唐 璇 趙 越 黃閏月

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510140；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院省部共建中醫(yī)濕證國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州510120）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要影響關(guān)節(jié)的慢性炎癥性自身免疫性疾病。它起病隱匿，早期以關(guān)節(jié)滑膜炎為病理特征，但如果疾病持續(xù)活躍，病情控制欠佳，后期則會(huì)造成軟骨破壞和骨侵蝕等不可逆的組織損傷，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。目前根據(jù)國(guó)際指南推薦多采用包括免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素以及生物制劑等西醫(yī)為主的治療方案，但長(zhǎng)期使用存在療效下降和毒副作用累積等問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)在RA診治方面具有豐富的認(rèn)識(shí)和寶貴的經(jīng)驗(yàn)。最近一項(xiàng)關(guān)于近十年中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)研究分析表明：關(guān)于RA的中醫(yī)證候要素分布特征，“濕”作為出現(xiàn)頻次第一位的證素，占到了29.6%，遠(yuǎn)高于其他證素[2]。筆者所在地為嶺南地區(qū)，氣候潮濕，濕邪是RA發(fā)病過(guò)程中的最關(guān)鍵因素，茲將從濕論治RA探析如下。

1 風(fēng)寒濕合而為痹，濕邪為重要致病因素

RA在中醫(yī)學(xué)屬“痹癥”范疇。經(jīng)云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，而《素問(wèn)·熱病論》指出“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”，又提到“風(fēng)雨寒熱，不得虛，不能獨(dú)傷人”，從而說(shuō)明外邪壅盛是該病發(fā)生的外在條件；而正氣虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和，腠理開泄，邪氣乘虛而入是疾病發(fā)生發(fā)展與演化的內(nèi)在因素。起初以邪實(shí)為主，久則正氣衰弱，虛實(shí)夾雜；疾病后期，病久入絡(luò)，易形成瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物。后經(jīng)歷代醫(yī)家總結(jié)完善，認(rèn)為導(dǎo)致RA發(fā)病的外邪主要包括風(fēng)邪、寒邪、濕邪、熱邪，其中濕邪在RA的發(fā) 病中起著重要的作用，而“從濕論治”也成為中醫(yī)辨治RA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要思想。

2 濕邪與RA發(fā)病的關(guān)系

濕本是自然界六種正常氣候之一，但如果化生太過(guò)與不及，則會(huì)形成病理狀態(tài)的致病邪氣，即為六淫賊邪。而關(guān)于濕邪為病的特性，歷代醫(yī)家也有著共識(shí)，清代葉天士就有言：“吾吳濕邪害人最廣”，《六因條辨·傷溫辨論》中也提及：“夫濕乃重濁之邪，其傷人也最廣?！盧A的發(fā)病，也與濕邪本身的致病特點(diǎn)有著密切的聯(lián)系。

2.1 濕邪的易感因素

2.1.1 氣候 中醫(yī)學(xué)里強(qiáng)調(diào)“天人合一”的整體觀念，認(rèn)為人存在于宇宙之中，與自然界息息相關(guān)。自然界四時(shí)氣候交替變更對(duì)人體生理功能也產(chǎn)生相應(yīng)的影響，從而使某些疾病表現(xiàn)出明顯的季節(jié)傾向性?！端貑?wèn)·金匱真言論》言：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥?！倍鳵A作為慢性宿疾，往往也是在季節(jié)更替、氣候劇變時(shí)誘發(fā)加重。濕病一般多發(fā)生于陰雨、潮濕等天氣，尤其是春夏適逢梅雨季節(jié)，陰雨連綿而氣候潮濕，或者冬春季節(jié)更替時(shí)，濕更易夾雜寒邪一同入侵，寒主收引凝滯，可致肢體關(guān)節(jié)僵硬不舒、屈伸不利。

2.1.2 地域 南方、沿海地區(qū)因地理環(huán)境，氣候較北方潮濕，更易外感濕淫而生濕病。且南方氣候炎熱，屬亞熱帶熱帶季風(fēng)氣候[3]，濕易與熱合而為病，濕熱交織，如油裹面，膠著難解，病機(jī)也因此變得紛紜復(fù)雜，如薛生白所云：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。”

2.1.3 生活習(xí)慣 飲食習(xí)慣對(duì)于體質(zhì)也有影響，造成疾病易感。飲食偏嗜和平素喜食肥甘厚味辛辣之品者，脾胃易釀生痰濕或濕熱，濕從中生也；內(nèi)生濕熱之邪又會(huì)影響脾胃升降氣機(jī)的功能。長(zhǎng)期饑飽無(wú)度，也會(huì)損傷脾胃，致水谷納運(yùn)失調(diào)，津液停滯，無(wú)以濡養(yǎng)肌肉骨節(jié)等；長(zhǎng)期水中作業(yè)的人群也更易患本病。此外，路志正教授結(jié)合現(xiàn)代人不良的飲食習(xí)慣和生活方式而致痰濕內(nèi)生、脾胃受損，進(jìn)而提出了“濕邪不獨(dú)南方，北方亦多濕病”的觀點(diǎn)，說(shuō)明濕邪的易感性現(xiàn)已不局限于南方，人群普遍易感，患濕阻之人亦不少見[4]。

2.2 濕邪致病特點(diǎn)與RA病程、癥狀的關(guān)系 RA起病隱匿，疾病早期常無(wú)典型的臨床癥狀。而濕邪致病，往往也是在不知不覺中起病，前期癥狀并不明顯，難以察覺，而一旦顯露，則濕邪在體內(nèi)積滯已久[5]。濕邪黏膩重著，易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，形成膠著狀態(tài)；且濕為陰邪，留戀不已，祛之不易，在致病的病程中常表現(xiàn)為病情遷延，纏綿難愈。RA作為一種慢性疾病，病變多持續(xù)進(jìn)展、反復(fù)發(fā)作，契合濕邪的致病特點(diǎn)。濕邪黏滯，易形成郁閉、結(jié)聚的病機(jī)特點(diǎn)。感邪后易造成機(jī)體氣機(jī)壅滯，氣為血帥，氣機(jī)郁滯則血脈壅塞不暢，不通則痛，因而患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的反復(fù)疼痛；“血不利則為水”，血液運(yùn)行的調(diào)達(dá)通暢與否也會(huì)影響津液輸布功能。RA患者多有關(guān)節(jié)腫脹疼痛、酸楚重著，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是滑膜腫脹和關(guān)節(jié)腔積液所致，而中醫(yī)學(xué)則考慮可能與上述病機(jī)相關(guān)。濕邪的影響貫穿RA病程的始終，若濕不除，則癥狀反復(fù)，病程遷延，疾病難有向愈之機(jī)，唯有釜底抽薪，濕邪去，疾病方可順勢(shì)而除。

3 濕邪在RA中的病機(jī)演變

路志正教授曾提出：“濕為土氣，兼挾最多也。”濕邪侵入機(jī)體并非孤軍作戰(zhàn)，濕滲透性極強(qiáng)，常常兼挾其他外邪為病。從《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于痹癥的描述“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”可以得出RA的病因并不是孤立的，濕邪常夾風(fēng)、夾寒、夾熱等，諸種邪氣復(fù)合侵入，由表入里，由淺入深，進(jìn)而留注在肌肉筋骨關(guān)節(jié)等部位，疾病病機(jī)也因此復(fù)雜而多變。同時(shí)，由于濕邪本身的性質(zhì)和致病特征，使得在RA發(fā)病過(guò)程中，濕邪易轉(zhuǎn)化為其他病理產(chǎn)物而引起新的病理變化。

“氣為血之帥”，濕邪重濁黏滯，易阻氣機(jī)，勢(shì)必影響血液的正常流動(dòng)運(yùn)行，從而形成瘀血等病理產(chǎn)物。濕易困脾陽(yáng)，脾失健運(yùn)，中焦水液的輸布受阻，水濕內(nèi)生而凝聚成痰；同時(shí)，濕郁日久，邪氣由氣入血，病久血傷入絡(luò)?！端貑?wèn)·痹論》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。”清·葉天士言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！焙笫泪t(yī)家多認(rèn)為“久病入絡(luò)”是久治不愈疾病發(fā)展的共同規(guī)律[6]。綜上所述，濕邪在RA的致病過(guò)程中易轉(zhuǎn)化為痰瘀等病理產(chǎn)物，同時(shí)病久還易出現(xiàn)邪客絡(luò)脈等病機(jī)變化。

4 從濕論治RA的治則治法

從濕論治RA，首先要辨清外濕還是內(nèi)濕。外濕主要為感受外界濕邪所致，而內(nèi)濕則主要責(zé)之肺、脾、腎三臟虛損，肺失通調(diào)、脾失健運(yùn)、腎失溫煦，濕從內(nèi)生。從濕論治既要辨清虛實(shí)，分證治之；也需標(biāo)本兼顧，時(shí)刻不忘“治病必求于本”。

4.1 外濕——和營(yíng)透邪 張景岳《景岳全書》云：“氣有不調(diào)處，便是病之所在”，說(shuō)明營(yíng)衛(wèi)之氣調(diào)和與否與機(jī)體防御外邪的功能密切相關(guān)。清·林佩琴《類證治裁·痹癥》也闡明了氣血不足、營(yíng)衛(wèi)不和是導(dǎo)致RA發(fā)病的機(jī)制，其曰：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！睜I(yíng)衛(wèi)不和，本非痹癥發(fā)病的直接原因，但卻是外邪侵入的先行條件。衛(wèi)氣不足，則其防御抵抗外邪的生理功能受損，且無(wú)以得營(yíng)氣充分濡養(yǎng)。營(yíng)衛(wèi)不和，故腠理疏松，衛(wèi)外不固，濕邪從外乘虛而入侵襲機(jī)體而致病。故祛除外濕，也必從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)入手。營(yíng)衛(wèi)之氣和，則邪不可乘虛而入也。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)也給在表之濕以出路，使其出之有道?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》云：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也?！敝倬爸赋鰧?duì)于外邪襲表之風(fēng)濕痹癥，法當(dāng)汗出而解，但濕難以速去，若其發(fā)汗太過(guò)，則有邪去正亦傷或邪未去而正已傷之弊，當(dāng)以“微微似欲汗出”為宜。汗微微而出，濕郁郁而蒸，營(yíng)衛(wèi)暢通，則邪氣自去而病安也。仲景（《金匱要略》）用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯以麻黃配白術(shù)或薏苡仁等來(lái)達(dá)到“微發(fā)其汗”的目的，治療風(fēng)濕在表之痹病。若表虛則不可用辛溫發(fā)散之麻黃，改用防己，配益氣固表之黃芪；若風(fēng)濕兼陽(yáng)虛者，則可桂枝配附子，祛風(fēng)散寒除表濕，通陽(yáng)化氣利里濕，表里同治[7]；同時(shí)可加生姜、大棗、甘草益營(yíng)助衛(wèi)，顧護(hù)胃氣。

4.2 內(nèi)濕——調(diào)理脾胃 《三因極一病證方論》云：“內(nèi)外所感，皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之?！薄端貑?wèn)·至真要大論》也云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”可見濕的產(chǎn)生多因于脾虛。脾氣不足，不僅易生濕釀痰，同時(shí)氣血生化乏源，肢體筋脈關(guān)節(jié)及臟腑失其濡養(yǎng)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、肌肉萎縮等局部表現(xiàn)，甚至肢體麻木、形體消瘦、心悸少氣乏力等全身癥狀。此外，RA病人患病日久，長(zhǎng)期服用西藥，勢(shì)必礙脾傷胃，因此顧護(hù)脾胃在RA的治療中尤為重要。針對(duì)關(guān)節(jié)腫痛重著、屈伸不利者，急則治標(biāo)，同時(shí)兼顧本虛，善用健脾化濕，如茯苓、炒薏苡仁、炒白術(shù)、五指毛桃、陳皮等；病久脾胃虛弱、氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)者，則可用益氣健脾，如黃芪、太子參、黨參、山藥等。

4.3 重視活血通絡(luò) 濕邪致病日久易轉(zhuǎn)化為瘀血等病理產(chǎn)物，且病久入絡(luò)，因此在治療上除了針對(duì)濕邪本身的治法外，更要著眼于濕邪的病機(jī)演變與轉(zhuǎn)歸，同時(shí)結(jié)合其他病理因素綜合考慮。葉天士認(rèn)為痹癥“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀血入絡(luò)”，痹癥后期濕瘀搏結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)。針對(duì)濕郁日久，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)阻，本應(yīng)行氣活血化瘀，但RA患者后期多有正虛，氣血陰津耗傷，因此慎用辛溫燥烈之品，以防傷陰耗血，宜用活血兼養(yǎng)血之類，如當(dāng)歸、白芍、雞血藤、丹參等，此治法體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。同時(shí)病久入絡(luò)，痰瘀互阻，筋脈不舒，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬變形，因此通絡(luò)對(duì)于改善疾病預(yù)后有著積極的作用。治法上應(yīng)以通為用，通絡(luò)藥物主要以辛味通絡(luò)藥川烏、草烏、附片、羌活等和蟲類通絡(luò)藥全蝎、蜈蚣、地龍等，以及藤類通絡(luò)藥海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、雞血藤、忍冬藤等為主[8]。

5 結(jié)語(yǔ)

RA的病因病機(jī)復(fù)雜，但無(wú)外乎內(nèi)外因相結(jié)合而為病。在相關(guān)致病因素中，濕邪在RA的發(fā)病中占有重要地位，因此在治療上應(yīng)謹(jǐn)守RA的病機(jī)，遵循從濕論治的思路，注重調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使邪出之有道；同時(shí)健脾化濕，脾胃得健，水液運(yùn)化正常，內(nèi)濕無(wú)以化生，氣血生化有源，有益于RA病人預(yù)后；后期還應(yīng)加強(qiáng)活血通絡(luò)，使氣血經(jīng)絡(luò)通暢，通則不痛。只有分清寒熱痰瘀虛等要素，辨證治之，方能獲效。