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        從五臟論治小兒發(fā)聲性抽動

        2021-03-28 11:08:09樊李根張喜蓮陳朝遠
        江蘇中醫(yī)藥 2021年5期
        關(guān)鍵詞:宣肺咽喉小兒

        樊李根 張喜蓮 馬 融 陳朝遠

        (天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津300193)

        抽動障礙是起病于兒童及青少年時期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病,可分為運動性抽動、發(fā)聲性抽動和感覺性抽動[1]。其中發(fā)聲性抽動輕癥表現(xiàn)為清嗓子、咳嗽、嗤鼻聲等,重癥表現(xiàn)為言語障礙、淫穢、重復(fù)等,嚴重影響兒童的身心健康[2]。目前,西醫(yī)治療小兒抽動障礙主要選用多巴胺受體阻滯劑、中樞性α受體激動劑、抗癲癇藥物以及抗精神病藥物,臨床常出現(xiàn)焦慮、頭暈、易激惹、嗜睡、胃腸道反應(yīng)、記憶障礙、認知遲鈍等各種不良反應(yīng)[3-5]。我們認為治療小兒發(fā)聲性抽動,要以五臟為綱,順應(yīng)不同臟腑特性,把握癥狀特點,病癥結(jié)合以遣方用藥,方可取得良好的療效?,F(xiàn)將從五臟論治小兒發(fā)聲性抽動之體會介紹如下。

        1 從肺論治——開宣肺氣,清熱利咽

        中醫(yī)學認為肺為清虛之體,外合皮毛,主一身之氣,開竅于鼻,為音聲之門,喉之根本,而小兒“肺常不足”,衛(wèi)外功能不固,對環(huán)境變化的適應(yīng)能力以及抵御外邪的能力較差,易變生他病?!动彲兘?jīng)驗全書》云:“喉應(yīng)天氣,乃肺之系也。”《靈樞·脈度》曰:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭矣?!焙砩贤ㄓ诒?,司氣息出入而行呼吸,為肺之門戶,喉之能發(fā)聲,實乃肺氣之推動,因此聲音的強弱與肺功能有關(guān)。風為百病之長,侵襲人體,不論何處受邪,必內(nèi)歸于肺,其性主動,善行而數(shù)變,外風侵襲,易引動內(nèi)風,風痰膠結(jié),上犯清竅,流竄經(jīng)絡(luò),攻于喉部而致喉中異聲。此類患兒多因感染后起病,平素肺胃熱盛,常以清嗓子、連續(xù)干咳癥狀為主,伴有咽紅、發(fā)熱、流涕等癥,辨證屬喉阻肺痹證。臨床常以銀翹散化裁,用藥主張“微苦微辛”的原則,辛開苦降,發(fā)越清陽,升清降濁[6]。金銀花、連翹為君,配伍牛蒡子、荊芥穗、桔梗、薄荷疏散風熱以開宣肺氣;蘆根清熱生津;青果味甘酸以化陰,性平偏涼以清熱;金果欖、射干、山豆根、馬勃等藥入肺經(jīng),清肺熱而利咽喉;癥狀重者加蜈蚣、僵蠶、全蝎行表達里,搜風剔邪,行滯逐痰,息風止痙。

        2 從肝論治——疏肝清熱,息風止痙

        肝為剛臟,其性剛烈,喜條達而惡抑郁,體陰而用陽,內(nèi)寄相火,上接君火,下連癸水,主升主動,易亢易逆?!端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》言:“厥陰終者,中熱嗌干?!弊阖赎幐谓?jīng)循咽喉,上達頏顙,通過經(jīng)脈以調(diào)和咽喉氣血,故咽喉在生理、病理方面與肝密切相關(guān)[7]。小兒肝常有余,外邪侵襲,使肝氣不得疏泄,郁而化火,致肝火灼津成痰,小兒屬稚陰稚陽之體,發(fā)病容易,傳變迅速,邪氣客犯易梟張入里,引觸生風,肝風挾痰上郁咽喉,則變生咽喉疾病。此類患兒多有面紅目赤、急躁易怒、多動難靜、溲黃便干的癥狀,辨證屬肝亢風動證。偏肝風內(nèi)動者發(fā)聲高亢洪亮,頻繁而有力,選天麻鉤藤飲以清熱活血、平肝息風;偏肝經(jīng)痰火者多見發(fā)聲連續(xù),伴喉中痰聲,沖動易怒,選溫膽湯合瀉青丸以清熱瀉火、滌痰止痙;偏痰熱夾驚者性素膽怯,舌紅苔膩,發(fā)聲有力或可出現(xiàn)大聲驚叫、吼叫,選風引湯以清熱息風、鎮(zhèn)驚止痙。臨證加用蟬蛻、薄荷、木蝴蝶,入肝肺二經(jīng):蟬蛻性甘寒,既能疏散肝經(jīng)風熱,又可息風止痙、利咽開音;薄荷輕清升浮,芳香通竅,清咽利喉;木蝴蝶疏肝和胃,利咽潤肺。

        3 從腎論治——滋陰降火,養(yǎng)陰生津

        《靈樞·經(jīng)脈》云:“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本……是主腎所生病者,口熱舌干,咽腫上氣,嗌干及痛?!薄动冡t(yī)大全》亦云:“腎水不能滋潤咽喉故而痛也?!蹦I主水,為先天之本,氣之根,又為音聲之根[8],司全身水液的代謝,居于下焦。咽喉位居上焦,是氣息出入之通道,主發(fā)聲,為少陰樞機之所在,咽喉正常的生理功能活動依賴腎之濡潤溫養(yǎng)。若腎陰虧虛,腎水受傷,津液不能上承于咽,致咽喉癢痛不適、咽干、咽內(nèi)異物感等。此類患兒咽部不適充血比較輕,形體偏瘦,五心煩熱,發(fā)“哼哼”“嗯嗯”聲,發(fā)聲低微,多見舌紅少苔、脈細數(shù),辨證屬陰虛火旺證,予以甘桔湯合六味地黃丸化裁。六味地黃丸具有滋腎養(yǎng)陰的作用,合用生甘草甘寒而平能清虛熱,治少陰陰中之伏火;桔梗微苦,可開喉痹,宣肺利咽;玄參入腎經(jīng),配枸杞子、百合、麥冬、桑椹等滋腎養(yǎng)陰藥,有滋陰降火、養(yǎng)陰生津之效,使腎陰充足,陰液上濟于咽,注于腦,輸布周身。

        4 從脾論治——健脾豁痰,燮理三焦

        《嚴氏濟生方》云:“咽者,言可以咽物,又謂之嗌,氣之疏通厄要之處,胃所系?!笨芍屎頌槠⑽钢T戶,脾胃居于中焦,為后天之本,氣血生化之源,主運化腐熟水谷精微以布散周身,濡養(yǎng)咽喉?!队子准伞の迮K所屬之證》云:“脾者……實則困睡,身熱飲水;虛則吐瀉生風?!毙号K腑嬌嫩,稚陽未充,稚陰未長,其脾胃之體成而未全,脾胃之氣全而未壯,而恣食肥甘厚膩,飲食不節(jié),喂養(yǎng)不當,損傷脾胃,易致脾失健運,濕邪內(nèi)生,痰濁內(nèi)蘊。此類患兒常出現(xiàn)喉中異聲,口中穢語,語聲重濁,喉中有痰作響不易咳出,面黃形瘦,食欲不振,大便或干或溏等脾失健運的癥狀,辨證屬脾虛痰盛證,予六君子湯加味以絕生痰之源,加焦三仙、雞內(nèi)金以增強運脾化濕之力,桔梗、枳殼、厚樸等調(diào)暢氣機,行氣化痰消散郁結(jié)之氣,氣順則痰消?!端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅,升降息則氣立孤?!巧?,則無以生長化收藏?!碧敌捌湫责?,易伏留于體內(nèi),致氣機運行不暢,而脾胃為氣機升降之樞紐,對全身氣機之調(diào)達具有重要作用,故治療上常加僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃等藥,取升降散之意,宣透與肅降并用,升清降濁、辛開苦降、調(diào)暢氣機。

        5 從心論治——養(yǎng)心安神,清心開竅

        《靈樞·經(jīng)脈》云:“心手少陰之脈……從心系,上挾咽,系目系?!敝嗅t(yī)認為經(jīng)脈所過,主治所及,同時心為君主之官,主神明,為五臟六腑之大主,通過統(tǒng)帥五志維持人體的精神和思維活動?!端貑枴っ}要精微論》曰:“言語善惡,不避親疏,此神明之亂也?!鄙酁樾闹伲詾樾闹?,心血充足,經(jīng)脈充盈,則咽喉通利[9],而小兒心常有余,心火亢盛,熱淫于內(nèi),耗傷陰血,致心血不足,血虛不能榮養(yǎng)咽喉,擾動心神而見喉中異聲,甚則污言穢語或語言重復(fù),伴心悸、頭暈、注意力不集中、心煩不寧、多夢盜汗等癥狀,辨證屬氣陰兩虛、心神失養(yǎng)證,予生脈散合甘麥大棗湯以養(yǎng)心氣、益心陰。加石菖蒲化濕豁痰、安神開竅,具有“開心孔,通九竅,明耳目,出音聲”之功效,郁金行氣破瘀、清心解郁,二者寒溫并用,相輔相成;配合蓮子心、百合、合歡花、酸棗仁等清心利竅,養(yǎng)心安神;癥狀重者加珍珠母、龍骨、牡蠣、煅磁石等重鎮(zhèn)潛陽,寧心安神。

        6 驗案舉隅

        石某,男,10歲。2019年7月16日初診。

        主訴(家屬代述):間斷眨眼、喉中異聲2 年?;純? 年前疑因外感后出現(xiàn)清嗓子癥狀,于外院診斷為“抽動癥”,口服鹽酸硫必利治療,癥狀改善,后因出現(xiàn)嗜睡癥狀自行停藥,抽動癥狀間斷發(fā)作??淘\:患兒眨眼、喉中“嗯嗯”聲,情緒波動時癥狀加重,晨起有咳嗽,流濁涕,無痰喘、發(fā)熱,納可,寐欠安,易輾轉(zhuǎn),大便兩日一行,質(zhì)偏干,小便可,咽紅。舌紅苔薄白,脈浮。耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分:運動抽動8 分,發(fā)聲抽動13 分,缺損率10 分,總分31 分(中度)。西醫(yī)診斷:抽動障礙;中醫(yī)診斷:抽搐病。辨證屬風熱襲表,喉阻肺痹。治法:疏風止痙,開宣肺氣,清熱利咽。方用銀翹散加減。處方:

        金銀花10 g,連翹10 g,荊芥穗10 g,牛蒡子10 g,桔梗10 g,薄荷6 g(后下),枇杷葉10 g,前胡10 g,黃芩10 g,蘆根15 g,菊花10 g,木賊10 g,射干10 g,青果10 g,全蝎3 g,雞內(nèi)金10 g,甘草6 g。14劑。每日1劑,水煎,早晚溫服。同時囑家長不可過分在精神上施加壓力,少責罵,多鼓勵,避免家庭暴力,減少電子產(chǎn)品的使用,飲食清淡,忌食辛辣刺激,維持規(guī)律的生活。

        7月30日二診:患兒眨眼癥狀較前好轉(zhuǎn),喉中“嗯嗯”聲未見改善,晨起咳嗽癥狀好轉(zhuǎn),流涕消失,脾氣急躁,自覺咽部有異物,咳不出咽不下,咽紅,納寐可,二便調(diào)。上方去枇杷葉、前胡,加青葙子10 g、蟬蛻6 g、僵蠶6 g、姜黃9 g、清半夏9 g、厚樸9 g,14劑。

        8月13日三診:患兒喉中異聲較前好轉(zhuǎn),眨眼癥狀消失,注意力可,脾氣稍急,平素易口干,舌紅少苔。二診方去木賊、青葙子、厚樸,加玄參15 g、胖大海10 g、金果欖10 g,14劑。

        8月27日四診:患兒眨眼癥狀消失,喉中異聲較前好轉(zhuǎn),注意力可,脾氣可,納寐可,二便調(diào),繼以三診方治療。

        服藥3個月后患兒諸癥悉平。

        按:本案以喉中異聲、眨眼等頭面部癥狀為主癥,伴有咳嗽、流涕、大便干、咽紅、脈浮等,辨證屬風熱襲表、肺痹喉阻。治以疏風清熱、開宣肺氣、清熱利咽,予銀翹散加減。方中金銀花,連翹疏散風熱、開宣肺氣;牛蒡子、薄荷疏風清熱利咽;荊芥穗辛散透表;桔梗、枇杷葉、前胡宣肺止咳、調(diào)暢氣機;黃芩、蘆根清熱生津;菊花、木賊清肝明目;射干、青果清熱利咽;全蝎息風止痙;雞內(nèi)金運脾消食,以防食積化熱;甘草和中緩急,調(diào)和諸藥。二診時患兒咳嗽、眨眼癥狀好轉(zhuǎn),去枇杷葉、前胡,加青葙子增清肝明目之功。患兒喉中異聲未見改善,故加蟬蛻、僵蠶升散清陽、息風止痙,姜黃行氣散郁,清半夏、厚樸行氣開郁、化痰散結(jié)。三診時患兒眨眼癥狀基本消失,喉中異聲較前好轉(zhuǎn),故去青葙子、木賊,因患兒平素口干、舌紅少苔,慮厚樸有辛燥傷陰之弊,故去厚樸加玄參、胖大海、金果欖養(yǎng)陰生津、清熱利咽開音。四診時患兒諸證好轉(zhuǎn),前方繼進,后癥狀痊愈,未見復(fù)發(fā)。

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