魏東波，戚元?jiǎng)?，?強(qiáng)，范明新

[1.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院放射科，山東 淄博 255400；2.山東省腫瘤防治研究院(山東省腫瘤醫(yī)院)影像科，山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 濟(jì)南 250117；3.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，山東 濟(jì)南 250031]

結(jié)核球是臨床較常見肺部良性病變[1]，增強(qiáng)CT多表現(xiàn)為球形或卵圓形病灶，邊界清晰，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化或邊緣細(xì)線狀強(qiáng)化等[2]，其形態(tài)及強(qiáng)化特點(diǎn)與肺黏液型腺癌有較多重疊，鑒別診斷較為困難。目前關(guān)于結(jié)核球誤診為肺黏液型腺癌的影像學(xué)報(bào)道較少。本研究分析12例誤診為肺黏液型腺癌的孤立性結(jié)核球的CT征象。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2019年12月12例經(jīng)外科切除術(shù)后或活檢病理證實(shí)為肺結(jié)核球患者，男8例，女4例，年齡39～74歲，平均(54.2±10.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺部單發(fā)病灶；②術(shù)前影像學(xué)診斷為肺黏液型腺癌。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips 128層iCT掃描儀。囑患者仰臥，行胸部軸位CT平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚5 mm，層間隔5 mm。之后經(jīng)肘前靜脈以流率3.0 ml/s團(tuán)注80 ml～100 ml非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/ml)，分別于開始注射后30、90 s行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。重建平掃及增強(qiáng)掃描圖像，層厚1.0 mm。

1.3 圖像分析 將圖像上傳至圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師觀察結(jié)節(jié)形態(tài)及位置等，重點(diǎn)觀察有無衛(wèi)星灶，即結(jié)節(jié)周圍3.0 cm內(nèi)存在1個(gè)以上粟粒灶，除外僅結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端存在粟粒灶者，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定；測量病灶平掃CT值及增強(qiáng)掃描靜脈期CT值，計(jì)算其差值，以差值≤5 HU為無明顯強(qiáng)化，5 HU<差值≤20 HU為輕度強(qiáng)化，差值>20 HU為中重度強(qiáng)化。以上參數(shù)均測量3次，取平均值作為結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 平掃CT表現(xiàn) 8例(8/12，66.67%)病灶位于肺尖部、上葉后段或下葉背段；8例(8/12，66.67%)邊緣線樣密度增高、中心密度較低；10例(10/12，83.33%)病灶平掃CT值≥30 HU(圖1B)。4例(4/12，33.33%)邊緣可見毛刺征；2例(2/12，16.67%)伴鈣化；6例(6/12，50.00%)周圍存在衛(wèi)星灶(圖1A)。

2.2 增強(qiáng)CT表現(xiàn) 1例(1/12，8.33%)輕度強(qiáng)化、3例(3/12，25.00%)呈中重度強(qiáng)化，其中3例(3/12，25.00%)可見線樣強(qiáng)化、4例(4/12，33.33%)均見分隔樣強(qiáng)化。8例(8/12，66.67%)無明顯強(qiáng)化(圖1C)。

2.3 病理 光鏡下可見肉芽腫性炎伴干酪樣壞死、上皮細(xì)胞及朗漢斯巨細(xì)胞(圖1D)；免疫組織化學(xué)：肺泡上皮CKpan(+)、CK7(+)、CK5(-)、CK6(-)、CD68組織細(xì)胞(+)、溶菌酶組織細(xì)胞(+)。

3 討論

結(jié)核球好發(fā)于肺尖、上葉后段及下葉背段，本組66.67%(8/12)病灶位于以上部位，與既往報(bào)道[3-4]相符。結(jié)核桿菌沿支氣管擴(kuò)散，于病灶周圍形成沿支氣管走行分布的衛(wèi)星灶，為其特征性表現(xiàn)。本組50.00%(6/12)病灶周圍可見衛(wèi)星灶，另外6例未見衛(wèi)星灶?？紤]到結(jié)核球的持續(xù)強(qiáng)化特點(diǎn)，本研究僅測量了靜脈期CT值。本組66.67%(8/12)病灶平掃CT見邊緣線樣密度增高而中心密度較低，查詢文獻(xiàn)少見相關(guān)報(bào)道，有待進(jìn)一步觀察。

梁遠(yuǎn)鳳等[1]采用能譜平掃CT定量分析周圍型肺癌與結(jié)核球，發(fā)現(xiàn)40～70 keV平掃圖像中肺癌組CT值高于結(jié)核組。結(jié)節(jié)型黏液型腺癌由富含黏液蛋白的腫瘤細(xì)胞、纖維組織和肺泡腔黏液蛋白組成[5]，故平掃CT值較低；結(jié)核球由纖維組織包裹干酪樣壞死組織形成，密度較低，但易發(fā)生鈣化，部分鈣化呈細(xì)砂樣散在分布，致CT值偏高。本組83.33%(10/12)結(jié)核球平掃CT值≥30 HU，為導(dǎo)致誤診的重要原因之一。

沈比先等[2]認(rèn)為孤立性結(jié)核球多無明顯強(qiáng)化，平掃及增強(qiáng)掃描靜脈期CT值差值<20 HU，可呈環(huán)形、分隔及線形強(qiáng)化；但YI等[6]發(fā)現(xiàn)部分結(jié)核球與肺癌強(qiáng)化方式相似，呈顯著強(qiáng)化。本組8例(8/12，66.67%)結(jié)核球無明顯強(qiáng)化；4例強(qiáng)化，其中3例(3/4，75.00%)可見線樣強(qiáng)化，而4例(4/4，100%)均見分隔樣強(qiáng)化，與沈比先等[2]報(bào)道相符。結(jié)核球病灶中央多為干酪樣壞死，無血供，周邊可見包膜，包膜內(nèi)層為含有血供的肉芽組織，依隨干酪樣壞死程度及肉芽組織含量，增強(qiáng)CT可無強(qiáng)化，也可見環(huán)形、條索樣、線樣等多種強(qiáng)化形式。同樣，隨腫瘤細(xì)胞實(shí)性成分、纖維組織及黏液成分比例不同，黏液型腺癌可無強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化、分隔及線樣強(qiáng)化等復(fù)雜方式。肺結(jié)核球與黏液型腺癌強(qiáng)化方式相似，是本組病例誤診的主要原因。

綜上，結(jié)核球周圍常伴衛(wèi)星灶，平掃密度較高；增強(qiáng)掃描邊緣呈線樣強(qiáng)化、分隔強(qiáng)化或無強(qiáng)化時(shí)，易被誤診為肺黏液型腺癌。本組樣本量少，部分結(jié)節(jié)密度不均，可能影響CT值測量結(jié)果。