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        孫天福教授從氣血水論治月經不調

        2021-03-28 11:50:10楊孟姣孫天福
        關鍵詞:心脾月經不調月經

        楊孟姣 孫天福

        作者單位:1.450046 鄭州,河南中醫(yī)藥大學;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

        《中醫(yī)大辭典》定義月經不調泛指月經的周期、經量、顏色以及經質的異常。月經不調是婦科常見疾病,遷延誤治可導致崩漏、閉經,甚至不孕等疾病。對全國5個省8 691例育齡女性月經不調的調查報告顯示,育齡女性月經不調的發(fā)生率為17.6%[1]。Meta分析發(fā)現,月經不規(guī)律可能是引發(fā)乳腺癌的危險因素之一[2]。

        近年來,月經周期療法廣泛應用于臨床,療效顯著,在排卵障礙性異常子宮出血的中西醫(yī)結合診療指南中作為Ⅱ級證據強度推薦[3]。月經具有周期性,如月之盈虧,陰陽、氣血周期性的消長轉化,此為中醫(yī)周期療法的理論基礎。正如《女科百問》所說:“女子十四天癸至,腎氣全盛,沖流任通,血漸盈,應時而下,常以三旬一見,愆期者病,故謂之經候。然經者,常也;候者,謂候一身之陰陽也?!蹦壳?,中醫(yī)對于月經的分期沒有統(tǒng)一標準,但核心都是陰陽周期性消長轉化[4]。臨床根據月經周期不同階段的不同性質矛盾立法用藥,但分期過于詳細復雜不利于患者堅持就診服藥[5]。孫天福教授根據女性月經的生理特點、臨床可操作性及依從性,對月經不調的辨證論治有獨到見解,主張在經前期、行經期、經后期進行用藥調整,協(xié)助恢復月經的正常周期節(jié)律,臨床療效好,現將心得介紹如下。

        1 病因病機

        月經不調的常見病因是情志、生活、氣候環(huán)境、體質等因素,主要病機是氣血失調,損傷沖任[6]。《素問·調經論》曰:“人之所以者,血與氣耳?!睔庋獙ε杂绕渲匾浣?、孕、產、乳無不賴以氣血充盛通暢,正如《圣濟總錄·婦人血氣門·血氣統(tǒng)論》所說:“矧婦人純陰,以血為本,以氣為用?!毖窃陆浀幕A物質,氣載血以行,月經失調必然與氣血失調有密切關系?!夺t(yī)學原理》曰:“夫月經者,津液血脈之所成……氣血一有所忤,則月水或先或后,而無常候,且多寡不均,或閉絕不行,百病由此變生?!睂? 200例30~40歲患有月經不調女性的研究顯示,發(fā)病誘因占前兩位的分別是情緒失調、疲勞與節(jié)食[7]。女子屬陰,《靈樞·行針》曰:“多陰者多怒”,女性孕育子女多需兼顧家庭與工作,容易出現情志失常。肝藏血,司疏瀉,對氣機、情志、沖任有重要調節(jié)作用,故有“女子以肝為先天”。情志異常影響氣血運行,長期積累則肝失疏泄,形成惡性循環(huán),國醫(yī)大師班秀文主張“疏肝經自調”[8]。長期情志不暢也會影響心脾,如《景岳全書》曰:“凡欲念不遂,沉思積郁,心脾氣結,致傷沖任之源,而腎氣日消,輕則或早或遲,重則漸成枯閉?!边^度勞累耗傷氣血,飲食過少則氣血乏源,長此以往傷及臟腑,心主血脈,脾胃為后天之本,心脾對氣血的生成與運行有重要作用,心脾受損則氣血虧虛。如薛己提出的“心脾平和,經侯如?!?,《濟陰綱目》主張的“心脾為經血主統(tǒng)”。

        基于中醫(yī)“治未病”理論提出在治療月經不調時不可忽視“血不利則為水”理論,既病防變,先安未受邪之地。張仲景在《金匱要略》中提出“血不利則為水”理論,論述了血水的病理關系。在婦人三篇中有大量活血利水并用的方劑,說明婦科疾病的病機與“血不利則為水”有密切關系[9]?!敖蜓础?,血和津液(水)都是由水谷精微化生。血水可以相互轉化,水谷之精是血液生成的基本物質?!鹅`樞·決氣》言:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?!毖褐械慕蛞嚎梢詽B出脈外,發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)的作用或者補充津液,《血證論·吐膿》言:“血得氣之變蒸,亦化而為水?!币蛱摶蛞驅嵵卵哼\行失常,出現“血不利”?!把焕笔侵秆哼\行不暢瘀滯的病理狀態(tài),“血不利”可進一步影響水液輸布和代謝[10]。《婦人大全良方》言:“水化為血,血不通則復化為水矣?!薄堆C論》言:“血病不離乎水,水病不離乎血?!苯浨捌诰C合癥的乳房脹痛、腹部脹滿、便秘、肢體水腫、體重增加等軀體癥狀以及易怒、焦慮、情緒不穩(wěn)定的精神癥狀都與氣血水失衡有密切關系。

        2 行經期

        行經期胞宮由滿轉溢,瀉而不藏,除舊生新,是一個周期的結束也是一個新周期的開始。此期經血下泄,重陽轉陰,治療應以氣血下行為順,排凈胞宮,為氣血新生打下良好基礎。夏桂成[11]認為,“月經血不僅有血液的成份,還有許多其他濁液,所以稱為月水更為合適”“留得一分瘀濁,便影響一分新生”。行經期血室大開,用藥宜慎,行經期治療以口服益母草膏為主,益母草膏是提取益母草全草的活性成分制作的膏劑,加入紅糖可中和益母草微寒之性[12]。益母草善活血祛瘀,利水消腫,清熱解毒。《本草綱目》記載益母草“治婦女經脈不調,胎產一切血氣諸病”。《景岳全書》中的益母丸又名返魂丹,“治婦人胎前產后經中諸般奇痛,無所不療”?,F代藥理學研究表明,益母草可以雙向調節(jié)子宮收縮、對子宮內膜具有保護、修復及抗炎作用[13]。紅糖甘溫,入肝、脾、胃經,補脾緩肝,活血散瘀,加之膏劑滋潤補益的作用,經期服用使經行順暢而無傷氣血之虞,為下一周期開啟良好開端。

        3 經后期

        經后期血??仗?,陰精不足,是氣血恢復的重要階段,為子宮內膜的生長及卵子的成熟排出奠定基礎。良好的物質基礎是月經周期節(jié)律恢復正常的必備條件。《醫(yī)宗粹言》曰:“心生血,脾統(tǒng)之,胃為衛(wèi)之元也,養(yǎng)其心則血生,實其脾則血足。氣勝則血行矣,安可獨耗其氣哉,此調經之至要也?!逼⑽高\化水谷精微,充養(yǎng)五臟六腑,是氣血生化之源;心總司一身血液的運行及生成,心脾是氣血生化的核心動力。而《萬氏女科》主張“調經專以理氣補心脾為主”。

        《傅青主女科》認為:“脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生……是補后天之脾,正所以補先天之腎也?!本邢忍?、后天之分,先天之精受于父母生殖之精,藏于腎;后天之精源于脾胃化生水谷之精,先、后天之精互資互用。先天之精不能生,依賴后天之精的培育和充養(yǎng)?!夺t(yī)宗金鑒》曰:“先天天癸始父母,后天精血水谷生,女子二七天癸至,任通充盛月事行?!碧旃镆蕾囉诤筇焖茸甜B(yǎng),天癸充則月事行。《景岳全書》記載:“故人之自生至老,凡先天之由不足者,但得后天培養(yǎng)之力,則補天之功亦可居其強半,此脾胃之氣所關于人體者不小。”在經后期補心脾以養(yǎng)氣血,以后天養(yǎng)先天,恢復臟腑正常功能,同時強調人體本身具有自愈能力,就像弓弩恢復形變[14]。解決月經不調的核心矛盾是疾病轉歸的關鍵,如王冰注解《至真要大論》所言:“得其機要,則動小而功大,用淺而功深也?!?/p>

        經后期是調整月經周期的關鍵階段,治療以歸脾湯加減為主,益氣補血,健脾養(yǎng)心。歸脾湯首見于《濟生方》,現代常用的歸脾湯是薛己在此基礎上添加遠志、當歸兩味中藥。方中參、芪、術、草益氣健脾以生血;當歸、龍眼肉補血養(yǎng)心;酸棗仁、茯神、遠志養(yǎng)心安神;木香理氣醒脾,復中焦運化,使滋補不滯不膩;生姜、大棗調和脾胃。歸脾湯氣血雙補,心脾同治,氣足血旺,先天之精日漸充盛,其生理效應得以發(fā)揮。文獻研究發(fā)現,歸脾湯中含有黃芪甲苷、人參皂苷、龍眼多糖、白術多糖、酸棗仁皂苷、阿魏酸、茯苓多糖、木香烴內酯、遠志皂苷、甘草酸等,多種有效成分相互協(xié)調共同作用于血液、消化、免疫系統(tǒng),發(fā)揮益氣血和補心脾的作用[15]。在經后期蓄養(yǎng)氣血的重要階段,氣血充足,滿而溢,后續(xù)的周期階段,則水到渠成,事半功倍。

        4 經前期

        隨著經后期陰精逐漸充盛,漸至重陰,重陰必陽,至經前期以陽長為主,陽漸長至重陽,陰消中有長,陰陽俱盛,經前陰盛陽動,沖任氣充血足。此階段治療應順勢而為,顧護陽長陰生?!峨s病源流犀燭》言:“一陽發(fā)生之氣起于厥陰,而一身上下,其氣無所不乘,肝和則生氣,發(fā)育萬物,為諸臟之生化。”肝為剛臟,體陰而用陽,調暢全身氣機,調節(jié)精血津液的輸布代謝。經前期氣血旺盛,加之女性生理特點及環(huán)境因素,更容易產生心肝氣火波動[16]。因此,經前應注重養(yǎng)血柔肝疏肝,因勢利導,在順應經前陰盛陽動的前提下調和陰陽。

        氣血失調是月經不調的重要原因,“血不利則為水”,《血證論》云:“凡調血,必先治水,治水即以治血,治血即以治水?!标P于“血不利則為水”中“水”的癥狀不必拘泥于水腫,可表現為肢體乏力、酸痛、沉重以及眩暈、嘔逆、腹部脹滿等可循的癥狀,但更多的是在早期微小、局部的變化。疾病是由淺入深、由簡單到復雜逐漸發(fā)展變化的過程,更重要的是應該在初始階段氣血失調時預知“血不利則為水”,在疾病早期階段,活血行氣、健脾益氣、調節(jié)津液輸布運化,既病傳變,處理好氣血水的關系。

        經前期治療以當歸芍藥散加減為主,當歸芍藥散出自《金匱要略》,治療肝脾不調引起的腹中諸痛。經過臨床長時間的實踐運用,適用范圍得到極大的擴展,享有“婦人的圣藥”美譽[17]。方中重用芍藥養(yǎng)血斂陰柔肝,《名醫(yī)別錄》言其可“通順血脈”“去水氣”;當歸辛溫,補血活血,為調經要藥;川芎行血中滯氣,合當歸通血中瘀滯;三藥柔肝和血,調達氣機。澤瀉利水滲濕,可疏血郁、利水邪,消除血水壅滯;白術、茯苓,益氣健脾除濕;三藥益脾調津。全方補瀉兼施,氣血水同治,氣暢行調達,血充盛流通,水濕自除。方劑大家陳潮祖認為,當歸芍藥散較逍遙散、柴芍六君等尤為靈動,常獲良效[18]。研究發(fā)現,當歸芍藥散聯合黃體酮治療月經不調的效果優(yōu)于單純使用黃體酮,當歸芍藥散能夠改善患者精神不振、乏力、腰酸腹痛、乳房脹痛等癥狀,升高孕酮和雌二醇水平[19]。

        5 病證結合,靈活用藥

        臨證治療時應辨病與辨證相結合,根據患者不同的病因調整用藥。肝郁者加香附、川楝子疏肝理氣,伴有痰濕者加佛手燥濕化痰。肝郁犯胃者左金丸加減,可根據寒熱調整黃連、吳茱萸比例。研究表明,左金丸在治療消化系統(tǒng)疾病上療效確切,而且對抑郁、神經系統(tǒng)等疾病也有一定的效果[20]。濕重者,生薏苡仁、蒼術、厚樸、砂仁、豆蔻、石菖蒲、陳皮加減,調氣健脾燥濕;痰涎壅盛者,葶藶子瀉肺平喘。痰濕化熱者,前胡、竹茹、川貝母、瓜蔞清熱化痰。腎虛明顯者,焦熟地黃、黃精、枸杞子、山藥、酒萸肉、桑寄生加減,補腎益精。偏陰虛者,阿膠珠、女貞子、墨旱蓮、龜甲加減,滋補肝腎,補血涼血。偏陽虛者,菟絲子、杜仲、補骨脂、淫羊藿加減,溫補肝腎。血瘀者,丹參、雞血藤、蒲黃、五靈脂、木香、郁金活血行氣祛瘀;重者,劉寄奴、三棱、莪術破血行氣止痛。

        謹守病機是治療月經不調的關鍵,氣血水簡潔明了的概括了女性月經不調的生理病理特點,從三個時間節(jié)點周期性干預治療,用藥精簡,緩緩圖之,臨床易于掌握和運用,患者依從性高,療效顯著。

        6 經典病案

        患者女,40歲,2019年9月17日初診。月經紊亂5年余。5年前情緒波動后出現月經推遲,具體時間不詳,后間斷在婦科門診口服西藥與中藥湯劑治療,效果欠佳?,F月經前后無定期,無明顯規(guī)律,易受情緒影響,周期20~50 d,行經時間3~5 d,量少,色暗,伴有痛經,末次月經2019年8月7日。平素怕冷、乏力、易疲勞,納眠一般,大小便基本正常。舌暗、苔白,脈弦細?;橛罚?6歲結婚,孕2產2。中醫(yī)診斷:月經先后無定期。辨證:肝郁腎虛。治則:疏肝解郁、溫腎通陽、和血調經。方藥:炒當歸、茯苓各30 g,白芍60 g,川芎6 g,澤瀉20 g,白術15 g,鹽菟絲子18 g,醋香附、桂枝各10 g,炙甘草6 g;7劑,水煎服,1劑/d。囑月經來潮后可取益母草膏調服。

        二診(9月26日):9月23日行經,經量偏少,色暗;痛經有所減輕;四肢乏力減輕,舌暗紅、苔薄白;脈弦細好轉。經后益氣補血、健脾養(yǎng)心安神。方藥:黨參、炒酸棗仁、龍眼肉、焦地黃各30 g,黃芪、茯神、山藥、酒黃精各15 g,白術、當歸各20 g,煨木香6 g,炙甘草9 g,遠志5 g;7劑,水煎服,1劑/d。

        三診(10月10日):經前就診,體力改善,睡眠好轉,情緒較前穩(wěn)定;舌暗較前好轉,苔薄白;脈弦細好轉?;颊咧T癥好轉,效不更方,初診方藥繼服7劑。患者服藥3個周期(約3個月)后月經逐漸規(guī)律,提前或延遲不超過7 d。

        按語:患者病因為七情內傷,且病程較長?!杜平浘]》曰:“婦人以血為海……每多憂思忿怒,郁氣居多?!鼻橹静粫?,肝氣郁結,氣血運行不暢,損傷沖任,月經周期紊亂,伴有痛經?;颊咚伢w抑郁多思,長期積累損傷心脾,腎氣日消,怕冷、乏力、易疲勞。初診月經延遲近10 d,給予當歸芍藥散養(yǎng),血柔肝、調暢氣機、健脾調津。加菟絲子甘溫入腎,補而不峻,溫而不燥;醋香附疏肝解郁;桂枝溫通經脈。經后給予歸脾湯益氣血、補心脾,酌加山藥、黃精、焦地黃補血滋陰益精;遠志寧心安神。如是謹守不同階段主要病機,氣血調和則經水自調。

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