孫 鵬

（清華大學附屬北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100022）

水腫是由于各種病因引起的水濕停聚、泛溢肌膚，出現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢甚至全身浮腫為臨床表現(xiàn)的一類病證。朱丹溪作為金元時期四大家之一，在《丹溪心法》《金匱鉤玄》等著作中對水腫病因病機、治則治法等方面作了較為詳盡的闡述，具有較高的學術價值和臨床指導意義，現(xiàn)將其水腫辨治思想探析如下。

1 辨證分陰陽

《丹溪心法》將水腫按陰水、陽水進行辨證。“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水”；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。在治則上，《丹溪治法心要·水腫第三十》指出：陰水也，治宜溫暖之劑；陽水也，治宜清平之劑。方藥上，陽水“先以五皮散，或四磨飲，添磨生枳殼，重則疏鑿飲”；陰水“宜實脾飲，或木香流氣飲”（《丹溪心法》）。朱丹溪以陰陽分水腫符合八綱辨證規(guī)范，是中醫(yī)基本思想的體現(xiàn)，符合臨床實際，起到了執(zhí)簡馭繁的作用，便于人們學習理解和掌握使用。

2 重視補脾，培土制水

《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出水腫皆由脾為患?！端貑枴っ}要精微論》云：“脾脈……其耎而散色不澤者，當病足胻腫，若水狀也”；《素問·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁，胕腫骨痛，陰痹”，指出水腫多由脾虛濕盛所致。脾主運化，是水液代謝過程的中心環(huán)節(jié)。脾氣健運，則津液以充，水精四布，五經并行；脾虛失運，水濕停聚，而成水腫。因此，補脾法在水腫治療中具有重要的地位。關于水腫的病因病機及治則，《丹溪心法》和《金匱鉤玄》均有論述：“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降”；在治療上，“宜補中、行濕、利小便，切不可下。用二陳湯加白術、人參、蒼術為主，佐以黃芩、麥門冬、炒梔子制肝木”。

3 化濕利水，不忘調氣

《丹溪心法·水腫附方》指出：“加味五皮散治四肢腫滿，不分陽水、陰水皆可服?！睂駸醿裙ィ憩F(xiàn)為“腹脹水腫，小便不利，大便滑泄”者，朱丹溪予大橘皮湯治之；對濕熱壅盛，癥見“水氣遍身浮腫，喘呼氣急，煩渴，大小便不利，服熱藥不得者”，用疏鑿飲子分利濕熱；另外，尚有二十四味流氣飲治療虛腫的論述?！兜は畏ㄐ囊吩疲骸皾駝僮髂[或自利少食，胃苓湯加木通、麥門冬?！蔽迤どⅲù蟾蛊?、茯苓皮、生桑皮、陳皮、生姜皮）、大橘皮湯（茯苓、澤瀉、肉桂、豬苓、白術、木香、檳榔、滑石等）、疏鑿飲子（商陸、椒目、赤小豆、木通、檳榔、澤瀉、茯苓皮、大腹皮、羌活等）、二十四味流氣飲（青皮、陳皮、半夏、厚樸、人參、白術、茯苓、木瓜、木通、木香、檳榔、枳殼等）、胃苓湯（蒼術、陳皮、厚樸、白術、茯苓、豬苓、澤瀉等），上述五首方劑在組成上大多有茯苓、白術、澤瀉等化濕利水之品，濕邪易阻滯氣機，治療上常用理氣藥如陳皮、青皮、木香、檳榔、大腹皮、厚樸、枳殼等，氣行則濕化，氣行則水行。另外，對于脾氣不升，中氣下陷者，如前所述加升麻、柴胡以提之。氣行不暢，血脈瘀滯，影響水液正常通行亦可發(fā)為水腫或加重水腫癥狀，所謂“血不利則為水”。《丹溪治法心要》描述了婦人月經不調伴水腫的證治，如“月經不行，遍身水腫，惡心，惡血凝滯，腹痛”，治療上“用當歸、赤芍、青皮、木通、牡丹皮、玄胡索、滑石、沒藥、血竭”，由此可見，活血利水可作為水腫治法的重要補充。臨床上對水腫伴見血瘀者，表現(xiàn)為四肢關節(jié)刺痛、舌質紫黯或有瘀斑、瘀點等，在化濕利水的基礎上佐以活血化瘀之品，亦有助于協(xié)調氣血水的運行。

4 癥狀繁雜，隨癥加減

脾虛失運，水濕內停，中焦氣機運化不利，且蘊久化熱，影響心肺腎腸等臟腑功能，而出現(xiàn)多種臨床癥狀，除水腫外，尚有腹脹、小便不利、咳嗽、喘急等表現(xiàn)，病機多屬因虛致實、虛實夾雜，治療上朱丹溪提出“宜大補中宮為主，看所挾加減”。“若腹脹，少佐濃樸；氣不運，加木香、木通”；脾虛升提無力，中氣下陷，云“氣若陷下，加升麻、柴胡提之”；若兼胃熱，用山梔子；兼肺熱，予麥門冬、黃芩之屬；喘急加苦葶藶，小便不利加牽牛，癥狀重者加浚川散，是為瀉肺平喘、利水消腫；腳面浮腫、咳嗽紅痰，二陳加木通、澤瀉、黃芩、白術、桑白皮、貝母等；痢后浮腫者，內服益腎散，外用甘草湯淋洗；瘧疾后發(fā)浮腫，四苓散加青皮、木通、大腹皮、木香、檳榔；產后水腫必須大補血氣為主，少佐蒼術、茯苓，使水自降，用大劑白術補脾。脾為氣血生化之源，脾旺則氣血生，脾土實則能制水?？傊?，根據(jù)水腫兼夾證之不同，朱丹溪在補脾利水的基礎上，常佐化濕、升提、理氣、清熱、化痰、止咳、平喘等藥，標本兼顧。

5 汗下之法，權衡使用

對于水腫兼有表證者，遵仲景之法，明確“腰以上腫宜汗”的治療思路，如《丹溪心法》指出：“身有熱者，水氣在表，可汗”。若惡寒、無汗、身煩疼等表證隨汗而解，則應中病即止，以免汗出過多傷陽而生諸多變證。下法是指通過瀉下、蕩滌、攻逐等使停留于體內的燥屎、冷積、瘀血、結痰、停水等從下竅而出，以祛邪除病的一類治法。如《丹溪心法》云：“身無熱，水氣在里，可下”，明確指出了病變在里無表證的水腫適用下法，常用芫花、大戟等，現(xiàn)代藥理研究表明上述藥物均有較明顯的利尿作用[1-2]。但因上述藥物大多為峻烈之品，可攻伐正氣，故應謹慎使用，如《丹溪治法心要》謂“蓋脾極虛而敗，愈下愈虛，雖劫效目前，而陰損正氣，然病亦不旋踵而至”，“證雖可下，又當權其重輕，不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復來而無以治之也”?？蛇x用的方劑有三圣散、三花神佑丸、舟車丸、禹功散、十棗湯等。

6 調養(yǎng)及轉歸

6.1 調養(yǎng)《丹溪心法》謂：“陽水腫……忌食羊頭蹄肉，其性極補水，食之百不一愈?！迸R床上對水腫的病人，首要的飲食調理措施是控制食鹽的攝入，每日不宜超過3 g。水腫及蛋白尿是慢性腎臟病（CKD）的常見癥狀，我國對于CKD 1、2期患者，推薦蛋白攝入量為 0.8～1.0 g/（kg·d）；對于CKD晚期的未透析患者，蛋白質攝入量可降至0.6～0.7 g/（kg·d）[3]，以免增加腎臟負擔，加重腎損害。羊頭蹄肉等富含蛋白質及脂肪，對于水腫伴心腦血管疾病患者，即使無血尿、蛋白尿也應控制其攝入量，以免增加心腦相關疾病的風險。

6.2 轉歸大凡水腫，先起于腹，而后散四肢者，可治；先起于四肢，而后歸于腹者，不治。又指出：大便滑泄，與夫唇黑、缺盆平、臍突、足平、背平，或肉硬，或手掌平，又或男從腳下腫而上，女從身上腫而下，并皆不治。上述《丹溪心法》描述的幾種不治癥與五臟對應，與孫思邈提出的“五不治”理論是一脈相承的，為水腫病預后的判斷提供了寶貴的經驗。

7 結語

朱丹溪將水腫分為陰水、陽水進行辨證，對后世水腫辨證具有重要的指導意義，治療上提出“補中、行濕、利小便”，主張“當以參術補脾”，常用茯苓、豬苓、澤瀉、木通、滑石之屬化濕利水；注意調氣，常用陳皮、青皮、木香、檳榔、大腹皮、厚樸、枳殼等，氣行則濕化，氣行則水行；伴見血瘀者，佐加活血化瘀之品，亦有助于協(xié)調氣血水的運行。汗法和下法使用時應嚴格掌握適應證，“身有熱者，水氣在表，可汗”，但應中病即止；下法所用之藥多為峻烈之品，易劫陰耗損正氣，故“當權其重輕，不可過用”。飲食調養(yǎng)方面，朱丹溪謂水腫忌食羊頭蹄肉，并描述了幾種“不治癥”的表現(xiàn)，有助于對水腫病預后的判斷。