宋麗艷 孫曉艷 薛海萍 馬賓賓

（山東省濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院，山東 濰坊 261100）

頭痛在中醫(yī)中又稱“頭風(fēng)”，主要因內(nèi)傷、外感造成頭部靜脈絀急或者失養(yǎng)等情況，表現(xiàn)為頭部頭痛的自覺病癥，在臨床中十分常見。頭痛有內(nèi)傷、外感區(qū)別，外感頭痛病因簡單，內(nèi)傷頭痛病因十分復(fù)雜。我國相關(guān)部門于20世紀(jì)90年代前中期第1次出臺了《頭風(fēng)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[1]，文中將其證候診斷分為風(fēng)火、風(fēng)痰、風(fēng)瘀、陽虛寒凝、氣血虧虛5種證候標(biāo)準(zhǔn)，為頭痛證候的規(guī)范化分類開創(chuàng)先河；而后我國又于20世紀(jì)90年代中后期出臺了《頭風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，詳細(xì)完善了頭痛的證候分類，具體包括風(fēng)、火熱、痰濕、血瘀、郁、氣虛、血虛、陰虛、陽虛，我國首版頭風(fēng)證候計量診斷標(biāo)準(zhǔn)就由此而來，頭痛證候的基本特征可以通過該標(biāo)準(zhǔn)得到體現(xiàn)，拓展了規(guī)范中醫(yī)證候的道路。然而即便該標(biāo)準(zhǔn)具備一定規(guī)范性與權(quán)威性，但是仍然無法使中醫(yī)證候?qū)崿F(xiàn)完全統(tǒng)一。

1 內(nèi)傷頭痛“病機(jī)證素”辨證思想

“辨證論治”是認(rèn)識疾病、診治疾病的基本原則，是一種研究疾病的處理方法。而“證”是中醫(yī)辨證論治體系的核心，是診斷、治療疾病的邏輯中心。2004年“中醫(yī)藥基本名詞規(guī)范化研究”課題指出：“證”是在疾病發(fā)展過程中，針對某一階段的病位、病性、疾病發(fā)展局勢及機(jī)體抗病能力的病理概括；“證候”是證的外候，臨床可被觀察到的癥狀與體征，“證”與“證候”本質(zhì)和現(xiàn)象的關(guān)系。“證”是從“證候”出發(fā)，通過辨證而得出的結(jié)論，是疾病的本質(zhì)，可詳細(xì)概括疾病病機(jī)。由此可知，證候證的外候，是證所表現(xiàn)的具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀、體征，反應(yīng)疾病階段本質(zhì)，體現(xiàn)了疾病發(fā)病機(jī)制，是辨證論治的核心，是治病的前提，因此在中醫(yī)診治中占據(jù)重要地位。

自新世紀(jì)開始至今，針對以“證候”為基礎(chǔ)單元的傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系中出現(xiàn)的不足，有大量研究人員展開了研究，他們制定了一系列健全該體系的建議，甚至認(rèn)為應(yīng)該重新構(gòu)建該體系。其中，王永炎[3]指出：“中醫(yī)證候診斷系統(tǒng)存在非線性、多維多階等特征”。因此，在規(guī)范該系統(tǒng)時，利用先行研究方法是無法實(shí)現(xiàn)該目的的。“有其癥，辨其證，分其型”，這就是傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系，其難以在規(guī)范化、靈活化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化中得到統(tǒng)一，如果無法徹底解決以上不足，就會導(dǎo)致中醫(yī)研究無法實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，而僅僅處于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的層面上，怎樣使得證候規(guī)范化和辨證靈活性間存在的沖突得到消除，反思現(xiàn)有辨證體系的缺陷，突破傳統(tǒng)辨證思路的框架。

朱文鋒教授在“構(gòu)建‘證素辨證’新體系的意義”[4]中提出建設(shè)全新的辨證體系，該體系的中心就在于證素辨別，通過該體系可以深入了解辨證思維的原理與規(guī)律，也與由臨床辨證得出實(shí)際經(jīng)驗(yàn)相符，并將中醫(yī)學(xué)中存在的科學(xué)性特征得到淋漓盡致的展現(xiàn)，而且其還可以推動中醫(yī)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。研究應(yīng)當(dāng)以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證理論為基礎(chǔ)，將一個全新的辨證體系構(gòu)建出來，使得其不僅可以與現(xiàn)代規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)相符，還可以與變化多端的臨床證候相適應(yīng)，而且能將辨證論治具備的獨(dú)特優(yōu)勢展開出來，最終實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)辨證規(guī)律與原理完全展示在人們面前的目的。

對于辨證而言，其本質(zhì)與基本要素都是“證素”，以“證素”為基礎(chǔ)我國就可以將辯證統(tǒng)一體系構(gòu)建出來，同時證素還是該體系的中心所在。構(gòu)成證名的基本要素就是病位與病性，而病位與病性則是憑借各種病理信息（如體征等）明確下來的[5]。但是證素辨證體系尚有不足之處：①由于缺乏大樣本臨床流行病學(xué)資料，使得該理論難以得到驗(yàn)證與支撐。②在現(xiàn)實(shí)中，時常出現(xiàn)多種病癥表現(xiàn)出相同證候的現(xiàn)象，此時便會歸納出相同的證素，因此雖然可以將證素較為廣泛的應(yīng)用，但是由于每個病癥的發(fā)展過程與演變規(guī)律都存在一定特殊性。因此，“證素辨證”很難體現(xiàn)不同疾病證素的特異性，促求探索出一種新的辨證體系。

對于中醫(yī)而言，其認(rèn)知與治療病癥的根本原則就是“辨證論治”，其作為一種研究與處理病癥方法，是中醫(yī)獨(dú)有的。在臨床工作中，常因醫(yī)師水平、經(jīng)驗(yàn)的不同，辨證結(jié)果勢必存在差異；因遵循辨證標(biāo)準(zhǔn)，在科研的道路中往往出現(xiàn)不同的結(jié)果，很大程度上阻礙了中醫(yī)發(fā)展。因此，我國中醫(yī)藥研究的焦點(diǎn)就放在如何實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化上。在這種情況下，我國開始日漸注重對中醫(yī)證候量化診斷的研究，并在近年來的研究中取得了一定的成果。隨著我國開始廣泛應(yīng)用計量醫(yī)學(xué)方法，使得計量診斷逐漸成為我國證候規(guī)范化新的研究方向，在這種情況下就使得客觀化與定量化的特征在規(guī)范中醫(yī)證候的過程中進(jìn)一步得到體現(xiàn)[6]。

為了中醫(yī)未來的傳播及發(fā)展，證候的研究起著舉足輕重的作用，而證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的結(jié)合是重中之重，而中醫(yī)學(xué)中存在眾多主觀性的因素，很少具備客觀的界限及量化的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)學(xué)要向現(xiàn)代化的方向轉(zhuǎn)化，就必須將中醫(yī)診斷面臨的科學(xué)性、規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性、可信性、可操作性等問題得以解決。

國醫(yī)大師周仲瑛在他數(shù)十年的醫(yī)教研生涯中總結(jié)出：原本最具中醫(yī)特色的辨證論治即理法方藥的診療體系是一種思辨技能體系，如今卻難以滿足辨證的科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，甚至量化等方面的要求，目前雖然已經(jīng)制定出多種病證的診療標(biāo)準(zhǔn)，但很多仍不能得到共識，阻礙了在臨床中實(shí)踐的步伐。周老認(rèn)為辨證的核心是病機(jī)的分析，因此以病機(jī)為核心構(gòu)建的辨證論治新體系，形成了具有實(shí)用性、靈活性、綜合性強(qiáng)的辨證方法，相比之下，活化了辨證體系。發(fā)病的病理因素、病性、病位、病勢是病機(jī)辨證的內(nèi)容，由此構(gòu)成了新的辨證體系，稱之為“病機(jī)證素”。此體系能夠從源頭上使辨證論治的診療特色得到靈活使用，打破陳舊的、教條化的辨證分型論治模式[7]。

通過回顧古今中醫(yī)學(xué)家對內(nèi)傷頭痛證候?qū)W的研究，發(fā)現(xiàn)其證候的病理屬性涉及了風(fēng)、火、痰、瘀、虛病理因素，不僅單個病理因素可致病，如肝風(fēng)內(nèi)動、肝火上擾、痰濁上蒙、瘀血阻絡(luò)、氣虛頭痛、血虛頭痛、陰虛頭痛、陽虛頭痛，而且存在不同病理因素的組合、兼并，如風(fēng)火上擾、痰瘀交阻、氣血虧虛、陰血不足、肝風(fēng)血虛等。上述情況揭露了下列問題，即：①作為決定性因素，病理因素直接影響內(nèi)傷頭痛的證候診斷。②通過組合術(shù)語的形式，闡述了大部分證候，由此可知在內(nèi)傷頭痛發(fā)病過程中時常出現(xiàn)病理因素（如風(fēng)等），也就是說病理因素不會孤立存在。因此以審證求機(jī)為基礎(chǔ)，就可以定義病機(jī)證素的具體概念，雖然病理因素是病機(jī)證素的起源，但是其與病理因素的羅列、疊加仍然存在一定差異，其與病癥的證候表現(xiàn)、病機(jī)特征存在密切聯(lián)系[8]。如風(fēng)、火、痰、瘀、虛等是內(nèi)傷頭痛的病理因素，而內(nèi)傷頭痛的病機(jī)證素就是風(fēng)陽、瘀血、痰濁、血虛、氣虛、陰虛、陽虛。對于內(nèi)傷頭痛而言，其臨床特征與病機(jī)特點(diǎn)可以通過后者更加鮮明的展現(xiàn)出來。

2 內(nèi)傷頭痛病機(jī)證素標(biāo)準(zhǔn)化診斷及診斷量表的研制

王永炎院士[3]曾提出“建立一個既適應(yīng)臨床證候變化的復(fù)雜情況，又符合現(xiàn)代規(guī)范化的要求，合理體現(xiàn)辨證論治多維多階的辨證新體系”。眾所周知，證候多樣化的表現(xiàn)形式，采用了靈活的辨證方法，由此導(dǎo)致證類繁雜，很難達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。病機(jī)證素源自病理因素，其清晰的內(nèi)容、有限的數(shù)量，可以建立規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病機(jī)證素規(guī)范化的診斷是突破傳統(tǒng)辨證規(guī)范化的先決條件[9]。制定病機(jī)證素診斷量表是規(guī)范辨證病機(jī)證素的前提。

2.1 提煉內(nèi)傷頭痛病機(jī)證素 對內(nèi)傷頭痛可能出現(xiàn)的所有證候表現(xiàn)，根據(jù)望、問、聞、切四診順序分析，基于審證求機(jī)，分析推理判斷，得出風(fēng)、火、痰、瘀、虛等是內(nèi)傷頭痛的病理因素，歸納得出7種內(nèi)傷頭痛的病機(jī)證素：風(fēng)陽、瘀血、痰濁、血虛、氣虛、陰虛、陽虛。

2.2 確定內(nèi)傷頭痛病機(jī)證素診斷條目及要素 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》等文獻(xiàn)，逐條分析證候表現(xiàn)的含義和病理屬性。如心煩、急躁易怒等同列“神情”項下；消瘦、肥胖等同列“體態(tài)”項下，依此類推，制訂四診信息表。從頭痛性質(zhì)、面色口唇、體態(tài)汗出、舌像等13條四診素材辨“風(fēng)陽”、“瘀血”、“痰濁”等病機(jī)證素。

2.3 制定各病機(jī)證素的分值 參照國家《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則標(biāo)準(zhǔn)編寫的基本規(guī)定》，病機(jī)證素要素最高的分值之和為30分。如頭痛部位性質(zhì)：a.兩側(cè)4分，b.脹痛/跳痛6分；神情：a.心煩3分，b.急躁易怒5分；口中感覺：a.口苦3分，面目：a.烘熱4分，b.紅5分，c.紅如醉酒6分；舌質(zhì)：a.紅3分；脈象：a.弦4分；誘發(fā)因素：a.情緒波動3分。采用評分法，將各項所得最高分相加，滿分均為30分，≥10分診斷為“風(fēng)陽”病機(jī)證素。

2.4 制定流行病學(xué)的調(diào)查表 根據(jù)上述確定的診斷條目及要素，制定調(diào)查問卷。

3 臨床研究

3.1 臨床資料及統(tǒng)計處理方法 自2011—2019年，本研究觀察病例來自南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）、南京腦科醫(yī)院、山東省濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)科門診患者。符合以上病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者，通過調(diào)查問卷形式，采用多時點(diǎn)現(xiàn)場調(diào)查方法，現(xiàn)場完成調(diào)查。本次研究共計280例，年齡14～87歲，平均（40.86±11.23）歲，男93例，女187例。將本研究的觀察表數(shù)據(jù)系統(tǒng)錄入SPSS數(shù)據(jù)庫，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，得到的統(tǒng)計數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 21.0軟件處理。

3.2 結(jié)果

3.2.1 內(nèi)傷頭痛病機(jī)證素分布情況 血虛患者有88例，占比為31.43%；風(fēng)陽患者有172例，占比為61.43%；陰虛患者有72例，占比為25.71%；痰濁患者有40例，占比為14.29%；氣虛患者有32例，占比為11.43%；淤血患者有28例，占比為10.00%，陽虛患者有8例，占比為2.86%。

3.2.2 內(nèi)傷頭痛病機(jī)證素組合形式 280例患者病機(jī)證素組合形式：兩證組合最多，計183例，占65.36%；其次為單證、三證組合，分別為97例（占34.64%）、29例（占10.36%），而三證組合、四證組合、五證組合及六證組合在本調(diào)查中未見。

3.2.3 內(nèi)傷頭痛病機(jī)證素兩證組合形態(tài)及證候分布規(guī)律 280例患者各病機(jī)證素組合形態(tài)如下：風(fēng)陽與血虛組合最多，計103例，占36.78%；其次為氣虛與血虛組合91例，占32.5%；再次為風(fēng)陽與痰濁組合33例，占11.79%。其他常見的組合依次為風(fēng)陽與瘀血組合14例，占5.00%，瘀血與陰虛組合及血虛與陰虛組合各7例，占2.50%，氣虛與陰虛組合6例，占2.14%，風(fēng)陽與氣虛組合4例，占1.43%。證候辨證前3位的證候分別為：血虛肝旺證、氣血虧虛證、風(fēng)痰上擾證。

4 討論

病機(jī)證素辨證是以“病機(jī)證素”為核心，其特點(diǎn)可以達(dá)到規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的要求，通過病機(jī)證素的兼夾組合的表現(xiàn)形式，統(tǒng)一了辨證思想的靈活性、規(guī)范性，從而適應(yīng)臨床中多變復(fù)雜的表現(xiàn)形勢，突破了證候規(guī)范化的瓶頸。將病機(jī)證素作為基本單元，對內(nèi)傷頭痛實(shí)施辨證診斷，進(jìn)而動態(tài)、真實(shí)的反應(yīng)內(nèi)傷頭痛病機(jī)。形成定量化、規(guī)范化、客觀化病機(jī)證素量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，為辨證規(guī)范化和學(xué)術(shù)交流提供客觀內(nèi)容。

內(nèi)傷頭痛在臨床較為多見，而對于中醫(yī)證候研究而言，其必須解決以下問題，即：如何在保持中醫(yī)辨證靈活性的情況下，使得證候得到規(guī)范。建立一個既符合規(guī)范化的要求，又適應(yīng)臨床證候繁雜多變的復(fù)雜局面的辨證方法新體系，是中醫(yī)現(xiàn)代化、科學(xué)化發(fā)展的必然趨勢。鏈接病理和證候的媒介就是病機(jī)證素，中醫(yī)辨證的精華與理論都可以在病機(jī)證素中得到體現(xiàn)與升華。由于病理因素是病機(jī)證素的來源，使得病機(jī)證素的數(shù)量存在一定限制，且內(nèi)容較為明確，在這種情況下就使得病機(jī)證素的規(guī)范化較為便利，進(jìn)一步平衡了辨證的靈活性和證候的規(guī)范化，其與傳統(tǒng)辨證方法相比，實(shí)用性與可行性更高。