蘇震東,李慧臻,馬佳樂,李苗苗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

郁者,因郁致病,積聚、阻滯也。在病因病機(jī)上,?丹溪心法?云:“一有怫郁,諸病生焉。人身諸病,多生于郁?！痹谥蝿t治法上,?黃帝內(nèi)經(jīng)?記載:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之?！痹ぶ斓は岢觥傲魧W(xué)說”,在臨床中形成對六郁的辨證施治體系。明·趙獻(xiàn)可提出“凡郁皆肝病”,強(qiáng)調(diào)了肝病在郁病辨證論治中的重要地位。

邵祖燕教授是第2批全國名老中醫(yī),中醫(yī)脾胃內(nèi)科病專家,從醫(yī)數(shù)十載,對反流性食管炎的中醫(yī)辨證治療具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),其認(rèn)為脾胃氣機(jī)紊亂、郁滯不通是反流性食管炎的病機(jī)關(guān)鍵,主張以“通郁”為要,將此貫穿該病的治療中,調(diào)暢脾胃氣機(jī),增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能,臨床療效顯著。其臨證時首辨疾病虛實(shí),虛者多為中焦脾胃功能不足,氣血生化乏源;實(shí)者多責(zé)之于氣、食、肝、痰濕之郁,脾胃氣機(jī)不暢,肝郁失其條達(dá),聚濕成痰,飲食積滯,導(dǎo)致該病發(fā)生。筆者跟隨邵祖燕教授學(xué)習(xí)多年,現(xiàn)將邵祖燕教授從郁治療反流性食管炎的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 氣郁致病

邵祖燕教授認(rèn)為,該病病位在食管,下承胃氣,功能歸于六腑,其病機(jī)多以氣郁為先。癥見胸脘痞悶,脅肋脹滿,噯氣,反酸,便秘不暢,舌淡、苔薄,脈弦。邵祖燕教授辨治多從氣機(jī)入手,認(rèn)為六腑以通為順[1]。食管與六腑具有類似結(jié)構(gòu)和作用,皆是空腔器官,且通過蠕動助食物通過。胃氣郁滯不降則氣機(jī)上逆,有礙脾胃的運(yùn)化、升清。納化失常,燥濕失濟(jì),日久水谷上逆,水化痰濕,久病及血,使氣機(jī)升降更為逆亂。治療以木香、沉香、烏藥、枳實(shí)、檳榔等行氣降氣解郁,以四君子湯益氣和降胃氣,“脾宜升則健,胃宜降則和”,故補(bǔ)脾助運(yùn),使清氣自升[2];五磨飲子和順胃腸之氣,其中木香善于調(diào)氣,沉香長于降氣,烏藥專于順氣;調(diào)暢肝脾氣機(jī),升降得宜,則氣機(jī)調(diào)暢。胃氣郁滯上逆嚴(yán)重者,應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)逆降氣之力,可加旋覆花、赭石、丁香等;肝氣郁滯、情志不疏者,應(yīng)以調(diào)暢情志為要,加柴胡、白芍、合歡花、牡丹皮、炒梔子等;氣機(jī)郁結(jié)者,加金鈴子散及郁金、青皮、紫蘇梗破氣散氣。邵祖燕教授認(rèn)為,氣郁證調(diào)節(jié)氣機(jī)的關(guān)鍵在于枳實(shí)、檳榔兩味藥,若治療胃失通降,則兩藥生用;若氣機(jī)上逆,升降失序,宜用焦檳榔、枳殼,以緩和枳實(shí)破氣之性,增強(qiáng)通降之功。邵祖燕教授善用此方為調(diào)氣基礎(chǔ)方,認(rèn)為本方不僅擅長降逆氣,能使氣消,逆氣降,濁氣除,適用于胃氣不降之氣逆證,亦可通過適當(dāng)?shù)募庸づ谥?用于脾氣不升之虛實(shí)夾雜證。

2 食郁致病

邵祖燕教授認(rèn)為,食郁是反流性食管炎發(fā)病的重要因素?；颊咂剿仫嬍巢还?jié),暴飲暴食,損傷脾胃,導(dǎo)致胃脘疼痛,脹滿拒按,噯腐吞酸,甚至嘔吐不消化食物,氣味腐臭,吐后胃灼熱加重,納呆,大便秘結(jié),苔垢膩,脈滑。邵祖燕教授認(rèn)為飲食不節(jié)后食積胃腸,脾胃運(yùn)化失常,氣機(jī)乏力,實(shí)邪停滯,腑氣不通,郁而化腐,脾不升清,胃不降濁,痰濕中阻,脾失運(yùn)化失常,加之氣機(jī)逆亂,攜腐食上逆侵犯食管,而成該病。邵祖燕教授在治療反流性食管炎食郁時,以消食行氣降逆為主,以保和丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、五磨飲子為主方治療,藥用生姜、法半夏、柴胡、延胡索、炒山楂、炒神曲、連翹、麩炒白術(shù)、茯苓、青皮、陳皮、萊菔子等。邵祖燕教授善用白術(shù)、雞內(nèi)金治療脾虛不運(yùn)引起的食郁,白術(shù)甘溫,雞內(nèi)金甘平,為治療脾虛失運(yùn)、健胃消食之要藥,二藥合用可除積食、補(bǔ)體虛。食郁重者,氣機(jī)逆亂而上,攜酸腐侵犯咽喉,邵祖燕教授常用吳茱萸、高良姜治療,吳茱萸溫胃暖肝、開郁降濁,高良姜暖中散寒、行氣止痛,兩藥合用,降逆和胃消痞、止嘔止痛之功倍增。此外,肉食過多導(dǎo)致郁積者,邵祖燕教授重用炒山楂、萊菔子、焦檳榔、厚樸等;反酸、胃灼熱感重者,合用烏貝散;咽堵不適者,合用半夏厚樸湯;胸痛明顯者,加沒藥、三七、瓜蔞;食郁化熱者,加黃芩、焦梔子、黃連以清熱消積;大便秘結(jié)不通者,以腹皮、檀香行氣導(dǎo)滯;納谷不佳者,以炒谷芽、炒麥芽、焦山楂醒脾健胃,消食化積;對于因食郁而致寐不安者,邵祖燕教授多用首烏藤、酸棗仁潤腸通下,助眠安神。

3 肝郁致病

邵祖燕教授認(rèn)為,情志致病是反流性食管炎發(fā)病和進(jìn)展的主要因素之一。肝主疏泄,疏導(dǎo)全身氣機(jī);肝失疏泄,則脾運(yùn)化功能失常。脾胃為全身氣機(jī)升降樞紐,氣機(jī)升降失司,肝氣犯胃,清陽不升,濁陰不降,形成該病的發(fā)病因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,情緒失常導(dǎo)致胃腸激素分泌紊亂,通過影響食管下段括約肌壓力和胃食管動力進(jìn)而影響胃腸功能[3]。因此,邵祖燕教授認(rèn)為,反流性食管炎患者多存在肝氣郁結(jié)、情志不疏之證,病程日久則氣郁化火,或因嗜食辛辣成火郁之證,多見反酸、胃灼熱,胸骨后或劍突下燒灼感、疼痛,灼痛尤甚,急躁易怒,口苦口干,大便秘結(jié),小便短赤,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。邵祖燕教授治以瀉肝解郁、和胃降逆,常用柴胡疏肝散合左金丸加減治療,其認(rèn)為肝失疏泄則脾胃升降失常,氣機(jī)上逆,病犯食管,臨證時疏肝與健脾同調(diào),常用柴胡、陳皮、香附、枳實(shí)、白芍、黃連、吳茱萸等。反酸多者,加烏貝散合煅龍骨、煅牡蠣;胃灼熱明顯者,加生石膏、麥冬、玉竹等;口苦嘔惡重者,加黃芩、炒梔子、龍膽等;口干津液傷者,加沙參、石斛、生石膏、知母等;大便秘結(jié)者,加瓜蔞、大腹皮、決明子、何首烏等。邵祖燕教授認(rèn)為,反流性食管炎與慢性胃炎及幽門螺桿菌(Hp)感染相關(guān),在臨證時常以半夏瀉心湯合用丹參、黃連、蒲公英等具有抗Hp感染的方劑和藥物[4]。

4 痰濕郁致病

“百病多由痰作祟”。脾為生痰之源,痰性黏膩,濕性重濁。痰濕的形成多由脾胃功能虛弱,臟腑氣化功能失調(diào),津液代謝障礙所引起。反流性食管炎病變過程中常見痰濕,邵祖燕教授認(rèn)為患者脾胃運(yùn)化功能失司,體內(nèi)水液代謝不得輸運(yùn),水濕內(nèi)停,聚濕成痰,灼津成痰,或與熱相結(jié),形成濕熱蘊(yùn)脾之證,進(jìn)一步加重病情。臨床表現(xiàn)為吞咽梗阻如梅核氣,痞滿,惡心干嘔,大便黏膩,舌紅苔膩,脈弦滑。邵祖燕教授治以行氣化痰、利濕健脾、和胃降逆,常用厚樸、紫蘇梗、蒼術(shù)、法半夏、生姜、柴胡、麩炒白術(shù)、白芍豁痰行氣,寬中理氣,寒痰較重者加藿香、干姜。邵祖燕教授善用蒼術(shù)辛溫發(fā)散,為除寒濕、健脾之要藥。臨床見腹脹滿、泄瀉時,邵祖燕教授常加入蒼術(shù)行滯溫燥,尤其對于肝經(jīng)郁滯證療效較好。邵祖燕教授常將蒼術(shù)與郁金合用[5],香附行氣,蒼術(shù)解郁,燥濕健脾,以治濕郁,中焦痰濕得運(yùn),則病證可除。癥見濕痰困脾,偶有咽喉不爽,咳唾清稀痰,邵祖燕教授常以半夏瀉心湯與二陳湯合用,以降逆和胃,化痰利濕,二陳湯重在健脾燥濕,干嘔重者,用干姜、半夏;腹痛綿綿者,合用建中湯溫胃止痛。邵祖燕教授治療痰濕中阻郁證時遵守溫藥溫化痰飲之法,常用苓桂術(shù)甘湯;濕熱中阻者,予瓜蔞、浙貝母、黃連清化痰熱,或予黃連、梔子、陳皮理氣和胃,清熱化濕;痰氣交阻、頑固不化者,常用二陳湯、平胃散合三子降氣湯,以降氣豁痰散結(jié);大便黏膩、肛周灼熱者,予麻子仁、郁李仁、苦杏仁、熟大黃、白芍等,以泄熱導(dǎo)滯,潤腸通便。

5 小結(jié)

邵祖燕教授將反流性食管炎的中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合,兼顧整體與局部,依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),其認(rèn)為反流性食管炎病因與“郁”密切相關(guān),初期病因比較單一,病程較淺,隨著疾病的發(fā)展,多種“郁”證相因?yàn)椴?或氣郁痰阻,或氣滯血瘀,或飲食積滯,或痰熱相結(jié),應(yīng)詳細(xì)辨證,充分考慮疾病的發(fā)生發(fā)展,應(yīng)隨證治之,在治法上靈活機(jī)變,有所側(cè)重。臨證治療時以脾胃為綱,以“通郁”為要,依據(jù)患者情況主癥與兼癥并治,攻實(shí)與補(bǔ)虛并進(jìn),治以活血、化瘀、利濕、消積之法,切中病機(jī),而治療事半功倍也。