劉晗

腹腔內臟器通過腹股溝缺損向體表突出稱之為疝，是指腹腔內臟器通過腹股溝區(qū)的薄弱或缺損向體表突出而形成的疝，腹股溝疝是外科的常見病、多發(fā)病，好發(fā)于男性，百姓俗稱“疝氣”。在人群中的發(fā)病率約為1%～5%，斜疝是最多見的腹外疝，右側比左側多見，但仍然以斜疝為多見［1］。多因腹內斜肌和腹橫肌的發(fā)育不良，為普外科最常見的疾病，目前尚無特效治療藥物經口服或者外涂可治愈［2］。在疾病早期因疝發(fā)生，采取針灸治療后疝回納，但是其腹股溝薄弱區(qū)仍然存在，在晚年可能再發(fā)，因此臨床以手術為首選治療手段。外科手術為首選且手術方法多種多樣，尚無臨床定論何種手術為最佳手術手段［3］。傳統的開腹手術因創(chuàng)傷較大、恢復較慢被臨床淘汰。隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，開放性前路無張力疝修補手術也成為目前世界上最經典和最廣為接受的術式。腹腔鏡技術隨著臨床的應用，技術更為成熟，以直視操作術中解剖標記清晰、微創(chuàng)、術后恢復快為主要優(yōu)勢廣泛應用于臨床。目前腹腔鏡手術有不同的入路手段，包括腹膜前間隙無張力疝修補手術、腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術。本研究分析腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術在腹股溝疝氣治療中的效果和臨床價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年5 月～2018 年5 月收治的106 例腹股溝疝氣患者,采用隨機數字表法分為對照組和實驗組,每組53 例。對照組男45 例(84.91%),女8 例(15.09%)；年齡24～79 歲,平均年齡(72.3±16.5)歲；復發(fā)疝12 例。實驗組男45 例(84.91%),女8 例(15.09%)；年齡22～79 歲,平均年齡(71.8±16.6)歲；復發(fā)疝13 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：年齡18～80 歲；符合《成人腹股溝疝診療指南(2014 年版)》中腹股溝疝的診斷標準,手術指征；具有完全行為能力；經患者知情同意擬行手術治療。排除標準：需急診手術的疝；有凝血功能障礙疾??；手術禁忌證；存在腫瘤、內分泌失常、自身免疫功能缺陷；既往腹部手術史；有肝、腎、心和肺等功能異常；認知、精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采取腹膜前間隙無張力疝修補手術治療。術前留置尿管,麻醉方法為全身麻醉,頭低腳高位。建立CO2氣腹,保持氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置腹腔鏡探查。兩側腹直肌各切0.5 cm 切口,置入操作鉗。電凝切開腹膜,游離腹膜前間隙,將疝囊遠端曠置處理,自粘補片置入腹腔后逐層關閉腹膜。

1.2.2 實驗組 患者采取腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術治療。行全身麻醉,術中保持頭低足高側臥位,做長度為2 cm 切口于臍下直達腹直肌,牽拉、分離腹直肌,將2 個5 mm 的Trocar 于腹直肌外側緣處置入,臍下切口置入1 個10 mm 的Trocar,建立氣腹,觀察疝囊、結扎。準備好補片卷曲后從套管鞘內置入,充分覆蓋恥骨肌孔,超出腹橫肌上緣,覆蓋股管內口下緣。拔除管套,解除氣腹。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者圍手術期指標、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪2 年內復發(fā)情況。圍手術期指標包括手術時間、術中出血量、術后VAS 評分、術后首次下床時間、術后首次排氣時間、住院時間。術中出血量采取紗布稱重法測量。VAS 評分分值0～10 分,分數越高代表疼痛感越強烈。隨訪復發(fā)以術后2 年為周期,統計0～6 個月、7～12 個月、13～18 個月、19～24 個月這4 個周期的復發(fā)情況,并以四個周期的總和為總復發(fā)率［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 實驗組患者手術時間(37.25±4.16)min 長于對照組的(35.83±3.27)min,術中出血量(13.03±1.39)g 多于對照組的(12.56±1.08)g,術后VAS 評分(2.09±0.36)分低于對照組的(2.22±0.32)分,術后首次下床時間(10.62±1.01)h、首次排氣時間(14.86±1.36)h 短于對照組的(11.06±1.27)h、(15.17±1.68)h,但差異均無統計學意義(t=1.954、1.944、1.965、1.974、1.044,P=0.053、0.055、0.052、0.051、0.299＞0.05)。實驗組患者住院時間(5.86±0.71)d 短于對照組的(7.72±0.88)d,差異具有統計學意義(t=11.976,P=0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組患者術后發(fā)生1 例(1.89%)血清腫/血腫,1 例(1.89%)腹壁切口滲血,1 例(1.89%)尿潴留,1 例(1.89%)尿路感染,并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%；對照組患者術后發(fā)生1 例(1.89%)腹膜撕裂,1 例(1.89%)內臟及大血管損傷,2 例(3.77%)血清腫/血腫,3 例(5.66%)腹壁切口滲血,2 例(3.77%)尿潴留,1 例(1.89%)不全性腸梗阻,3 例(5.66%)尿路感染,并發(fā)癥發(fā)生率為24.53%。實驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統計學意義(χ2=5.675,P=0.017＜0.05)。

2.3 兩組患者隨訪2 年內復發(fā)情況比較 實驗組患者隨訪2 年內1 例(1.89%)19～24 個月復發(fā),復發(fā)率為1.89%；對照組患者隨訪2 年內2 例(3.77%)7～12 個月復發(fā),2 例(3.77%)13～18 個月復發(fā),3 例(5.66%)19～24 個月復發(fā),復發(fā)率為13.21%。實驗組患者隨訪2 年內復發(fā)率低于對照組,差異具有統計學意義(χ2=4.867,P=0.027＜0.05)。

3 討論

腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術主要適用于無手術禁忌的各種類型腹股溝疝如斜疝、直疝、股疝，尤其復發(fā)疝及雙側疝患者。綜合國內外的大量文獻中指出［5，6］，腹腔鏡疝修補相較于傳統開放性手術，優(yōu)勢突出，有更少的創(chuàng)傷及良好的美容效果。避開原來的前入路，減少對腹股溝區(qū)的再次損傷，修補的是整個腹橫筋膜的薄弱區(qū)(恥骨肌孔)，適合各型單發(fā)疝及復合型疝，是整個薄弱區(qū)的修補，可以說是一種“萬能”及“一勞永逸”的術式。腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術于腹正中線上行3 個 Trocar 口，不用再次開其他切口，便能兼顧兩側的腹股溝疝，相對于其他的手術方法，不需要增加切口［7］。腹腔鏡手術中，腹膜前間隙無張力疝修補手術和腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術兩種手術的方式是最主要的兩種術式，都具有上述的優(yōu)點，可以完成術后的早期康復。腹膜前間隙無張力疝修補手術視野廣闊，全局觀強，解剖標志清楚易識別，技術易掌握，但仍需全身麻醉手術，需入腹腔和在腹股溝區(qū)再次切開腹膜，破壞腹膜完整性，術時腹膜前間隙分離得相對不夠，補片尺寸偏小，不能充分的覆蓋薄弱區(qū)，易導致復發(fā)［8］。腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術不進入腹腔，不破壞腹膜完整性，術中腹膜前間隙分離得足夠充分，可以選用較大的補片，術后并發(fā)癥與復發(fā)率更低，恢復更快。但手術操作空間小，無法直接觀察疝內容物，技術要求較高，上手較難也是此類手術的主要缺點。本研究中，實驗組患者手術時間(37.25±4.16)min 長于對照組的(35.83±3.27)min，術中出血量(13.03±1.39)g 多于對照組的(12.56±1.08)g，術后VAS 評分(2.09±0.36)分低于對照組的(2.22±0.32)分，術后首次下床時間(10.62±1.01)h、首次排氣時間(14.86±1.36)h 短于對照組的(11.06±1.27)h、(15.17±1.68)h，但差異均無統計學意義(t=1.954、1.944、1.965、1.974、1.044，P=0.053、0.055、0.052、0.051、0.299＞0.05)?？紤]腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術不需進入腹腔、視野較小，因此操作較為困難，時間相對長些。實驗組患者住院時間(5.86±0.71)d 短于對照組的(7.72±0.88)d，差異具有統計學意義(t=11.976，P=0.000＜0.05)。實驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%，低于對照組的24.53%，差異具有統計學意義(χ2=5.675，P=0.017＜0.05)。實驗組患者隨訪2 年內復發(fā)率1.89%低于對照組的13.21%，差異具有統計學意義(χ2=4.867，P=0.027＜0.05)。考慮腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術使用的修補片較大，可以獲得較好的效果。

綜上所述，在腹股溝疝氣的治療中采取腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術，相比較腹膜前間隙無張力疝修補手術，兩者在手術時間、術中出血量、術后疼痛、術后首次下床時間與排氣時間方面均無明顯差異，但腹膜外腹腔鏡疝氣修補手術術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短，且術后2 年內復發(fā)率更低。