孫 鵬

（清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100022）

水腫是由于各種病因引起的水濕停聚、泛溢肌膚，出現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢甚至全身浮腫為臨床表現(xiàn)的一類病證。朱丹溪作為金元時(shí)期四大家之一，在《丹溪心法》《金匱鉤玄》等著作中對(duì)水腫病因病機(jī)、治則治法等方面作了較為詳盡的闡述，具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)將其水腫辨治思想探析如下。

1 辨證分陰陽(yáng)

《丹溪心法》將水腫按陰水、陽(yáng)水進(jìn)行辨證?！叭舯樯砟[，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽(yáng)水”；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。在治則上，《丹溪治法心要·水腫第三十》指出：陰水也，治宜溫暖之劑；陽(yáng)水也，治宜清平之劑。方藥上，陽(yáng)水“先以五皮散，或四磨飲，添磨生枳殼，重則疏鑿飲”；陰水“宜實(shí)脾飲，或木香流氣飲”（《丹溪心法》）。朱丹溪以陰陽(yáng)分水腫符合八綱辨證規(guī)范，是中醫(yī)基本思想的體現(xiàn)，符合臨床實(shí)際，起到了執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用，便于人們學(xué)習(xí)理解和掌握使用。

2 重視補(bǔ)脾，培土制水

《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出水腫皆由脾為患?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“脾脈……其耎而散色不澤者，當(dāng)病足胻腫，若水狀也”；《素問(wèn)·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁，胕腫骨痛，陰痹”，指出水腫多由脾虛濕盛所致。脾主運(yùn)化，是水液代謝過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。脾氣健運(yùn)，則津液以充，水精四布，五經(jīng)并行；脾虛失運(yùn)，水濕停聚，而成水腫。因此，補(bǔ)脾法在水腫治療中具有重要的地位。關(guān)于水腫的病因病機(jī)及治則，《丹溪心法》和《金匱鉤玄》均有論述：“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降”；在治療上，“宜補(bǔ)中、行濕、利小便，切不可下。用二陳湯加白術(shù)、人參、蒼術(shù)為主，佐以黃芩、麥門冬、炒梔子制肝木”。

3 化濕利水，不忘調(diào)氣

《丹溪心法·水腫附方》指出：“加味五皮散治四肢腫滿，不分陽(yáng)水、陰水皆可服?！睂?duì)濕熱內(nèi)攻，表現(xiàn)為“腹脹水腫，小便不利，大便滑泄”者，朱丹溪予大橘皮湯治之；對(duì)濕熱壅盛，癥見(jiàn)“水氣遍身浮腫，喘呼氣急，煩渴，大小便不利，服熱藥不得者”，用疏鑿飲子分利濕熱；另外，尚有二十四味流氣飲治療虛腫的論述?！兜は畏ㄐ囊吩疲骸皾駝僮髂[或自利少食，胃苓湯加木通、麥門冬?！蔽迤どⅲù蟾蛊ぁ④蜍咂?、生桑皮、陳皮、生姜皮）、大橘皮湯（茯苓、澤瀉、肉桂、豬苓、白術(shù)、木香、檳榔、滑石等）、疏鑿飲子（商陸、椒目、赤小豆、木通、檳榔、澤瀉、茯苓皮、大腹皮、羌活等）、二十四味流氣飲（青皮、陳皮、半夏、厚樸、人參、白術(shù)、茯苓、木瓜、木通、木香、檳榔、枳殼等）、胃苓湯（蒼術(shù)、陳皮、厚樸、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉等），上述五首方劑在組成上大多有茯苓、白術(shù)、澤瀉等化濕利水之品，濕邪易阻滯氣機(jī)，治療上常用理氣藥如陳皮、青皮、木香、檳榔、大腹皮、厚樸、枳殼等，氣行則濕化，氣行則水行。另外，對(duì)于脾氣不升，中氣下陷者，如前所述加升麻、柴胡以提之。氣行不暢，血脈瘀滯，影響水液正常通行亦可發(fā)為水腫或加重水腫癥狀，所謂“血不利則為水”?！兜は畏ㄐ囊访枋隽藡D人月經(jīng)不調(diào)伴水腫的證治，如“月經(jīng)不行，遍身水腫，惡心，惡血凝滯，腹痛”，治療上“用當(dāng)歸、赤芍、青皮、木通、牡丹皮、玄胡索、滑石、沒(méi)藥、血竭”，由此可見(jiàn)，活血利水可作為水腫治法的重要補(bǔ)充。臨床上對(duì)水腫伴見(jiàn)血瘀者，表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)刺痛、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)等，在化濕利水的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀之品，亦有助于協(xié)調(diào)氣血水的運(yùn)行。

4 癥狀繁雜，隨癥加減

脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，中焦氣機(jī)運(yùn)化不利，且蘊(yùn)久化熱，影響心肺腎腸等臟腑功能，而出現(xiàn)多種臨床癥狀，除水腫外，尚有腹脹、小便不利、咳嗽、喘急等表現(xiàn)，病機(jī)多屬因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜，治療上朱丹溪提出“宜大補(bǔ)中宮為主，看所挾加減”?！叭舾姑?，少佐濃樸；氣不運(yùn)，加木香、木通”；脾虛升提無(wú)力，中氣下陷，云“氣若陷下，加升麻、柴胡提之”；若兼胃熱，用山梔子；兼肺熱，予麥門冬、黃芩之屬；喘急加苦葶藶，小便不利加牽牛，癥狀重者加浚川散，是為瀉肺平喘、利水消腫；腳面浮腫、咳嗽紅痰，二陳加木通、澤瀉、黃芩、白術(shù)、桑白皮、貝母等；痢后浮腫者，內(nèi)服益腎散，外用甘草湯淋洗；瘧疾后發(fā)浮腫，四苓散加青皮、木通、大腹皮、木香、檳榔；產(chǎn)后水腫必須大補(bǔ)血?dú)鉃橹?，少佐蒼術(shù)、茯苓，使水自降，用大劑白術(shù)補(bǔ)脾。脾為氣血生化之源，脾旺則氣血生，脾土實(shí)則能制水。總之，根據(jù)水腫兼夾證之不同，朱丹溪在補(bǔ)脾利水的基礎(chǔ)上，常佐化濕、升提、理氣、清熱、化痰、止咳、平喘等藥，標(biāo)本兼顧。

5 汗下之法，權(quán)衡使用

對(duì)于水腫兼有表證者，遵仲景之法，明確“腰以上腫宜汗”的治療思路，如《丹溪心法》指出：“身有熱者，水氣在表，可汗”。若惡寒、無(wú)汗、身煩疼等表證隨汗而解，則應(yīng)中病即止，以免汗出過(guò)多傷陽(yáng)而生諸多變證。下法是指通過(guò)瀉下、蕩滌、攻逐等使停留于體內(nèi)的燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、停水等從下竅而出，以祛邪除病的一類治法。如《丹溪心法》云：“身無(wú)熱，水氣在里，可下”，明確指出了病變?cè)诶餆o(wú)表證的水腫適用下法，常用芫花、大戟等，現(xiàn)代藥理研究表明上述藥物均有較明顯的利尿作用[1-2]。但因上述藥物大多為峻烈之品，可攻伐正氣，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用，如《丹溪治法心要》謂“蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至”，“證雖可下，又當(dāng)權(quán)其重輕，不可過(guò)用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復(fù)來(lái)而無(wú)以治之也”?？蛇x用的方劑有三圣散、三花神佑丸、舟車丸、禹功散、十棗湯等。

6 調(diào)養(yǎng)及轉(zhuǎn)歸

6.1 調(diào)養(yǎng)《丹溪心法》謂：“陽(yáng)水腫……忌食羊頭蹄肉，其性極補(bǔ)水，食之百不一愈?！迸R床上對(duì)水腫的病人，首要的飲食調(diào)理措施是控制食鹽的攝入，每日不宜超過(guò)3 g。水腫及蛋白尿是慢性腎臟病（CKD）的常見(jiàn)癥狀，我國(guó)對(duì)于CKD 1、2期患者，推薦蛋白攝入量為 0.8～1.0 g/（kg·d）；對(duì)于CKD晚期的未透析患者，蛋白質(zhì)攝入量可降至0.6～0.7 g/（kg·d）[3]，以免增加腎臟負(fù)擔(dān)，加重腎損害。羊頭蹄肉等富含蛋白質(zhì)及脂肪，對(duì)于水腫伴心腦血管疾病患者，即使無(wú)血尿、蛋白尿也應(yīng)控制其攝入量，以免增加心腦相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

6.2 轉(zhuǎn)歸大凡水腫，先起于腹，而后散四肢者，可治；先起于四肢，而后歸于腹者，不治。又指出：大便滑泄，與夫唇黑、缺盆平、臍突、足平、背平，或肉硬，或手掌平，又或男從腳下腫而上，女從身上腫而下，并皆不治。上述《丹溪心法》描述的幾種不治癥與五臟對(duì)應(yīng)，與孫思邈提出的“五不治”理論是一脈相承的，為水腫病預(yù)后的判斷提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

7 結(jié)語(yǔ)

朱丹溪將水腫分為陰水、陽(yáng)水進(jìn)行辨證，對(duì)后世水腫辨證具有重要的指導(dǎo)意義，治療上提出“補(bǔ)中、行濕、利小便”，主張“當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾”，常用茯苓、豬苓、澤瀉、木通、滑石之屬化濕利水；注意調(diào)氣，常用陳皮、青皮、木香、檳榔、大腹皮、厚樸、枳殼等，氣行則濕化，氣行則水行；伴見(jiàn)血瘀者，佐加活血化瘀之品，亦有助于協(xié)調(diào)氣血水的運(yùn)行。汗法和下法使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，“身有熱者，水氣在表，可汗”，但應(yīng)中病即止；下法所用之藥多為峻烈之品，易劫陰耗損正氣，故“當(dāng)權(quán)其重輕，不可過(guò)用”。飲食調(diào)養(yǎng)方面，朱丹溪謂水腫忌食羊頭蹄肉，并描述了幾種“不治癥”的表現(xiàn)，有助于對(duì)水腫病預(yù)后的判斷。