楊孟姣 孫天福

作者單位：1.450046 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

《中醫(yī)大辭典》定義月經(jīng)不調(diào)泛指月經(jīng)的周期、經(jīng)量、顏色以及經(jīng)質(zhì)的異常。月經(jīng)不調(diào)是婦科常見疾病，遷延誤治可導(dǎo)致崩漏、閉經(jīng)，甚至不孕等疾病。對全國5個省8 691例育齡女性月經(jīng)不調(diào)的調(diào)查報告顯示，育齡女性月經(jīng)不調(diào)的發(fā)生率為17.6%[1]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)不規(guī)律可能是引發(fā)乳腺癌的危險因素之一[2]。

近年來，月經(jīng)周期療法廣泛應(yīng)用于臨床，療效顯著，在排卵障礙性異常子宮出血的中西醫(yī)結(jié)合診療指南中作為Ⅱ級證據(jù)強(qiáng)度推薦[3]。月經(jīng)具有周期性，如月之盈虧，陰陽、氣血周期性的消長轉(zhuǎn)化，此為中醫(yī)周期療法的理論基礎(chǔ)。正如《女科百問》所說：“女子十四天癸至，腎氣全盛，沖流任通，血漸盈，應(yīng)時而下，常以三旬一見，愆期者病，故謂之經(jīng)候。然經(jīng)者，常也；候者，謂候一身之陰陽也。”目前，中醫(yī)對于月經(jīng)的分期沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但核心都是陰陽周期性消長轉(zhuǎn)化[4]。臨床根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的不同性質(zhì)矛盾立法用藥，但分期過于詳細(xì)復(fù)雜不利于患者堅持就診服藥[5]。孫天福教授根據(jù)女性月經(jīng)的生理特點(diǎn)、臨床可操作性及依從性，對月經(jīng)不調(diào)的辨證論治有獨(dú)到見解，主張在經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期進(jìn)行用藥調(diào)整，協(xié)助恢復(fù)月經(jīng)的正常周期節(jié)律，臨床療效好，現(xiàn)將心得介紹如下。

1 病因病機(jī)

月經(jīng)不調(diào)的常見病因是情志、生活、氣候環(huán)境、體質(zhì)等因素，主要病機(jī)是氣血失調(diào)，損傷沖任[6]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所以者，血與氣耳。”氣血對女性尤其重要，其經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無不賴以氣血充盛通暢，正如《圣濟(jì)總錄·婦人血?dú)忾T·血?dú)饨y(tǒng)論》所說：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用?！毖窃陆?jīng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，氣載血以行，月經(jīng)失調(diào)必然與氣血失調(diào)有密切關(guān)系?！夺t(yī)學(xué)原理》曰：“夫月經(jīng)者，津液血脈之所成……氣血一有所忤，則月水或先或后，而無常候，且多寡不均，或閉絕不行，百病由此變生?！睂? 200例30～40歲患有月經(jīng)不調(diào)女性的研究顯示，發(fā)病誘因占前兩位的分別是情緒失調(diào)、疲勞與節(jié)食[7]。女子屬陰，《靈樞·行針》曰：“多陰者多怒”，女性孕育子女多需兼顧家庭與工作，容易出現(xiàn)情志失常。肝藏血，司疏瀉，對氣機(jī)、情志、沖任有重要調(diào)節(jié)作用，故有“女子以肝為先天”。情志異常影響氣血運(yùn)行，長期積累則肝失疏泄，形成惡性循環(huán)，國醫(yī)大師班秀文主張“疏肝經(jīng)自調(diào)”[8]。長期情志不暢也會影響心脾，如《景岳全書》曰：“凡欲念不遂，沉思積郁，心脾氣結(jié)，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉?！边^度勞累耗傷氣血，飲食過少則氣血乏源，長此以往傷及臟腑，心主血脈，脾胃為后天之本，心脾對氣血的生成與運(yùn)行有重要作用，心脾受損則氣血虧虛。如薛己提出的“心脾平和，經(jīng)侯如?！保稘?jì)陰綱目》主張的“心脾為經(jīng)血主統(tǒng)”。

基于中醫(yī)“治未病”理論提出在治療月經(jīng)不調(diào)時不可忽視“血不利則為水”理論，既病防變，先安未受邪之地。張仲景在《金匱要略》中提出“血不利則為水”理論，論述了血水的病理關(guān)系。在婦人三篇中有大量活血利水并用的方劑，說明婦科疾病的病機(jī)與“血不利則為水”有密切關(guān)系[9]。“津血同源”，血和津液(水)都是由水谷精微化生。血水可以相互轉(zhuǎn)化，水谷之精是血液生成的基本物質(zhì)?！鹅`樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毖褐械慕蛞嚎梢詽B出脈外，發(fā)揮滋潤濡養(yǎng)的作用或者補(bǔ)充津液，《血證論·吐膿》言：“血得氣之變蒸，亦化而為水?！币蛱摶蛞?qū)嵵卵哼\(yùn)行失常，出現(xiàn)“血不利”?！把焕笔侵秆哼\(yùn)行不暢瘀滯的病理狀態(tài)，“血不利”可進(jìn)一步影響水液輸布和代謝[10]。《婦人大全良方》言：“水化為血，血不通則復(fù)化為水矣?！薄堆C論》言：“血病不離乎水，水病不離乎血?！苯?jīng)前期綜合癥的乳房脹痛、腹部脹滿、便秘、肢體水腫、體重增加等軀體癥狀以及易怒、焦慮、情緒不穩(wěn)定的精神癥狀都與氣血水失衡有密切關(guān)系。

2 行經(jīng)期

行經(jīng)期胞宮由滿轉(zhuǎn)溢，瀉而不藏，除舊生新，是一個周期的結(jié)束也是一個新周期的開始。此期經(jīng)血下泄，重陽轉(zhuǎn)陰，治療應(yīng)以氣血下行為順，排凈胞宮，為氣血新生打下良好基礎(chǔ)。夏桂成[11]認(rèn)為，“月經(jīng)血不僅有血液的成份，還有許多其他濁液，所以稱為月水更為合適”“留得一分瘀濁，便影響一分新生”。行經(jīng)期血室大開，用藥宜慎，行經(jīng)期治療以口服益母草膏為主，益母草膏是提取益母草全草的活性成分制作的膏劑，加入紅糖可中和益母草微寒之性[12]。益母草善活血祛瘀，利水消腫，清熱解毒。《本草綱目》記載益母草“治婦女經(jīng)脈不調(diào)，胎產(chǎn)一切血?dú)庵T病”?！毒霸廊珪分械囊婺竿栌置祷甑?，“治婦人胎前產(chǎn)后經(jīng)中諸般奇痛，無所不療”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，益母草可以雙向調(diào)節(jié)子宮收縮、對子宮內(nèi)膜具有保護(hù)、修復(fù)及抗炎作用[13]。紅糖甘溫，入肝、脾、胃經(jīng)，補(bǔ)脾緩肝，活血散瘀，加之膏劑滋潤補(bǔ)益的作用，經(jīng)期服用使經(jīng)行順暢而無傷氣血之虞，為下一周期開啟良好開端。

3 經(jīng)后期

經(jīng)后期血海空虛，陰精不足，是氣血恢復(fù)的重要階段，為子宮內(nèi)膜的生長及卵子的成熟排出奠定基礎(chǔ)。良好的物質(zhì)基礎(chǔ)是月經(jīng)周期節(jié)律恢復(fù)正常的必備條件?！夺t(yī)宗粹言》曰：“心生血，脾統(tǒng)之，胃為衛(wèi)之元也，養(yǎng)其心則血生，實其脾則血足。氣勝則血行矣，安可獨(dú)耗其氣哉，此調(diào)經(jīng)之至要也?！逼⑽高\(yùn)化水谷精微，充養(yǎng)五臟六腑，是氣血生化之源；心總司一身血液的運(yùn)行及生成，心脾是氣血生化的核心動力。而《萬氏女科》主張“調(diào)經(jīng)專以理氣補(bǔ)心脾為主”。

《傅青主女科》認(rèn)為：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生……是補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也?！本邢忍臁⒑筇熘?，先天之精受于父母生殖之精，藏于腎；后天之精源于脾胃化生水谷之精，先、后天之精互資互用。先天之精不能生，依賴后天之精的培育和充養(yǎng)。《醫(yī)宗金鑒》曰：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通充盛月事行?！碧旃镆蕾囉诤筇焖茸甜B(yǎng)，天癸充則月事行?！毒霸廊珪酚涊d：“故人之自生至老，凡先天之由不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功亦可居其強(qiáng)半，此脾胃之氣所關(guān)于人體者不小?！痹诮?jīng)后期補(bǔ)心脾以養(yǎng)氣血，以后天養(yǎng)先天，恢復(fù)臟腑正常功能，同時強(qiáng)調(diào)人體本身具有自愈能力，就像弓弩恢復(fù)形變[14]。解決月經(jīng)不調(diào)的核心矛盾是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，如王冰注解《至真要大論》所言：“得其機(jī)要，則動小而功大，用淺而功深也。”

經(jīng)后期是調(diào)整月經(jīng)周期的關(guān)鍵階段，治療以歸脾湯加減為主，益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。歸脾湯首見于《濟(jì)生方》，現(xiàn)代常用的歸脾湯是薛己在此基礎(chǔ)上添加遠(yuǎn)志、當(dāng)歸兩味中藥。方中參、芪、術(shù)、草益氣健脾以生血；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾，復(fù)中焦運(yùn)化，使滋補(bǔ)不滯不膩；生姜、大棗調(diào)和脾胃。歸脾湯氣血雙補(bǔ)，心脾同治，氣足血旺，先天之精日漸充盛，其生理效應(yīng)得以發(fā)揮。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯中含有黃芪甲苷、人參皂苷、龍眼多糖、白術(shù)多糖、酸棗仁皂苷、阿魏酸、茯苓多糖、木香烴內(nèi)酯、遠(yuǎn)志皂苷、甘草酸等，多種有效成分相互協(xié)調(diào)共同作用于血液、消化、免疫系統(tǒng)，發(fā)揮益氣血和補(bǔ)心脾的作用[15]。在經(jīng)后期蓄養(yǎng)氣血的重要階段，氣血充足，滿而溢，后續(xù)的周期階段，則水到渠成，事半功倍。

4 經(jīng)前期

隨著經(jīng)后期陰精逐漸充盛，漸至重陰，重陰必陽，至經(jīng)前期以陽長為主，陽漸長至重陽，陰消中有長，陰陽俱盛，經(jīng)前陰盛陽動，沖任氣充血足。此階段治療應(yīng)順勢而為，顧護(hù)陽長陰生?！峨s病源流犀燭》言：“一陽發(fā)生之氣起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘，肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化?！备螢閯偱K，體陰而用陽，調(diào)暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)精血津液的輸布代謝。經(jīng)前期氣血旺盛，加之女性生理特點(diǎn)及環(huán)境因素，更容易產(chǎn)生心肝氣火波動[16]。因此，經(jīng)前應(yīng)注重養(yǎng)血柔肝疏肝，因勢利導(dǎo)，在順應(yīng)經(jīng)前陰盛陽動的前提下調(diào)和陰陽。

氣血失調(diào)是月經(jīng)不調(diào)的重要原因，“血不利則為水”，《血證論》云：“凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水。”關(guān)于“血不利則為水”中“水”的癥狀不必拘泥于水腫，可表現(xiàn)為肢體乏力、酸痛、沉重以及眩暈、嘔逆、腹部脹滿等可循的癥狀，但更多的是在早期微小、局部的變化。疾病是由淺入深、由簡單到復(fù)雜逐漸發(fā)展變化的過程，更重要的是應(yīng)該在初始階段氣血失調(diào)時預(yù)知“血不利則為水”，在疾病早期階段，活血行氣、健脾益氣、調(diào)節(jié)津液輸布運(yùn)化，既病傳變，處理好氣血水的關(guān)系。

經(jīng)前期治療以當(dāng)歸芍藥散加減為主，當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，治療肝脾不調(diào)引起的腹中諸痛。經(jīng)過臨床長時間的實踐運(yùn)用，適用范圍得到極大的擴(kuò)展，享有“婦人的圣藥”美譽(yù)[17]。方中重用芍藥養(yǎng)血斂陰柔肝，《名醫(yī)別錄》言其可“通順血脈”“去水氣”；當(dāng)歸辛溫，補(bǔ)血活血，為調(diào)經(jīng)要藥；川芎行血中滯氣，合當(dāng)歸通血中瘀滯；三藥柔肝和血，調(diào)達(dá)氣機(jī)。澤瀉利水滲濕，可疏血郁、利水邪，消除血水壅滯；白術(shù)、茯苓，益氣健脾除濕；三藥益脾調(diào)津。全方補(bǔ)瀉兼施，氣血水同治，氣暢行調(diào)達(dá)，血充盛流通，水濕自除。方劑大家陳潮祖認(rèn)為，當(dāng)歸芍藥散較逍遙散、柴芍六君等尤為靈動，常獲良效[18]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合黃體酮治療月經(jīng)不調(diào)的效果優(yōu)于單純使用黃體酮，當(dāng)歸芍藥散能夠改善患者精神不振、乏力、腰酸腹痛、乳房脹痛等癥狀，升高孕酮和雌二醇水平[19]。

5 病證結(jié)合，靈活用藥

臨證治療時應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)患者不同的病因調(diào)整用藥。肝郁者加香附、川楝子疏肝理氣，伴有痰濕者加佛手燥濕化痰。肝郁犯胃者左金丸加減，可根據(jù)寒熱調(diào)整黃連、吳茱萸比例。研究表明，左金丸在治療消化系統(tǒng)疾病上療效確切，而且對抑郁、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病也有一定的效果[20]。濕重者，生薏苡仁、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、豆蔻、石菖蒲、陳皮加減，調(diào)氣健脾燥濕；痰涎壅盛者，葶藶子瀉肺平喘。痰濕化熱者，前胡、竹茹、川貝母、瓜蔞清熱化痰。腎虛明顯者，焦熟地黃、黃精、枸杞子、山藥、酒萸肉、桑寄生加減，補(bǔ)腎益精。偏陰虛者，阿膠珠、女貞子、墨旱蓮、龜甲加減，滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)血涼血。偏陽虛者，菟絲子、杜仲、補(bǔ)骨脂、淫羊藿加減，溫補(bǔ)肝腎。血瘀者，丹參、雞血藤、蒲黃、五靈脂、木香、郁金活血行氣祛瘀；重者，劉寄奴、三棱、莪術(shù)破血行氣止痛。

謹(jǐn)守病機(jī)是治療月經(jīng)不調(diào)的關(guān)鍵，氣血水簡潔明了的概括了女性月經(jīng)不調(diào)的生理病理特點(diǎn)，從三個時間節(jié)點(diǎn)周期性干預(yù)治療，用藥精簡，緩緩圖之，臨床易于掌握和運(yùn)用，患者依從性高，療效顯著。

6 經(jīng)典病案

患者女，40歲，2019年9月17日初診。月經(jīng)紊亂5年余。5年前情緒波動后出現(xiàn)月經(jīng)推遲，具體時間不詳，后間斷在婦科門診口服西藥與中藥湯劑治療，效果欠佳。現(xiàn)月經(jīng)前后無定期，無明顯規(guī)律，易受情緒影響，周期20～50 d，行經(jīng)時間3～5 d，量少，色暗，伴有痛經(jīng)，末次月經(jīng)2019年8月7日。平素怕冷、乏力、易疲勞，納眠一般，大小便基本正常。舌暗、苔白，脈弦細(xì)?；橛罚?6歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)2。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先后無定期。辨證：肝郁腎虛。治則：疏肝解郁、溫腎通陽、和血調(diào)經(jīng)。方藥：炒當(dāng)歸、茯苓各30 g，白芍60 g，川芎6 g，澤瀉20 g，白術(shù)15 g，鹽菟絲子18 g，醋香附、桂枝各10 g，炙甘草6 g；7劑，水煎服，1劑/d。囑月經(jīng)來潮后可取益母草膏調(diào)服。

二診(9月26日)：9月23日行經(jīng)，經(jīng)量偏少，色暗；痛經(jīng)有所減輕；四肢乏力減輕，舌暗紅、苔薄白；脈弦細(xì)好轉(zhuǎn)。經(jīng)后益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心安神。方藥：黨參、炒酸棗仁、龍眼肉、焦地黃各30 g，黃芪、茯神、山藥、酒黃精各15 g，白術(shù)、當(dāng)歸各20 g，煨木香6 g，炙甘草9 g，遠(yuǎn)志5 g；7劑，水煎服，1劑/d。

三診(10月10日)：經(jīng)前就診，體力改善，睡眠好轉(zhuǎn)，情緒較前穩(wěn)定；舌暗較前好轉(zhuǎn)，苔薄白；脈弦細(xì)好轉(zhuǎn)?；颊咧T癥好轉(zhuǎn)，效不更方，初診方藥繼服7劑?；颊叻?個周期(約3個月)后月經(jīng)逐漸規(guī)律，提前或延遲不超過7 d。

按語：患者病因為七情內(nèi)傷，且病程較長。《女科經(jīng)綸》曰：“婦人以血為?！慷鄳n思忿怒，郁氣居多?！鼻橹静粫?，肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，損傷沖任，月經(jīng)周期紊亂，伴有痛經(jīng)?；颊咚伢w抑郁多思，長期積累損傷心脾，腎氣日消，怕冷、乏力、易疲勞。初診月經(jīng)延遲近10 d，給予當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)，血柔肝、調(diào)暢氣機(jī)、健脾調(diào)津。加菟絲子甘溫入腎，補(bǔ)而不峻，溫而不燥；醋香附疏肝解郁；桂枝溫通經(jīng)脈。經(jīng)后給予歸脾湯益氣血、補(bǔ)心脾，酌加山藥、黃精、焦地黃補(bǔ)血滋陰益精；遠(yuǎn)志寧心安神。如是謹(jǐn)守不同階段主要病機(jī)，氣血調(diào)和則經(jīng)水自調(diào)。