呂亞紅 趙瑞珍

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京100029）

“暝眩”一詞最早出現在《尚書·說命上》，曰：“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳?！笔侵富颊叻盟幬锖?，如果沒有產生頭暈、眩冒等癥狀，則痼疾難以愈合。元·王好古在《此事難知》中云：“眩之藥，終莫敢投，至失機后時而不救者多矣?！睆娬{了在疾病治療過程中使用瞑眩之藥時機的重要性?，F代醫(yī)學家解釋暝眩反應是中醫(yī)藥在治療疾病的過程中，醫(yī)師在辨證準確、處方及劑量無誤的前提下，患者接受治療或服用藥物后卻出現的一系列貌似病情加重的癥狀，但是同時患者的原有不適癥狀快速減輕乃至消失[1]。筆者隨師門診，臨床常見到許多患者在服用中藥治療過程中出現眩冒、惡心、汗出等“暝?！狈磻?，一般來疾去速，治療后原有疾病向愈，茲將其臨床特征及機理探析如下。

1 “暝?！狈磻獞c中草藥毒副作用相鑒別

中草藥的毒副作用低是中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢所在，其在臨床應用中很少發(fā)生毒副反應，多是在用藥劑量不當、炮制方法不規(guī)范或者違背藥物配伍原則的情況下發(fā)生。根據臨床報道，中草藥的毒副作用會產生胃腸道癥狀，肝、腎損害，心臟毒性等表現[2-3]，此類癥狀持續(xù)時間較長，對人體傷害性大，病情進展迅速，未經過系統治療不易恢復。還有一類是某些中草藥本身具有毒性，比如烏頭、附子、馬錢子等類藥物在未經過規(guī)范化使用的情況下，其藥性會迅速作用于人體，產生和“暝?！毕嗨频呐R床癥狀，如頭暈眼花、惡心嘔吐等，但此類癥狀往往不易自行恢復，且原有疾病未見好轉甚或加重，嚴重者甚至有生命危險，需立刻進行醫(yī)療干預?！瓣匝！狈磻腔颊咴诜盟幬锖螽a生的短暫性眩冒、昏聵等癥狀，一般持續(xù)時間較短，數小時或者數天即可恢復，且對機體不會造成實質性的傷害，往往不經人為干預便可自行恢復，和上述藥物的毒副作用有所不同。“暝?！狈磻^后，人體疾病向愈合方向發(fā)展，疾病的病勢減輕或者消失，這是藥物對機體治療作用的發(fā)揮。

2 “藥不暝眩，厥疾弗瘳”的臨床特征

“暝?！狈磻呐R床表現因人而異，不同的人群在服用湯藥后表現不同，具有特異性，臨床所見有眩冒、發(fā)煩、衄血、嘔吐等，患者病癥不同，“瞑眩”表現各異，然而都是疾病向愈的臨床征象。早在秦漢時期，古代先賢就開始記錄“暝?！钡母鞣N臨床表現，如張仲景在《傷寒論》46條記載：“其人發(fā)煩目瞑。劇者必衄，衄乃解”，表明患者服用藥物后出現的煩躁、目眩、衄血等表現乃是疾病愈合過程中有效的臨床征象。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》對服用白術附子湯后的論述：“一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術、附并走皮中逐水氣，未得除故耳”，強調了眩冒現象是藥性作用于機體“驅逐”皮中水氣以抗邪外出的臨床表現。葛召波等[4]對《傷寒雜病論》中的“暝?！狈磻M行了分類，分別有衄血、發(fā)煩、下痢等七種暝眩反應，這與現代臨床所見也較為相似。

再者，持續(xù)時間短暫是“暝?！狈磻挠忠淮笈R床特征，瞑眩多來疾去速，對患者而言少則數分鐘多則持續(xù)數天即可緩解，且原有病情無進行性加重的表現，一般隨著反應的消失，患者病情可迅速減輕，并且不會對機體產生負作用。“暝?！狈磻a生的時間差異可能與個體體質差異、病性病位、機體對藥物敏感性等因素有關。邵瑞玲[5]通過對附子中毒與暝眩反應的急診鑒別的臨床試驗觀察發(fā)現：暝眩反應以頭昏為首要癥狀，常出現于服藥1 h以后，可以持續(xù)1周或稍久。

3 “藥不暝眩，厥疾弗瘳”的機理闡釋

筆者認為“暝眩”現象的產生機理在于陰陽之間的相互轉化，機體患病后，疾病狀態(tài)下其發(fā)生的內在機制為陰陽處于不平衡的狀態(tài)，患者用藥后，在正氣和邪氣相互抗爭鼓邪外出的過程中，陰陽失和的狀態(tài)不斷向平衡轉化，最終機體借助藥物的作用，通過一系列的調整達到陰陽平衡的結果，陰陽相互轉化病勢表現為陽，故見“暝眩”。再者瞑眩的發(fā)生是在人體服藥后正氣振奮拒邪外出、邪氣速潰的瞬間，代表機體正氣漸復，邪出有路，從而疾病向愈。

4 驗案舉隅

案1.范某某，女，38歲。2019年12月23日初診。

主訴：乏力4年余。患者4年前因工作壓力大出現疲勞乏力，伴情緒低落，注意力不集中，壓力大時右脅下痛，痛處固定，休息后難以緩解；眠差納可，二便調。舌淡紅苔白體胖、邊有齒痕，脈弦緊沉弱。中醫(yī)診斷：郁證，失眠；辨證屬肝郁脾虛。治以疏肝補脾，安神定志。予自擬頤腦解郁方合安神定志湯加減。處方：

刺五加20 g，五味子10 g，郁金9 g，遠志6 g，石菖蒲15 g，茯神20 g，茯苓10 g，生龍齒30 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2019年12月30日二診：患者訴疲勞乏力感及情緒低落較前改善，睡眠質量較前好轉，服用湯藥第1劑后，自覺頭暈明顯，眼花、輕度惡心。3 d后頭暈眼花、惡心癥狀消失，納眠可，舌紅苔白、根略膩，脈數略沉。原方加生地黃20 g、姜半夏12 g、川芎12 g，7劑。

2020年1月7日三診：患者疲勞乏力感及情緒低落較前明顯改善，睡眠質量提高，服藥后偶見頭暈但數小時緩解，余癥同前。原方加生地黃20 g、川芎12 g，繼服1周。1月14日電話隨訪，患者不適癥狀消失，未再復發(fā)。

案2.王某，男，46歲。2020年8月24日初診。

主訴：右側頭痛2年余?；颊?年前因情緒激動與人吵架后出現右側偏頭痛，時發(fā)時止，面色黯，納眠可，二便調。舌紅苔白厚、舌尖有瘀點，脈弦澀。中醫(yī)診斷：頭痛；辨證：瘀血阻絡。治以通竅活血，舒經止痛。予血府逐瘀湯合通竅活血湯化裁。處方：

生地黃20 g，桃仁9 g，紅花9 g，赤芍12 g，石菖蒲30 g，白芍15 g，柴胡9 g，川芎30 g，川牛膝20 g，枳殼15 g，木香15 g，生姜6 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2020年9月1日二診：患者訴頭痛較前改善，發(fā)作頻次較前減少，每日發(fā)作3～4 次，服用湯藥第1劑后，當下出現頭暈眩冒伴隨輕微汗出，休息后緩解，余未見明顯不適。舌紅苔黃，脈弦。原方加牡丹皮15 g，7 劑。

2020年9月8日三診：患者頭痛頻率明顯減少，每日發(fā)作1～2次，服用湯藥第1劑后，偶有惡心伴輕微汗出，數小時內緩解，2 d后見牙齦出血，余未見不適，納眠可，二便調，舌紅苔白，脈弦。原方赤芍加大劑量至20 g，7劑以調理善后。

2021年1月16日電話隨訪，患者頭痛好轉，未再復發(fā)。

按語：案例一患者長期情緒低落，辨證屬肝郁脾虛，予自擬頤腦解郁方合安神定志湯加減疏肝健脾，調氣安神。案例二患者頭痛，辨證屬瘀血阻絡，予血府逐瘀湯合通竅活血湯加減以疏通經絡，活血止痛。上述案例中患者服中藥前無頭暈惡心等不適感，在服中藥后的前3 d內才出現，這些癥狀來疾去速，且患者接受藥物治療后原先不適癥狀改善明顯，機體并未出現其他不適，可知在服藥中出現的頭暈、惡心、汗出等癥狀屬患者服藥后出現的“暝眩反應”，是藥物作用于人體后，正氣奮起抵抗邪氣，出現一種暫時性的“暝?！爆F象，并非藥物的副作用和中毒反應。

5 結語

“暝眩反應”是藥物作用于人體后對機體產生的一種正向作用，自“瞑眩反應”發(fā)生起，預示著體內的邪氣已經開始被排出體外，陰陽平和的狀態(tài)將重新建立。其發(fā)生機理在于人體正氣借助藥力恢復以及邪氣無所“潛藏”而出，是正氣得復、邪出有路、邪去正安的結果，最終患病機體達到陰陽平和，陰平陽秘，從而使疾病向愈。然而筆者在臨床所見并不是所有個體都會出現“暝?！狈磻?，亦有部分人群服用藥物后未見“暝?！卑Y狀而疾病向愈。所以此現象只是發(fā)生在部分人群，臨床醫(yī)家切不可把服藥后發(fā)生“暝眩”當作是治愈疾病的唯一判定標準。此外在臨床上“暝眩”反應和藥物毒副作用往往表現相似，難以鑒別，有些醫(yī)家因不識“暝?！狈磻鴮⑵湔`歸于藥物的毒副作用，往往錯失治病良機；同時亦不可將藥物的毒副作用認為是“暝眩”現象，給患者及家屬造成不必要的損失，因此臨證需謹慎分辨，嚴格區(qū)分。總之“暝眩反應”可以說是疾病轉歸中的一個“特異”指標，有效利用此項指標，便可抓住疾病發(fā)展趨勢。臨床需細心甄別，才能有效控制病勢的發(fā)展。