鶴草60 g,麩炒白術(shù)15 g,桂枝15 g,浮小麥30 g。6劑,水煎服,每日1劑。后電話隨訪,患者咳嗽消失,汗出減少,大便成形,睡眠好轉(zhuǎn),囑咐其避風(fēng)寒,勿受涼。

按語(yǔ):本例患者為老年男性,患肺脹多年,久病肺虛,肺傷及腎,又新感外邪,肺失宣肅,氣逆成咳。肺腎調(diào)節(jié)水液失衡,水飲聚而為痰,痰瘀而化熱,見痰黃白相間,苔薄黃。痰濁壅塞氣道,氣機(jī)失調(diào),發(fā)為氣促。氣滯血瘀,見舌質(zhì)暗紅。肺腎氣陰虛損,故夜間咳重,汗多,乏力,脈弦細(xì)。首診患者雖感受外邪,但病史較長(zhǎng),故治療在養(yǎng)陰益氣扶正的基礎(chǔ)上佐以清熱止咳平喘。二診患者咳喘減輕,出現(xiàn)腹瀉,且氣陰虧虛之汗出、乏力、眠差等癥狀仍在,遂減輕黃芩用量,加用收斂固澀、健脾固表的藥物。三診患者諸癥好轉(zhuǎn),繼續(xù)以補(bǔ)肺健脾、滋腎扶正藥物治療。

4 小結(jié)

肺脹是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病,全球發(fā)病率和死亡率均呈增長(zhǎng)趨勢(shì),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前,國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家不斷探索該病的防治方法,而中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久,在治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),有待進(jìn)一步挖掘和創(chuàng)新。肺脹患者病情反復(fù)發(fā)作,致肺氣陰兩傷,日久必?fù)p傷腎陰;或邪熱日久,灼津傷陰,最終導(dǎo)致腎陰虧虛,陰虛火旺。沈其霖教授提倡肺腎同源,主張肺腎同治,采用金水交泰湯加減治療可取得滿意的效果。