楊孟姣 孫天福

作者單位：1.450046 鄭州，河南中醫(yī)藥大學；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

《中醫(yī)大辭典》定義月經不調泛指月經的周期、經量、顏色以及經質的異常。月經不調是婦科常見疾病，遷延誤治可導致崩漏、閉經，甚至不孕等疾病。對全國5個省8 691例育齡女性月經不調的調查報告顯示，育齡女性月經不調的發(fā)生率為17.6%[1]。Meta分析發(fā)現，月經不規(guī)律可能是引發(fā)乳腺癌的危險因素之一[2]。

近年來，月經周期療法廣泛應用于臨床，療效顯著，在排卵障礙性異常子宮出血的中西醫(yī)結合診療指南中作為Ⅱ級證據強度推薦[3]。月經具有周期性，如月之盈虧，陰陽、氣血周期性的消長轉化，此為中醫(yī)周期療法的理論基礎。正如《女科百問》所說：“女子十四天癸至，腎氣全盛，沖流任通，血漸盈，應時而下，常以三旬一見，愆期者病，故謂之經候。然經者，常也；候者，謂候一身之陰陽也?！蹦壳?，中醫(yī)對于月經的分期沒有統(tǒng)一標準，但核心都是陰陽周期性消長轉化[4]。臨床根據月經周期不同階段的不同性質矛盾立法用藥，但分期過于詳細復雜不利于患者堅持就診服藥[5]。孫天福教授根據女性月經的生理特點、臨床可操作性及依從性，對月經不調的辨證論治有獨到見解，主張在經前期、行經期、經后期進行用藥調整，協(xié)助恢復月經的正常周期節(jié)律，臨床療效好，現將心得介紹如下。

1 病因病機

月經不調的常見病因是情志、生活、氣候環(huán)境、體質等因素，主要病機是氣血失調，損傷沖任[6]。《素問·調經論》曰：“人之所以者，血與氣耳?！睔庋獙ε杂绕渲匾浣?、孕、產、乳無不賴以氣血充盛通暢，正如《圣濟總錄·婦人血氣門·血氣統(tǒng)論》所說：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用?！毖窃陆浀幕A物質，氣載血以行，月經失調必然與氣血失調有密切關系?！夺t(yī)學原理》曰：“夫月經者，津液血脈之所成……氣血一有所忤，則月水或先或后，而無常候，且多寡不均，或閉絕不行，百病由此變生?！睂? 200例30～40歲患有月經不調女性的研究顯示，發(fā)病誘因占前兩位的分別是情緒失調、疲勞與節(jié)食[7]。女子屬陰，《靈樞·行針》曰：“多陰者多怒”，女性孕育子女多需兼顧家庭與工作，容易出現情志失常。肝藏血，司疏瀉，對氣機、情志、沖任有重要調節(jié)作用，故有“女子以肝為先天”。情志異常影響氣血運行，長期積累則肝失疏泄，形成惡性循環(huán)，國醫(yī)大師班秀文主張“疏肝經自調”[8]。長期情志不暢也會影響心脾，如《景岳全書》曰：“凡欲念不遂，沉思積郁，心脾氣結，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉?！边^度勞累耗傷氣血，飲食過少則氣血乏源，長此以往傷及臟腑，心主血脈，脾胃為后天之本，心脾對氣血的生成與運行有重要作用，心脾受損則氣血虧虛。如薛己提出的“心脾平和，經侯如?！?，《濟陰綱目》主張的“心脾為經血主統(tǒng)”。

基于中醫(yī)“治未病”理論提出在治療月經不調時不可忽視“血不利則為水”理論，既病防變，先安未受邪之地。張仲景在《金匱要略》中提出“血不利則為水”理論，論述了血水的病理關系。在婦人三篇中有大量活血利水并用的方劑，說明婦科疾病的病機與“血不利則為水”有密切關系[9]?！敖蜓础?，血和津液(水)都是由水谷精微化生。血水可以相互轉化，水谷之精是血液生成的基本物質?！鹅`樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖褐械慕蛞嚎梢詽B出脈外，發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)的作用或者補充津液，《血證論·吐膿》言：“血得氣之變蒸，亦化而為水?！币蛱摶蛞驅嵵卵哼\行失常，出現“血不利”?！把焕笔侵秆哼\行不暢瘀滯的病理狀態(tài)，“血不利”可進一步影響水液輸布和代謝[10]。《婦人大全良方》言：“水化為血，血不通則復化為水矣?！薄堆C論》言：“血病不離乎水，水病不離乎血?！苯浨捌诰C合癥的乳房脹痛、腹部脹滿、便秘、肢體水腫、體重增加等軀體癥狀以及易怒、焦慮、情緒不穩(wěn)定的精神癥狀都與氣血水失衡有密切關系。

2 行經期

行經期胞宮由滿轉溢，瀉而不藏，除舊生新，是一個周期的結束也是一個新周期的開始。此期經血下泄，重陽轉陰，治療應以氣血下行為順，排凈胞宮，為氣血新生打下良好基礎。夏桂成[11]認為，“月經血不僅有血液的成份，還有許多其他濁液，所以稱為月水更為合適”“留得一分瘀濁，便影響一分新生”。行經期血室大開，用藥宜慎，行經期治療以口服益母草膏為主，益母草膏是提取益母草全草的活性成分制作的膏劑，加入紅糖可中和益母草微寒之性[12]。益母草善活血祛瘀，利水消腫，清熱解毒。《本草綱目》記載益母草“治婦女經脈不調，胎產一切血氣諸病”。《景岳全書》中的益母丸又名返魂丹，“治婦人胎前產后經中諸般奇痛，無所不療”?，F代藥理學研究表明，益母草可以雙向調節(jié)子宮收縮、對子宮內膜具有保護、修復及抗炎作用[13]。紅糖甘溫，入肝、脾、胃經，補脾緩肝，活血散瘀，加之膏劑滋潤補益的作用，經期服用使經行順暢而無傷氣血之虞，為下一周期開啟良好開端。

3 經后期

經后期血?？仗?，陰精不足，是氣血恢復的重要階段，為子宮內膜的生長及卵子的成熟排出奠定基礎。良好的物質基礎是月經周期節(jié)律恢復正常的必備條件。《醫(yī)宗粹言》曰：“心生血，脾統(tǒng)之，胃為衛(wèi)之元也，養(yǎng)其心則血生，實其脾則血足。氣勝則血行矣，安可獨耗其氣哉，此調經之至要也?！逼⑽高\化水谷精微，充養(yǎng)五臟六腑，是氣血生化之源；心總司一身血液的運行及生成，心脾是氣血生化的核心動力。而《萬氏女科》主張“調經專以理氣補心脾為主”。

《傅青主女科》認為：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生……是補后天之脾，正所以補先天之腎也?！本邢忍?、后天之分，先天之精受于父母生殖之精，藏于腎；后天之精源于脾胃化生水谷之精，先、后天之精互資互用。先天之精不能生，依賴后天之精的培育和充養(yǎng)?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通充盛月事行?！碧旃镆蕾囉诤筇焖茸甜B(yǎng)，天癸充則月事行。《景岳全書》記載：“故人之自生至老，凡先天之由不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功亦可居其強半，此脾胃之氣所關于人體者不小。”在經后期補心脾以養(yǎng)氣血，以后天養(yǎng)先天，恢復臟腑正常功能，同時強調人體本身具有自愈能力，就像弓弩恢復形變[14]。解決月經不調的核心矛盾是疾病轉歸的關鍵，如王冰注解《至真要大論》所言：“得其機要，則動小而功大，用淺而功深也?！?/p>

經后期是調整月經周期的關鍵階段，治療以歸脾湯加減為主，益氣補血，健脾養(yǎng)心。歸脾湯首見于《濟生方》，現代常用的歸脾湯是薛己在此基礎上添加遠志、當歸兩味中藥。方中參、芪、術、草益氣健脾以生血；當歸、龍眼肉補血養(yǎng)心；酸棗仁、茯神、遠志養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾，復中焦運化，使滋補不滯不膩；生姜、大棗調和脾胃。歸脾湯氣血雙補，心脾同治，氣足血旺，先天之精日漸充盛，其生理效應得以發(fā)揮。文獻研究發(fā)現，歸脾湯中含有黃芪甲苷、人參皂苷、龍眼多糖、白術多糖、酸棗仁皂苷、阿魏酸、茯苓多糖、木香烴內酯、遠志皂苷、甘草酸等，多種有效成分相互協(xié)調共同作用于血液、消化、免疫系統(tǒng)，發(fā)揮益氣血和補心脾的作用[15]。在經后期蓄養(yǎng)氣血的重要階段，氣血充足，滿而溢，后續(xù)的周期階段，則水到渠成，事半功倍。

4 經前期

隨著經后期陰精逐漸充盛，漸至重陰，重陰必陽，至經前期以陽長為主，陽漸長至重陽，陰消中有長，陰陽俱盛，經前陰盛陽動，沖任氣充血足。此階段治療應順勢而為，顧護陽長陰生?！峨s病源流犀燭》言：“一陽發(fā)生之氣起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘，肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化。”肝為剛臟，體陰而用陽，調暢全身氣機，調節(jié)精血津液的輸布代謝。經前期氣血旺盛，加之女性生理特點及環(huán)境因素，更容易產生心肝氣火波動[16]。因此，經前應注重養(yǎng)血柔肝疏肝，因勢利導，在順應經前陰盛陽動的前提下調和陰陽。

氣血失調是月經不調的重要原因，“血不利則為水”，《血證論》云：“凡調血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水?！标P于“血不利則為水”中“水”的癥狀不必拘泥于水腫，可表現為肢體乏力、酸痛、沉重以及眩暈、嘔逆、腹部脹滿等可循的癥狀，但更多的是在早期微小、局部的變化。疾病是由淺入深、由簡單到復雜逐漸發(fā)展變化的過程，更重要的是應該在初始階段氣血失調時預知“血不利則為水”，在疾病早期階段，活血行氣、健脾益氣、調節(jié)津液輸布運化，既病傳變，處理好氣血水的關系。

經前期治療以當歸芍藥散加減為主，當歸芍藥散出自《金匱要略》，治療肝脾不調引起的腹中諸痛。經過臨床長時間的實踐運用，適用范圍得到極大的擴展，享有“婦人的圣藥”美譽[17]。方中重用芍藥養(yǎng)血斂陰柔肝，《名醫(yī)別錄》言其可“通順血脈”“去水氣”；當歸辛溫，補血活血，為調經要藥；川芎行血中滯氣，合當歸通血中瘀滯；三藥柔肝和血，調達氣機。澤瀉利水滲濕，可疏血郁、利水邪，消除血水壅滯；白術、茯苓，益氣健脾除濕；三藥益脾調津。全方補瀉兼施，氣血水同治，氣暢行調達，血充盛流通，水濕自除。方劑大家陳潮祖認為，當歸芍藥散較逍遙散、柴芍六君等尤為靈動，常獲良效[18]。研究發(fā)現，當歸芍藥散聯合黃體酮治療月經不調的效果優(yōu)于單純使用黃體酮，當歸芍藥散能夠改善患者精神不振、乏力、腰酸腹痛、乳房脹痛等癥狀，升高孕酮和雌二醇水平[19]。

5 病證結合，靈活用藥

臨證治療時應辨病與辨證相結合，根據患者不同的病因調整用藥。肝郁者加香附、川楝子疏肝理氣，伴有痰濕者加佛手燥濕化痰。肝郁犯胃者左金丸加減，可根據寒熱調整黃連、吳茱萸比例。研究表明，左金丸在治療消化系統(tǒng)疾病上療效確切，而且對抑郁、神經系統(tǒng)等疾病也有一定的效果[20]。濕重者，生薏苡仁、蒼術、厚樸、砂仁、豆蔻、石菖蒲、陳皮加減，調氣健脾燥濕；痰涎壅盛者，葶藶子瀉肺平喘。痰濕化熱者，前胡、竹茹、川貝母、瓜蔞清熱化痰。腎虛明顯者，焦熟地黃、黃精、枸杞子、山藥、酒萸肉、桑寄生加減，補腎益精。偏陰虛者，阿膠珠、女貞子、墨旱蓮、龜甲加減，滋補肝腎，補血涼血。偏陽虛者，菟絲子、杜仲、補骨脂、淫羊藿加減，溫補肝腎。血瘀者，丹參、雞血藤、蒲黃、五靈脂、木香、郁金活血行氣祛瘀；重者，劉寄奴、三棱、莪術破血行氣止痛。

謹守病機是治療月經不調的關鍵，氣血水簡潔明了的概括了女性月經不調的生理病理特點，從三個時間節(jié)點周期性干預治療，用藥精簡，緩緩圖之，臨床易于掌握和運用，患者依從性高，療效顯著。

6 經典病案

患者女，40歲，2019年9月17日初診。月經紊亂5年余。5年前情緒波動后出現月經推遲，具體時間不詳，后間斷在婦科門診口服西藥與中藥湯劑治療，效果欠佳?，F月經前后無定期，無明顯規(guī)律，易受情緒影響，周期20～50 d，行經時間3～5 d，量少，色暗，伴有痛經，末次月經2019年8月7日。平素怕冷、乏力、易疲勞，納眠一般，大小便基本正常。舌暗、苔白，脈弦細?；橛罚?6歲結婚，孕2產2。中醫(yī)診斷：月經先后無定期。辨證：肝郁腎虛。治則：疏肝解郁、溫腎通陽、和血調經。方藥：炒當歸、茯苓各30 g，白芍60 g，川芎6 g，澤瀉20 g，白術15 g，鹽菟絲子18 g，醋香附、桂枝各10 g，炙甘草6 g；7劑，水煎服，1劑/d。囑月經來潮后可取益母草膏調服。

二診(9月26日)：9月23日行經，經量偏少，色暗；痛經有所減輕；四肢乏力減輕，舌暗紅、苔薄白；脈弦細好轉。經后益氣補血、健脾養(yǎng)心安神。方藥：黨參、炒酸棗仁、龍眼肉、焦地黃各30 g，黃芪、茯神、山藥、酒黃精各15 g，白術、當歸各20 g，煨木香6 g，炙甘草9 g，遠志5 g；7劑，水煎服，1劑/d。

三診(10月10日)：經前就診，體力改善，睡眠好轉，情緒較前穩(wěn)定；舌暗較前好轉，苔薄白；脈弦細好轉?；颊咧T癥好轉，效不更方，初診方藥繼服7劑。患者服藥3個周期(約3個月)后月經逐漸規(guī)律，提前或延遲不超過7 d。

按語：患者病因為七情內傷，且病程較長?！杜平浘]》曰：“婦人以血為海……每多憂思忿怒，郁氣居多?！鼻橹静粫?，肝氣郁結，氣血運行不暢，損傷沖任，月經周期紊亂，伴有痛經?；颊咚伢w抑郁多思，長期積累損傷心脾，腎氣日消，怕冷、乏力、易疲勞。初診月經延遲近10 d，給予當歸芍藥散養(yǎng)，血柔肝、調暢氣機、健脾調津。加菟絲子甘溫入腎，補而不峻，溫而不燥；醋香附疏肝解郁；桂枝溫通經脈。經后給予歸脾湯益氣血、補心脾，酌加山藥、黃精、焦地黃補血滋陰益精；遠志寧心安神。如是謹守不同階段主要病機，氣血調和則經水自調。