姜 如，駢林萍，田 婧

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450000)

咽淋巴環(huán)由腭扁桃體、咽扁桃體、咽鼓管扁桃體及舌扁桃體構(gòu)成[1]，系抵御病原體的最外圍免疫屏障。近年來，超聲廣泛用于診斷扁桃體周圍感染及評(píng)估扁桃體形態(tài)和體積改變。本文對(duì)正常腭扁桃體超聲聲像圖特征，超聲診斷扁桃體炎、扁桃體癌及評(píng)估預(yù)后的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 正常腭扁桃體聲像圖特征

腭扁桃體位于軟腭、腭舌弓和腭咽弓之間，是機(jī)體的重要免疫活性組織，了解正常腭扁桃體體積對(duì)及時(shí)、準(zhǔn)確診斷腭扁桃體周圍感染至關(guān)重要。超聲越來越多地用于診斷腭扁桃體疾病，特別適用于兒童。既往研究[2]表明，超聲測(cè)量腭扁桃體體積與其實(shí)際體積具有較高一致性，但評(píng)估3個(gè)月以下嬰兒腭扁桃體較為困難。

臨床超聲實(shí)時(shí)掃查腭扁桃體時(shí)，多使用線陣高頻探頭，頻率9～15 MHz，使受檢者取仰臥位，頸部向體后盡量仰伸，以充分暴露頸部下頜區(qū)域；行縱切面掃查，探頭標(biāo)志指向受檢者頭側(cè)，緊貼皮膚、略垂直于下頜骨測(cè)量腭扁桃體上下徑與前后徑；行橫切面掃查時(shí)，探頭標(biāo)志指向受檢者右側(cè)，緊貼皮膚略平行于下頜骨測(cè)量其左右徑[3]。兒童腭扁桃體超聲多表現(xiàn)為橢圓形低回聲或條形中等回聲，呈波浪狀規(guī)則排列；腭扁桃體后方的咽縮肌呈條狀低回聲；顯示供應(yīng)腭扁桃體的多支頸外動(dòng)脈分支[2]可同時(shí)顯示。

腭扁桃體體積與年齡、身高及體質(zhì)量呈顯著正相關(guān)；在3～12歲兒童，腭扁桃體體積有隨年齡增長(zhǎng)而增大趨勢(shì)，但差異并不顯著。AYDIN等[4]以超聲掃查274名健康兒童雙側(cè)腭扁桃體，發(fā)現(xiàn)其平均體積為(1.5±0.9)cm3，與既往研究[3]結(jié)果相似，少數(shù)測(cè)量結(jié)果約為1.8 cm3，可能與入組兒童年齡分布不同有關(guān)；且認(rèn)為腭扁桃體體積與體質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性最強(qiáng)。HOSOKAWA等[3]則認(rèn)為身高與腭扁桃體體積相關(guān)性最強(qiáng)。綜合近年超聲評(píng)估正常腭扁桃體體積的研究結(jié)果[5]，以體質(zhì)量指數(shù)聯(lián)合超聲評(píng)估腭扁桃體體積較為適宜。

2 超聲診斷扁桃體炎

2.1 扁桃體炎 扁桃體炎主要由病毒或細(xì)菌感染引起，常累及腭扁桃體及咽扁桃體，多見于6～12歲兒童[6]；病原體中，病毒主要為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和冠狀病毒等，毒性較低，較少引起并發(fā)癥，細(xì)菌則主要包括A組β-溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等[7]。無論何種病原體，單純性扁桃體炎多表現(xiàn)為扁桃體體積增大，但無滲出液。BANDARKAR等[8]認(rèn)為超聲顯示扁桃體至少一個(gè)徑線增大幅度>2 cm且內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)尚均勻時(shí)，應(yīng)考慮為單純性扁桃體炎；根據(jù)橫切面或縱切面上增大幅度可對(duì)其進(jìn)行分型：增大<3 cm為輕度，3～4 cm為中度，>4 cm為重度，并由此實(shí)現(xiàn)扁桃體形態(tài)及結(jié)構(gòu)的可視化。單純性扁桃體炎若未能及時(shí)診治可進(jìn)展為扁桃體周圍蜂窩織炎、扁桃體內(nèi)膿腫或咽旁間隙膿腫。

扁桃體周圍蜂窩織炎多見于腭扁桃體包膜和咽肌組織之間，被認(rèn)為是單純性扁桃體炎與扁桃體周圍炎的中間狀態(tài)。其典型超聲表現(xiàn)為扁桃體體積增大，周圍軟組織水腫，病灶周圍回聲增強(qiáng)[9]，但可隨炎癥程度而變化；扁桃體實(shí)質(zhì)內(nèi)可見小面積低回聲區(qū)，多<1.5 cm，為水腫、出血、壞死或膿腫的表現(xiàn)。對(duì)此類患者首先應(yīng)采取保守治療，并在使用抗生素24 h后重新評(píng)估。

對(duì)于扁桃體膿腫，頸部超聲是安全、經(jīng)濟(jì)且準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法，有助于選擇治療方案，尤其適用于急診患兒。扁桃體內(nèi)膿腫較少見，超聲表現(xiàn)為扁桃體內(nèi)數(shù)個(gè)囊狀低回聲區(qū)[10]。扁桃體周圍膿腫位于腭扁桃體和咽肌之間，超聲可于近腭扁桃體外側(cè)見無回聲區(qū)，多<2 cm，邊緣模糊，內(nèi)部回聲欠均勻[11]；CDFI多無明顯血流信號(hào)。扁桃體周圍膿腫經(jīng)單獨(dú)抗生素治療即可改善。HUANG等[12]的研究結(jié)果顯示，臨床僅約三分之一小兒扁桃體周圍膿腫得到準(zhǔn)確診斷；接受超聲檢查患兒的住院時(shí)間、手術(shù)率和CT掃描輻射暴露率顯著低于未接受超聲者，二者再入院率無顯著差異。

咽旁間隙膿腫是累及咽旁間隙的深頸部感染，發(fā)病無特定年齡，但常見于兒童和青少年，其早期癥狀與急性咽炎或單純性扁桃體相似；超聲可見扁桃體后方低回聲區(qū)，不與扁桃體相連，可轉(zhuǎn)動(dòng)探頭進(jìn)行多切面觀察及鑒別[13]。

2.2 合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS)指睡眠時(shí)上氣道萎陷后反復(fù)出現(xiàn)的以呼吸暫停、低氧血癥和睡眠紊亂為表現(xiàn)的臨床綜合征[14]，可損傷心血管、內(nèi)分泌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育[15]。咽扁桃體和/或腭扁桃體肥大是引發(fā)兒童OSAHS的主要原因[16]。咽扁桃體又稱增殖體或腺樣體，為淋巴組織，位于蝶骨體和枕骨斜坡，其下界為軟腭；腺體表面粗糙，存在數(shù)條縱行溝隙，受到過敏原影響或反復(fù)炎癥刺激時(shí)可出現(xiàn)病理性增生，使肥大的咽扁桃體阻塞氣道而影響呼吸和全身健康。

既往檢查咽扁桃體的主要方法為鼻內(nèi)鏡或攝鼻咽部X線側(cè)位片，超聲應(yīng)用較少。鼻內(nèi)鏡檢查可直接觀察異常增生的咽扁桃體，但患者依從性較差，且無法準(zhǔn)確測(cè)量咽扁桃體厚度。X線存在電離輻射，且無法清晰顯示病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。超聲可多角度觀察咽扁桃體，并可準(zhǔn)確測(cè)量其厚度[17]。咽扁桃體肥大時(shí)，超聲可見鼻咽部頂、后壁軟組織回聲增厚，鼻咽腔隙受壓狹窄；肥大的咽扁桃體呈低回聲區(qū)，并向鼻咽腔內(nèi)下方或前下方突出，邊界清楚，形態(tài)可呈弧形或曲波狀等，內(nèi)部回聲均勻；CDFI可于腺體內(nèi)見微量血流信號(hào)。通過測(cè)量咽扁桃體上緣至鼻咽腔內(nèi)氣體強(qiáng)回聲邊緣末端的距離可判斷咽扁桃體厚度，但存在一定局限性：咽扁桃體附著的骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生偽影而影響部分咽扁桃體邊界成像，導(dǎo)致超聲測(cè)量咽扁桃體厚度偏小[18]；X線檢查時(shí)，由于擺位的精準(zhǔn)度不足，且患兒配合度有限，導(dǎo)致曝光中心偏移而影響圖像質(zhì)量。

王桂香等[19]對(duì)50例不同程度OSAHS患兒行鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服白三烯受體拮抗劑治療，結(jié)果顯示抗炎效果有所不同，輕度OSAHS患兒治愈率較高，但該組采用電子鼻內(nèi)鏡和張口壓舌法測(cè)量肥大腺體，存在一定主觀性，準(zhǔn)確度不足且無法遠(yuǎn)期隨訪。超聲可提供腺體大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲等信息，有助于臨床診療?；诔晹?shù)據(jù)對(duì)咽扁桃體肥大進(jìn)行分度，可指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化治療方案：對(duì)輕度咽扁桃體肥大應(yīng)考慮保守治療，重度咽扁桃體肥大則應(yīng)考慮外科手術(shù)治療[20]。超聲可準(zhǔn)確診斷咽扁桃體肥大，與其他影像學(xué)方法互補(bǔ)，有助于診斷單純性咽扁桃體肥大或合并OSAHS，同時(shí)可評(píng)判和隨訪治療效果。王琰娟等[21]以超聲測(cè)量621名3～6歲兒童咽扁桃體，其平均厚度為(4.798 0±0.024 3)mm；分析106例接受咽扁桃體切除術(shù)患兒咽扁桃體的超聲參數(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)干預(yù)臨界值為6.0 mm，即超聲測(cè)量咽扁桃體厚度≥6.0 mm時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療，厚度為5.0～6.0 mm時(shí)可考慮外科治療，<5.0 mm時(shí)，如無明顯癥狀，可考慮隨訪觀察。此外，超聲重復(fù)性及安全性均佳，尤其適用于對(duì)接受保守治療的患者進(jìn)行隨訪。

3 超聲診斷扁桃體癌

扁桃體癌占全部口咽部癌的34.8%，多見于中年男性，吸煙與酗酒為扁桃體癌的主要暴露因素；其早期表現(xiàn)為喉嚨發(fā)癢、灼熱感和氣道阻塞，伴隨腫瘤生長(zhǎng)迅速，持續(xù)吞咽時(shí)出現(xiàn)疼痛感。約30%～60%扁桃體癌伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多累及頸部淋巴結(jié)Ⅰ～Ⅲ區(qū)。扁桃體癌可累及雙側(cè)，少數(shù)可侵犯軟腭，形成骨質(zhì)破壞[22]；超聲多表現(xiàn)為頸部橢圓形囊實(shí)混合性包塊，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)回聲不均勻，實(shí)質(zhì)部分可見血流信號(hào)[23]。超聲發(fā)現(xiàn)頸部囊性病變時(shí)，應(yīng)鑒別囊腫與腫瘤；尋找原發(fā)病灶時(shí)，應(yīng)注意腭扁桃體及咽扁桃體、鼻咽部或舌根部組織結(jié)構(gòu)。扁桃體癌少見轉(zhuǎn)移至甲狀腺，但超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺體內(nèi)回聲明顯減弱且網(wǎng)格狀表現(xiàn)不典型、伴頸部淋巴結(jié)異常時(shí)，應(yīng)警惕口咽部癌轉(zhuǎn)移的可能[24]。

FIDEL等[25]報(bào)道，以扁桃體癌為原發(fā)灶的非胰島細(xì)胞腫瘤也可產(chǎn)生異位激素并導(dǎo)致低血糖。治療早期扁桃體癌宜采用單純放射治療；晚期則推薦采用外科治療聯(lián)合放射治療[26]。早期診斷扁桃體癌至關(guān)重要，但腫瘤向黏膜下生長(zhǎng)時(shí)，常對(duì)影像學(xué)評(píng)估造成不利影響。PAZDROWSKI等[27]對(duì)20例扁桃體癌采用觸診、經(jīng)皮超聲、內(nèi)鏡超聲及術(shù)中超聲檢查，發(fā)現(xiàn)所有病例中組織學(xué)邊緣與超聲檢查邊緣相符合，故認(rèn)為術(shù)中超聲安全、無創(chuàng)，可在手術(shù)各個(gè)階段重復(fù)應(yīng)用，無禁忌證或不良反應(yīng)，為扁桃體癌切除術(shù)提供了快速可靠的定位手段；且術(shù)中超聲聲像圖所示腫瘤特征與病理活檢結(jié)果具有較高一致性。此外，對(duì)合并接觸性出血、牙關(guān)緊閉或嘔吐反應(yīng)的扁桃體癌患者不宜行內(nèi)鏡檢查，可采用超聲檢查指導(dǎo)外科和放射治療決策，并作為篩查口咽癌高危人群的影像學(xué)方法[28]。

4 小結(jié)與展望

超聲具有成本低、操作方便、無電離輻射及組織分辨率高等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)要求超聲醫(yī)師熟練掌握口咽部解剖、掃描技術(shù)和設(shè)備功能等。由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對(duì)扁桃體和舌根部進(jìn)行實(shí)時(shí)分區(qū)掃查，較PET/CT或MRI更快速，且可實(shí)現(xiàn)連續(xù)重復(fù)檢查，受檢者可免于接觸射線輻射或碘對(duì)比劑等。現(xiàn)階段應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的扁桃體超聲標(biāo)準(zhǔn)值研究，確定符合國人健康兒童扁桃體的參考值范圍，盡早形成完整的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以為扁桃體疾病相關(guān)診療提供更多支持。